馬金鵬 和術(shù)臣 鄧姣 何康 葉春偉 邱學(xué)德
淋巴管瘤是一種少見的良性腫瘤,通常在兩歲之前出現(xiàn),成人中較少見[1]。淋巴管瘤最常見于頸部(75%)和腋窩(20%),但也可發(fā)生于腹膜后、縱隔、腸系膜、網(wǎng)膜、結(jié)腸和骨盆[2]。腎淋巴管瘤極為罕見,文獻(xiàn)僅報道了少數(shù)個案。2020年11月23日昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治1例成年男性腎囊性淋巴管瘤伴同側(cè)腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂積水患者,筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),探討該病的病因、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點及診治方法。
患者男,43歲。因“左腰部酸脹不適2個月”于2020年11月23日入院?;颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)左腰部持續(xù)性酸脹不適,無發(fā)熱、寒顫,無排尿費力及肉眼血尿,無尿頻、尿急、尿痛。既往有高血壓病史2年,血壓最高達(dá)151/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),藥物治療血壓控制滿意。查體:雙腎區(qū)無膨隆,雙側(cè)肋脊點、肋腰點無壓痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,雙側(cè)輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛。入院后行尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、生化等檢查未見異常。血常規(guī):淋巴細(xì)胞3.65×109/L。B超檢查:左腎實質(zhì)內(nèi)探及多個無回聲結(jié)構(gòu),最大者約1.8 cm×1.6 cm,壁薄界清。腹部X線平片及靜脈腎盂造影檢查提示:左腎輕度積水。CT增強示:左腎下極見多房囊性病灶,大小約4.3 cm×3.4 cm×4.3 cm,增強后分隔及壁輕度強化,Bosniak Ⅲ級(圖1)。CT泌尿系統(tǒng)成像示:左腎盂輸尿管移行處狹窄,左腎盂擴張積水(圖2)。MRI檢查提示:左腎實質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則異常信號,呈多灶融合表現(xiàn),大小約4.3cm×3.6 cm×5.1 cm(前后×左右×上下)??梢奣2WI低信號分隔及壁結(jié)節(jié)。強化掃描病灶示囊性區(qū)未見強化,局部壁可見強化,局部腎盂、腎盞受壓變形,病變局限于腎內(nèi),考慮左腎囊腫,Bosniak Ⅲ級(圖3)。術(shù)前心肺功能檢查未見異常。術(shù)前診斷為左腎囊腫,左側(cè)腎盂輸尿管移行處狹窄,左腎積水。
圖1 腎囊性淋巴管瘤患者CT檢查所見(a:CT平掃示左腎下份囊性病灶,大小為4.3cm×3.4 cm×4.3 cm;b:動脈期可見囊腫分隔及壁不均勻強化;c:靜脈期囊壁及分隔強化減弱)
圖2 腎囊性淋巴管瘤患者CT泌尿系統(tǒng)成像示左腎盂輸尿管交界處狹窄、左腎積水
圖3 腎囊性淋巴管瘤患者M(jìn)RI檢查提示左腎囊腫,囊腫壁可見強化(a:T2期囊腫呈高信號,邊界欠清楚,壁及分隔呈低信號;b:T1期囊腫呈低信號)
充分術(shù)前準(zhǔn)備后,于全麻下行腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。手術(shù)采用后腹腔入路,術(shù)中見左腎下極一囊性腫物未突破腎包膜,大小約5.5 cm×3.5 cm,與輸尿管炎性粘連,腫瘤壓迫與炎性反應(yīng)使腎盂輸尿管移行處狹窄。充分分離顯露左腎動脈,用哈巴狗鉗阻斷腎動脈,完整切除腫瘤及部分腎組織,術(shù)中見腫瘤未侵及集合系統(tǒng),切除過程在集合系統(tǒng)外完成。切除腫瘤及周圍炎性組織后用3-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟,對腎臟切口采用外內(nèi)內(nèi)外間斷縫合,魚骨線兩端用外科夾鉗夾以避免縫線滑脫或腎臟破裂。未見腎盂輸尿管交界處存在狹窄環(huán)與腎盂擴張,故未行腎盂輸尿管成形術(shù)。腎動脈阻斷時間30 min,恢復(fù)腎動脈供血后腎臟紅潤。手術(shù)時間110min,出血量50ml,手術(shù)過程中及術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天引流液50 ml,呈淡血性,術(shù)后第5天24 h引流液<10 ml,拔除引流管。復(fù)查超聲提示左腎積水消失,予以出院。病理報告:腫瘤切面呈多囊狀,半透明,周圍可見正常腎組織(圖4)。光鏡下見相互交通的囊腔,囊內(nèi)壁為扁平內(nèi)皮細(xì)胞,囊腔之間見纖維間隔,間隔內(nèi)可見少許平滑肌組織及淋巴細(xì)胞(圖5),病理診斷為腎淋巴管瘤。
圖4 腎淋巴管瘤大體標(biāo)本
圖5 腎淋巴管瘤的病理檢查所見(HE染色,×400)
討論淋巴管瘤是一種罕見的淋巴系統(tǒng)畸形,先天性淋巴管瘤多發(fā)于兒童,是由于早期淋巴管組織未能與主要淋巴系統(tǒng)形成正常連接而最終導(dǎo)致淋巴管擴張引起的。后天性淋巴管瘤多見于成人,是由慢性淋巴阻塞、慢性炎癥引起的[3]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),腎淋巴管瘤的患病率、發(fā)病機制和自然病程尚不明確。
本例患者臨床表現(xiàn)為腰部酸脹不適,筆者檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Google Scholar和PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,總結(jié)腎淋巴管瘤可無臨床癥狀[4-5]或表現(xiàn)為腎部腫塊[2,6]、腰部鈍痛[7-8]、血尿[9-10]等。文獻(xiàn)報道本病的男女比例約為1∶1.4,發(fā)病與性別無關(guān)[7,11]。先前的研究還報道了腎淋巴管瘤的一些非特異性表現(xiàn),如發(fā)熱[12]、腹脹[13]、消化不良[14]、腹痛[15]及脅腹痛[11]等,其中脅腹痛的發(fā)生可能與腎積水有關(guān)。腎淋巴管瘤的并發(fā)癥包括感染、破裂出血[16]和腎功能惡化[17]等。
腎淋巴管瘤的診斷常采用超聲和(或)CT檢查。超聲和CT檢查可以顯示淋巴管瘤的囊性病變,壁薄且間隔薄,外形可不規(guī)則或有鈣化。腹部X線平片對診斷幫助較小[18]。在MRI成像時,淋巴管瘤表現(xiàn)為分隔的腫塊,T1WI信號強度低,異質(zhì)性高,T2WI信號強度高,但可能由于蛋白質(zhì)或出血量的變化而繼發(fā)可變信號[2]。腎淋巴管瘤的鑒別診斷包括多囊性腎病、尿液瘤、腎淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤和其他原因引起的多發(fā)性腎臟腫塊,如von Hippel-Lindau病和結(jié)節(jié)性硬化癥等。腎淋巴管瘤最終確診需依賴病理學(xué)檢查,肉眼下常表現(xiàn)為有包膜腫物,切開囊壁可見大小不等的多房囊腔,囊內(nèi)見清亮透明液體。鏡下常表現(xiàn)為相互交通的囊腔,內(nèi)見粉染液體;囊腔間有纖維間隔,纖維間隔內(nèi)可見正常腎小管和淋巴細(xì)胞,局部可見有平滑肌。免疫組化常表現(xiàn)為Ⅷ因子和荊豆凝集素陽性,角蛋白陰性[19]。
本例患者術(shù)前診斷為腎囊腫Bosniak Ⅲ級,選擇的治療方式為腹腔鏡腎部分切除術(shù),完整切除囊腫及周圍組織,術(shù)后病理診斷為腎淋巴管瘤,術(shù)后恢復(fù)良好。腎囊性淋巴管瘤的治療選擇取決于囊腫的類型、大小和位置。如果腎臟的淋巴管瘤很小且沒有任何癥狀,則因其良性不需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于影像學(xué)檢查無法將腎淋巴管瘤與其他腎囊性疾病區(qū)分開,通常需要進(jìn)行手術(shù)治療并明確診斷。若術(shù)前診斷證實為淋巴管瘤,可僅以注射硬化劑的方式治療該腫瘤,硬化療法在單個囊腫患者中療效顯著,但對多發(fā)囊性淋巴管瘤患者療效欠佳,需要反復(fù)多次硬化療法[1,18]。與本例一樣,由于罕見和缺乏對淋巴管瘤的認(rèn)識,多數(shù)患者無法通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷,手術(shù)切除囊性腫瘤仍是主要治療方法。為了減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險,應(yīng)盡可能完整切除。文獻(xiàn)報道中腎淋巴管瘤切除術(shù)后未見復(fù)發(fā)病例。
綜上所述,腎淋巴管瘤是一種極為罕見的良性腎臟疾病,臨床上并無特異性癥狀。若診斷明確可通過硬化劑注射處理,對該疾病及其影像學(xué)特征的了解有助于做出準(zhǔn)確的診斷并防止不必要的全腎切除術(shù)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)為腎淋巴管瘤的主要治療方式,手術(shù)療效良好。