早產(chǎn)兒PICC尖端超聲定位與胸片定位效果比較

劉學(xué)秀，吳利平，陶曉軍，徐曄，張先紅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已被廣泛應(yīng)用于新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及長(zhǎng)期輸液，特別是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏的早產(chǎn)兒[1]。若PICC尖端不能到達(dá)理想位置，則可能發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、血栓、堵管、心律失常等并發(fā)癥[2]。X線胸片定位技術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但也受一定的主、客觀條件限制，有時(shí)難以準(zhǔn)確辨認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置[4]，尤其是早產(chǎn)兒，體質(zhì)量輕、血管細(xì)小，增加了PICC定位難度及準(zhǔn)確性；同時(shí)X線亦會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成一定影響。超聲因可直視導(dǎo)管和心血管位置、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于PICC定位評(píng)價(jià)[5]。本研究對(duì)108例行PICC的早產(chǎn)兒進(jìn)行超聲及X線胸片PICC尖端定位效果比較，旨在探討適宜早產(chǎn)兒PICC尖端定位方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4～8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院治療需進(jìn)行PICC置管的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出凝血時(shí)間正常;②外周血管無嚴(yán)重收縮或塌陷；③家長(zhǎng)知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病或其他心血管病變；②免疫缺陷性疾?。虎坌乩蚣怪鶑澢?；④皮膚感染、過敏、損傷及靜脈炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-159)；臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)(ChiCTR2100045948)。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入116例，男56例，女60例，胎齡最小25+6周、最大36+6周，平均(31.34±2.41)周；出生體質(zhì)量775～3 450(1559.03±487.30)g。入住新生兒科病因：新生兒呼吸窘迫綜合征47例，新生兒肺炎44例，早產(chǎn)兒12例，其他疾病13例。出生后即入住61例，出生后2～24 h入住40例，出生后3～28 d入住15例。呼吸支持：有創(chuàng)機(jī)械通氣41例，無創(chuàng)通氣61例，未上呼吸機(jī)14例。上肢置管42例，下肢置管74例。

1.2方法

1.2.1PICC置管與定位方法

1.2.1.1PICC置管 由2名經(jīng)PICC尖端超聲定位培訓(xùn)且有3年超聲臨床經(jīng)驗(yàn)的PICC專科護(hù)士進(jìn)行置管。將患兒置于暖箱內(nèi)，使用含有26GA(1.9F)單腔PICC導(dǎo)管的穿刺包，按照新生兒PICC置管操作規(guī)范超聲引導(dǎo)下置管。置管后先行X線胸片定位評(píng)價(jià)，繼以超聲定位比較。

1.2.1.2床旁X線胸片定位 采用島津公司生產(chǎn)的0.7/1.3U163C-36型攝片機(jī)實(shí)施床旁攝片，胸片的判讀由1名放射科醫(yī)生和1名PICC?？谱o(hù)士共同完成。按美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)標(biāo)準(zhǔn)，推薦經(jīng)上肢穿刺以導(dǎo)管尖端位于第4至第6胸椎之間作為標(biāo)準(zhǔn)定位，經(jīng)下肢穿刺以導(dǎo)管尖端位于第8至第10胸椎為標(biāo)準(zhǔn)定位[6]。作為補(bǔ)充，我院將胸片上氣管隆突和右心膈角分別作為上腔靜脈和下腔靜脈的右心房入口定位標(biāo)志[7-9]。

1.2.1.3床旁超聲定位 采用通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)LOGIQe型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀(6S及8C探頭)定位。操作者將探頭置于劍突下中線位置或鎖骨下胸骨旁線位置進(jìn)行掃查，發(fā)現(xiàn)高回聲“等號(hào)線”樣結(jié)構(gòu)即為導(dǎo)管，若導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈或上腔靜脈內(nèi)且靠近右心房入口則代表置管成功。上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端信號(hào)：探頭縱放于右側(cè)胸骨旁第2～3肋間，顯示出主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸及上腔靜脈短軸，探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)15°后略右上翹，顯示上腔靜脈長(zhǎng)軸及上腔靜脈右心房入口，尋找靜脈內(nèi)“等號(hào)線”樣影像結(jié)構(gòu)；超聲下注射0.9%氯化鈉溶液或其他液體可進(jìn)一步確認(rèn)尖端位置，測(cè)量尖端與右心房入口間距(記為“尖端-右房距”)并調(diào)整導(dǎo)管的位置[10]。下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端信號(hào)：探頭縱放于劍突下正中矢狀位，進(jìn)行下肋掃描顯示下腔靜脈與右心房入口，尋找靜脈內(nèi)“等號(hào)線”樣影像結(jié)構(gòu)。測(cè)量尖端與右心房入口間距并調(diào)整進(jìn)管長(zhǎng)度。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①導(dǎo)管尖端及各位點(diǎn)顯示清晰度。包括導(dǎo)管尖端顯示率、上腔靜脈右心房入口顯示率、下腔靜脈右心房入口顯示率和尖端-右房距的可測(cè)量率。②兩種定位法測(cè)量結(jié)果的一致性。分別在超聲和胸片下測(cè)量并記錄尖端-右房距，胸片和超聲的上、下腔靜脈右房入口標(biāo)志。將距離分為3個(gè)尺度，<0 cm(導(dǎo)管尖端已入心房，從導(dǎo)管尖端到心房入口的距離為負(fù)數(shù))設(shè)置為1，計(jì)為失?。?～1 cm設(shè)置為2，定義為滿意，計(jì)為成功；>1 cm設(shè)置為3，定義為尚可，計(jì)為成功。③兩種定位法測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性。分析胸片和超聲定位導(dǎo)管尖端位置的相關(guān)性。④兩種定位法測(cè)量數(shù)據(jù)的離散度。采用四分位數(shù)[M(P25，P75)]和四分位數(shù)間距(Q)計(jì)算，了解測(cè)量方法的穩(wěn)定性。⑤導(dǎo)管置管操作時(shí)間。從定位開始到操作完成所耗費(fèi)的時(shí)間。⑥統(tǒng)計(jì)胸片定位X線暴露情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。行描述性分析、t檢驗(yàn)、組內(nèi)一致性Kappa系數(shù)分析、Spearman相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩種定位法導(dǎo)管尖端及各位點(diǎn)顯示清晰情況 見表1。顯示不清晰情況：超聲定位中尖端位置不顯影1例；胸片定位中上腔靜脈右房入口顯示不清2例，下腔靜脈右房入口顯示不清5例。

表1 兩種定位法導(dǎo)管尖端及各位點(diǎn)顯示清晰情況 例(%)

2.2兩種定位法的一致性及相關(guān)性檢驗(yàn) 以顯示清晰的108例進(jìn)行胸片定位與超聲定位結(jié)果一致性檢驗(yàn)，結(jié)果κ=0.806，P<0.01，提示兩種定位方法一致性好。行Spearman相關(guān)分析，rs=0.753，P<0.01，提示兩種定位法高度相關(guān)。有2例患者胸片定位后，用超聲復(fù)評(píng)，顯示導(dǎo)管尖端進(jìn)入心腔，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整到位。

2.3兩種定位法測(cè)量數(shù)據(jù)的離散度 超聲距離(導(dǎo)管尖端至右心房入口)0.615(0.372，0.800)cm，Q=0.482 cm；胸片距離(導(dǎo)管尖端至氣管隆突或右心膈角)0.375(0.210，0.852)cm，Q=0.642 cm?？梢姵暡▌?dòng)范圍相對(duì)小于胸片波動(dòng)范圍，提示超聲定位準(zhǔn)確性更好、更穩(wěn)定。

2.4兩種定位法操作時(shí)間及X線暴露情況 胸片定位操作時(shí)間為(90.77±29.38)min；超聲定位為(68.81±28.56)min。兩種方法比較，t=27.615，P=0.000。胸片定位X線照射總共暴露145次，超聲定位無X線暴露。

3 討論

3.1早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端超聲定位顯示率高、顯影更清晰 超聲可清晰顯示導(dǎo)管尖端在上、下腔靜脈及其右心房入口的位置，這為準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端在腔靜脈內(nèi)的位置提供了依據(jù)[11]，而且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并引導(dǎo)糾正，明顯降低導(dǎo)管置入及定位的相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，胸片、超聲定位導(dǎo)管尖端顯示率分別為99.14%、100%。超聲定位中有1例尖端位置不顯影，與腹腔內(nèi)氣體明顯產(chǎn)生干擾有關(guān)；另外超聲顯示失敗的原因與導(dǎo)管材質(zhì)、尖端位置、臟器遮擋、環(huán)境干擾、超聲工作人員熟練程度等也密切相關(guān)。本研究中胸片定位的患兒里有2例上腔靜脈右房入口顯示不清，5例下腔靜脈右房入口顯示不清。目前胸片定位仍然被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而胸片定位不能直接顯示上、下腔靜脈的右心房入口位置，必須借助可見參照物才能完成導(dǎo)管的間接定位。新生兒期骨化不完全、體位不易擺正、醫(yī)務(wù)人員對(duì)射線的畏懼、胸腺和心影的遮擋、胸廓畸形等均是導(dǎo)致臨床導(dǎo)管置管后胸片定位不準(zhǔn)確的常見原因[12-13]，而且粗放的定位法已逐漸不適合高質(zhì)量臨床診療要求，臨床呼吁更精準(zhǔn)、方便的導(dǎo)管定位方法。

3.2超聲定位與胸片定位導(dǎo)管尖端具有較好的一致性、相關(guān)性 本研究中，超聲與胸片尖端定位具有較好的一致性和相關(guān)性，此結(jié)果也被其他作者的研究證實(shí)，如Tauzin等[14]將超聲定位應(yīng)用于極低體重新生兒導(dǎo)管置管中，將超聲探頭放置在上腔靜脈的體表位置，可觀察到上腔靜脈血管影像、導(dǎo)管的走向以及尖端位置，借以精確地定位導(dǎo)管尖端的位置。王靜等[15]也證實(shí)，超聲定位與胸片定位具有一致性，超聲定位準(zhǔn)確性較高，與本研究的結(jié)果相符。與以往研究不同，我們進(jìn)一步分析了兩組定位法測(cè)量數(shù)據(jù)的離散性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量結(jié)果的數(shù)據(jù)波動(dòng)性明顯小于胸片定位法，表明超聲定位準(zhǔn)確性更高、測(cè)量方法更可靠。

3.3超聲定位具有快捷、方便、無輻射等特點(diǎn) 本研究中，超聲定位的操作時(shí)間短于胸片定位時(shí)間。胸片定位導(dǎo)管屬于回顧性靜態(tài)檢查，當(dāng)尖端位置偏離時(shí)，需要重復(fù)置管和攝片評(píng)估；與之不同，超聲則屬于實(shí)時(shí)同步定位，可直視并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，操作更方便，重復(fù)置管的次數(shù)和時(shí)間將大大降低。文獻(xiàn)表明，效率的提高意味著血管內(nèi)膜損傷、感染、出血及血栓形成等并發(fā)癥的減少，也減輕了患兒痛苦，保證患兒用藥的及時(shí)性[16]，減輕護(hù)士工作量，改善工作效率[15]。同時(shí)超聲定位不會(huì)發(fā)生X線暴露，而胸片照射X線總共暴露145次，從輻射安全的角度給予了醫(yī)務(wù)人員和新生兒充分的保護(hù)，其臨床接受度將大大高于X線胸片。研究表明，若導(dǎo)管尖端位于上下腔靜脈入口處，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位[17]；或受血流動(dòng)力、肢體活動(dòng)、體位改變及外部力量如高頻通氣的影響，導(dǎo)致新生兒導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生率高達(dá)21%～35%[18]。本研究中經(jīng)過胸片定位后超聲復(fù)評(píng)發(fā)現(xiàn)有2例導(dǎo)管誤入心臟，有必要進(jìn)行定期影像復(fù)評(píng)，但對(duì)X線輻射的畏懼限制了復(fù)評(píng)的實(shí)施，超聲作為無輻射檢查，則可彌補(bǔ)X線攝片的不足[19]，反復(fù)使用方便且利于實(shí)時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)管尖端位置的調(diào)整。

4 小結(jié)

本研究對(duì)早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端定位采用超聲和胸片兩種定位的效果比較，結(jié)果顯示超聲定位具有準(zhǔn)確、方便、安全、動(dòng)態(tài)顯示、隨時(shí)定位的優(yōu)勢(shì)。局限性在于本研究為單中心研究，樣本量偏小，有待多中心更大樣本量的深入研究，以便更好地評(píng)價(jià)超聲定位在早產(chǎn)兒導(dǎo)管中的應(yīng)用效果。