慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)教育的最佳證據(jù)總結(jié)

李華芬，李平東，曾秋璇，羅冠祥，劉秋文，宮玉翠

2018年相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患病率為13.7%，總患病人數(shù)近1億[1]，COPD也是我國(guó)2016年第5大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因[1]。肺康復(fù)是對(duì)患者全面評(píng)估后量身定制的一種全面的干預(yù)措施，主要包括運(yùn)動(dòng)、教育、行為改變[2]等。COPD全球倡議(GOLD)明確指出，肺康復(fù)可改善COPD患者健康狀況，推薦其為一線非藥物治療方法[3]。而教育作為肺康復(fù)計(jì)劃的核心，能為促進(jìn)COPD患者行為改變提供必要知識(shí)，是促進(jìn)患者有效自我管理以及改善肺康復(fù)依從性的重要手段[4]。目前國(guó)外已經(jīng)有肺康復(fù)指南，但缺乏COPD患者肺康復(fù)教育評(píng)估內(nèi)容、開(kāi)始時(shí)機(jī)、教育內(nèi)容、教育方式、教育效果評(píng)價(jià)等方面的闡述，國(guó)內(nèi)有關(guān)COPD患者肺康復(fù)健康教育的研究集中于探索健康教育模式，其干預(yù)的健康教育內(nèi)容多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏基于循證的肺康復(fù)教育證據(jù)，因此本研究基于循證護(hù)理的理念，通過(guò)文獻(xiàn)回顧匯總肺康復(fù)教育的證據(jù)，為開(kāi)展臨床肺康復(fù)教育提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1循證問(wèn)題的確定 基于復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的循證問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具PIPOST確定循證問(wèn)題：P(Population)：COPD患者；I(Intervention)：I1肺康復(fù)、I2教育；P(Professional)：護(hù)理人員、醫(yī)生等；O(Outcome)：O1患者知識(shí)水平、O2自我管理能力；S(Setting)，包括病房、門(mén)診、社區(qū)和居家；T(Type of Evidence)，包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2檢索策略 依據(jù)循證問(wèn)題按照循證資源“6S”模型從上向下的原則計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)證據(jù)。臨床決策支持系統(tǒng)包括UpToDate、BMJ Best Practice；指南網(wǎng)包括美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通；證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)包括JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO；系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)平臺(tái)包括Cochrane Library、JBI澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心；呼吸領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)包括美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)、加拿大胸科協(xié)會(huì)(CTS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)(TSANZ)。期刊數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Science、Embase、CBM、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：pulmonary disease，chronic obstructive，COPD；pulmonary rehabilitation，respiratory rehabilitation，rehabilitation；education，health education，patient education，self-management education；guideline*，re-commended practice，best practice，systematic review，consensus，evidence summary。中文檢索詞為：慢性阻塞性肺疾病，COPD，慢性呼吸系統(tǒng)疾??；肺康復(fù)，呼吸康復(fù)，康復(fù)；教育，健康教育，患者教育，自我管理教育；指南，證據(jù)總結(jié)，專家共識(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采取自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，雙人同步的原則檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年7月1日。

1.3文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為COPD患者；②與肺康復(fù)教育相關(guān)內(nèi)容；③語(yǔ)言為中文或英文；④研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑤文章發(fā)表時(shí)間為近10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為指南解讀、計(jì)劃書(shū)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③信息不全或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，并評(píng)定推薦級(jí)別。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括11個(gè)條目，采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行判定。③專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[6]，評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行判定。④臨床決策和證據(jù)總結(jié)，追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若原始文獻(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT，則系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[6]，RCT采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具包括7個(gè)條目，每個(gè)條目采用偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚進(jìn)行判定。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)培訓(xùn)的研究者單獨(dú)、逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)2名研究者的評(píng)價(jià)意見(jiàn)有沖突時(shí)，由第3位研究者進(jìn)行判斷得出結(jié)論。

1.6證據(jù)匯總與分級(jí) 本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[8-9]劃分最佳證據(jù)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)：1級(jí)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)性研究，2級(jí)為類試驗(yàn)研究，3級(jí)為觀察性-分析性研究，4級(jí)為觀察性-描述性研究，5級(jí)為專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共獲得文獻(xiàn)2 171篇，經(jīng)篩選最終納入25篇，其中指南11篇[1，3，10-18]，臨床決策1篇[19]，證據(jù)總結(jié)2篇[20-21]，專家共識(shí)5篇[2，4，22-24]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[25-30]。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 共納入11篇指南，其中3篇[1，3，11]來(lái)自醫(yī)脈通，2篇[10，14]來(lái)自TSANZ，3篇[13，15，17]來(lái)自BTS，另3篇[12，16，18]分別來(lái)自ATS、CTS、AARC。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：1篇[1]為專家共識(shí)類指南，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，6個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，質(zhì)量較高。另10篇采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)，6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%)：范圍和目的為97.2%～100%；參與人員52.8%～100%；指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性39.6%～100%；指南呈現(xiàn)的清晰性91.7%～100%；指南的適用性6.3%～83.3%；指南編撰的獨(dú)立性，1篇[1]不明確，另9篇為95.8%～100%。5篇[12-16]為A級(jí)推薦，5篇[10，11，17-18]為B級(jí)推薦。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中1篇[26]在條目“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，1篇[29]在條目“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，4篇[25，27-28，30]11個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章的質(zhì)量較高。

2.2.3專家共識(shí) 共納入5篇[2，4，22-24]專家共識(shí)，6個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高。

2.2.4臨床決策和證據(jù)總結(jié) 納入1篇[19]臨床決策，為高級(jí)別證據(jù)；納入2篇[20-21]證據(jù)總結(jié)，共引用其中3條證據(jù)，分別來(lái)自2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31-32]和1篇RCT[33]。1篇[31]研究在條目“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”；1篇[32]研究在條目“對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”；1篇[33]研究在條目“隨機(jī)方案的分配隱藏”的評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，條目“對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法”偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。這3篇文章總體評(píng)價(jià)后納入研究。

2.4證據(jù)匯總 通過(guò)證據(jù)提取和整理，對(duì)COPD患者肺康復(fù)教育的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從教育原則、教育者資質(zhì)、教育對(duì)象、教育時(shí)機(jī)、教育前評(píng)估、教育主題及內(nèi)容、教育策略、教育方法、教育效果評(píng)價(jià)9個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成27條最佳證據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 COPD患者肺康復(fù)教育的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1教育主題應(yīng)根據(jù)教育前的評(píng)估結(jié)果、疾病病情程度、患者的需求選擇 目前肺康復(fù)教育主題涉及范圍廣，在各個(gè)國(guó)家應(yīng)用的主題差異較大，并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2013年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[29]確定了18個(gè)教育主題，其中53.8%的教育課程內(nèi)加入了10個(gè)或以上的教育主題。隨著肺康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展以及對(duì)患者需求的探索，越來(lái)越多的主題被納入肺康復(fù)教育中。Desveaux等[30]對(duì)不同國(guó)家提供的肺康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、愛(ài)爾蘭、瑞典5個(gè)國(guó)家提供的肺康復(fù)教育主題共有38個(gè)，其中藥物治療和放松技術(shù)是最常見(jiàn)的主題。在國(guó)內(nèi)，根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員為COPD患者提供的教育主題與國(guó)外相比較為局限，主要包括疾病知識(shí)、戒煙、有效排痰方法，呼吸功能鍛煉、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、急性加重的預(yù)防與管理，壓力和焦慮的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療、用藥指導(dǎo)。以往肺康復(fù)教育主題是由醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)或可利用的資源決定，而不是基于患者需求或指南[27]，有學(xué)者基于現(xiàn)有的證據(jù)認(rèn)為，不建議包括所有教育主題，應(yīng)根據(jù)患者的需求靈活選擇最大數(shù)量[25]。這也體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念。另一方面，由于文化程度、病程和疾病嚴(yán)重程度等因素的影響[34-35]，COPD患者在健康教育需求方面有差異。2021年GOLD指南[3]提出，教育強(qiáng)度和內(nèi)容根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度而變化。因此為患者提供肺康復(fù)教育時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、健康素養(yǎng)水平、自我管理行為、學(xué)習(xí)需求、文化程度、視力和聽(tīng)力受損情況的評(píng)估結(jié)果以及考慮患者疾病病情程度、患者的需求靈活選擇最大教育主題數(shù)量。

3.2肺康復(fù)教育宜采取互動(dòng)式、多形式的教學(xué)方法 2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)[2]提出，肺康復(fù)教育已經(jīng)由傳統(tǒng)的說(shuō)教方式逐漸發(fā)展到促進(jìn)適應(yīng)行為改變，尤其是協(xié)作性自我管理。然而，目前肺康復(fù)教育方式主要是說(shuō)教式，該種教育方式由教育者單向輸出，缺乏與教育對(duì)象的互動(dòng)，使教育對(duì)象參與疾病管理的積極性和教育效果被削弱。有證據(jù)顯示，說(shuō)教式的小組會(huì)議不足以促進(jìn)自我管理技能[3]。Roberts等[27]在系統(tǒng)綜述中提出，講座必須要互動(dòng)式。因此，在開(kāi)展肺康復(fù)教育時(shí)，建議選擇具有互動(dòng)性的教學(xué)方法。目前，演示和實(shí)踐是肺康復(fù)教育主要的教學(xué)方法，COPD患者接受健康教育時(shí)，更喜歡小組討論、視覺(jué)或模型演示和實(shí)踐、同伴互助學(xué)習(xí)、案例教學(xué)和輔助學(xué)習(xí)資料等多種方式的教學(xué)[36]。隨著科技的發(fā)展，人們的學(xué)習(xí)方式也在改變，手機(jī)、平板電腦、計(jì)算機(jī)等技術(shù)設(shè)備已經(jīng)成為熱門(mén)的學(xué)習(xí)工具。Seidman等[37]對(duì)254例參加肺康復(fù)計(jì)劃的慢性呼吸疾病患者進(jìn)行技術(shù)設(shè)備使用情況和遠(yuǎn)程康復(fù)意愿的研究，結(jié)果顯示，大多數(shù)參與者都能接觸到某種形式的技術(shù)設(shè)備，60%的參與者愿意使用遠(yuǎn)程康復(fù)。在肺康復(fù)的遠(yuǎn)程康復(fù)方面，教育以各種形式提供，并取得積極效果。Bourne等[38]進(jìn)行為期6周肺康復(fù)教育課程的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在線教育課程與面對(duì)面教育課程的效果相近。李嘉儀等[39]采用電話、QQ和郵件結(jié)合的方式對(duì)41例COPD患者進(jìn)行干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)組在改善患者病情及癥狀的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。由此可見(jiàn)，教育可以通過(guò)面對(duì)面、印刷材料、視頻材料、在線平臺(tái)等形式提供。因此，醫(yī)護(hù)人員在選擇教學(xué)方法時(shí)，應(yīng)注重教學(xué)方法的互動(dòng)性和多形式結(jié)合。

3.3重視教育結(jié)局的評(píng)價(jià) 教育的重要性已被認(rèn)可，但大多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)只測(cè)量運(yùn)動(dòng)特定的結(jié)果，癥狀負(fù)擔(dān)或生活質(zhì)量，缺乏教育的結(jié)局測(cè)量[27]。一項(xiàng)有關(guān)肺康復(fù)教育內(nèi)容和實(shí)施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14篇文獻(xiàn)，只有4篇使用評(píng)價(jià)工具測(cè)量教育結(jié)果[27]。本文基于現(xiàn)有證據(jù)，提出BCKQ、COPD-Q、LINQ、UCOPD評(píng)價(jià)工具可以用來(lái)評(píng)價(jià)教育的有效性，以及根據(jù)教學(xué)形式的不同，可以采取小測(cè)驗(yàn)、模擬病例場(chǎng)景、患者日記復(fù)查、電話隨訪、課程出勤率、患者健康信念和自信心的變化、知識(shí)運(yùn)用能力等不同的評(píng)價(jià)方式多方面評(píng)價(jià)教育效果，臨床可參考該證據(jù)選擇合適的教育結(jié)局評(píng)價(jià)方式，重視教育在肺康復(fù)的作用，在未來(lái)繼續(xù)深入研究肺康復(fù)教育領(lǐng)域，探索教育在肺康復(fù)的作用。

4 小結(jié)

本研究基于循證總結(jié)的COPD患者肺康復(fù)教育的最佳證據(jù)，可為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施肺康復(fù)教育提供指引。建議在實(shí)施教育前，由受過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，遵循“以患者為中心”原則選擇適合患者本人的教育內(nèi)容和方式，同時(shí)重視教育后的效果評(píng)價(jià)。建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，分別從證據(jù)應(yīng)用、利益相關(guān)者和系統(tǒng)3個(gè)層面充分分析障礙因素，形成合適的最佳證據(jù)。本研究納入的文獻(xiàn)主要來(lái)自國(guó)外，今后需依據(jù)循證證據(jù)探索適合我國(guó)本土文化的肺康復(fù)教育模式。