EB 病毒感染及相關(guān)移植后淋巴組織增殖性疾病診療進(jìn)展

翟麗麗，王政祿（天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 300192）

移植后淋巴組織增殖性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）是實(shí)體器官移植（solid organ transplantation，SOT）或異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）受者因免疫抑制狀態(tài)而發(fā)生的淋巴組織或漿細(xì)胞從良性組織增生為惡性腫瘤的淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，其中＞70%的PTLD 與EB 病毒（epsteinbarr virus，EBV）感染相關(guān)［1］，EBV 感染導(dǎo)致的淋巴組織增殖性疾?。‥BV-PTLD）是導(dǎo)致器官移植受者死亡的主要原因。EBV-PTLD 是兒童SOT 后最常見的新生腫瘤之一，占所有新發(fā)惡性腫瘤的50%以上［2］，總體發(fā)病率為2%～15%［3］，兒童肝移植發(fā)病率約5%～15%，遠(yuǎn)高于成人肝移植受者的1%～5.5%［4-5］。成人SOT 中，多器官聯(lián)合移植及小腸移植受者PTLD 發(fā)病率最高（≤20%），其次是肺臟移植 （3%～10%）、心臟移植（2%～8%）、肝移植（1%～5.5%）、胰腺移植（0.5%～5%）和腎臟移植（0.8%～2.5%）［5-6］。本綜述旨在總結(jié)有關(guān)SOT 后EBV 感染模式，PTLD 的病理學(xué)分型、診斷和治療等相關(guān)研究進(jìn)展，以期為科學(xué)防治SOT 后EBV-PTLD 提供重要參考。

1 EBV-PTLD 的致病機(jī)制

EBV 是線性雙鏈DNA 病毒，基因組長(zhǎng)172 kb，主要編碼產(chǎn)物包括EBV 增殖感染相關(guān)抗原：衣殼抗原（viral capsid antigen，VCA）、早期抗原（early antigen，EA）、膜抗原（membrance antigen，MA）［7］。EBV 在上皮細(xì)胞中進(jìn)行裂解復(fù)制，并在循環(huán)記憶B 淋巴細(xì)胞中建立終身潛伏感染，作為附加體存在于受感染細(xì)胞的細(xì)胞核中，周期性地重新激活。EBV主要編碼產(chǎn)物根據(jù)潛伏感染細(xì)胞的類型和狀況而變化（表1）［3］。EBV 潛伏感染時(shí)表達(dá)2 種不翻譯成蛋白質(zhì)的RNA（EBV-encoded RNAs，EBERs）、6 種核抗原及2 種膜蛋白（latent membrane protein，LMP），分別為EBER1、EBER 2、EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、LP 以 及LMP1、LMP2A/B。 潛伏感染分為0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ4 種類型，0 型：表達(dá)EBER，EBV 感染記憶性B 細(xì)胞，與健康病毒攜帶者有關(guān)。Ⅰ型：除表達(dá)EBERs 外還表達(dá)BamHI A右側(cè)片段（BARTs）和EBNA-1，與Burkitt 淋巴瘤有關(guān)。Ⅱ型：表達(dá)EBNA1、LMP1、LMP2、BARTS和EBERs，與鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤有關(guān)。Ⅲ型：表達(dá)所有EBV 基因和編碼蛋白，增殖性強(qiáng)，常見于免疫抑制患者的淋巴組織增生性疾?。?］。

表1 EBV 潛伏感染類型及基因和編碼蛋白表達(dá)模式

EBV 表達(dá)的LMP1，通過激活NF-κB 途徑向潛伏期B 細(xì)胞發(fā)送生存信號(hào)促進(jìn)其轉(zhuǎn)化［8］。LMP1可阻斷p53 介導(dǎo)的凋亡，通過活化NF-κB、AKT以及MAPK 信號(hào)通路，控制細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和永生化，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和侵襲。感染EBV的B 細(xì)胞若無法被細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）清除時(shí)，將會(huì)增加其致癌風(fēng)險(xiǎn)［9］。SOT 術(shù)后由于應(yīng)用免疫抑制劑，導(dǎo)致EBV 特異性CTL 免疫監(jiān)視和調(diào)控功能降低，打破了潛伏病毒與機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡，使得EBV 從潛伏期重新被激活，導(dǎo)致淋巴母細(xì)胞不受控制的增殖并進(jìn)展為PTLD。EBV 還可感染T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并且已知與多種疾病有關(guān)，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，EBV 感染的B 細(xì)胞可通過突觸轉(zhuǎn)移激活NK 細(xì)胞，使其表達(dá)EBV 的主要受體蛋白CD21，從而引發(fā)病毒感染［10］。EBV 利用病毒糖蛋白gp350 和CD21 進(jìn)入成熟的外周T 細(xì)胞［11］。除外EBV 致瘤作用，部分PTLD 病例顯示出DNA 錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制缺陷導(dǎo)致的微衛(wèi)星不穩(wěn)定，細(xì)胞凋亡相關(guān)基因（MYC、B 細(xì)胞淋巴瘤-6 基因、p53）的改變以及DNA 的高甲基化和原癌基因異常體細(xì)胞高突變等［12］。兒童PTLD 患者中約有10%為EBV-DNA 陰性且預(yù)后較差［13］。EBV 是否在EBV 陰性B 細(xì)胞性PTLD 的發(fā)病機(jī)制中起作用尚不清楚。有學(xué)者提出了EBV“打了就跑（hit and run）”的假說，即EBV 感染B 細(xì)胞，誘導(dǎo)染色體畸變，然后逃出細(xì)胞，但假說尚未經(jīng)過證實(shí)［14］。

2 EBV-DNA 的臨床價(jià)值

EBV-DNA 載量測(cè)定已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于EBV 相關(guān)疾病的診斷、病情監(jiān)測(cè)、治療效果評(píng)估和預(yù)后判斷等。用于檢測(cè)EBV-DNA 血癥的樣本包括全血、血漿、血清和外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear，PBMC），目前對(duì)于最佳樣本的選擇仍然存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示血漿中EBV 的監(jiān)測(cè)似乎是EBV-PTLD 可靠的樣本來源［15］。全血樣本EBV-DNA載量檢測(cè)可用于免疫缺陷人群，在移植后EBV 感染監(jiān)測(cè)中具有較高的敏感性，但是其陽性預(yù)測(cè)值較低，特異性較差。全血中EBV-DNA 血癥定義為至少1 次病毒載量≥457 copies/ml，高水平血癥定義為≥兩次病毒載量≥10 000 copies/ml 且間隔≥1 周［16］。血清EBV 陽性的健康攜帶者全血中可檢出1 ～50 個(gè)EBV 感 染 的細(xì) 胞/106PBMC，1 ～30 copies（平 均7 copies）/106PBMC［17］。

盡管EBV-DNA 檢測(cè)并不是PTLD 確診的標(biāo)準(zhǔn)，但是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EBV-DNA 載量并及時(shí)采取措施，是預(yù)防EBV-PTLD 的發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)管理方法。鑒于最佳檢測(cè)樣本的不確定性，SOT 受者應(yīng)定期檢測(cè)全血和血清/血漿的EBV-DNA 載量，提高預(yù)測(cè)PTLD 發(fā)生的敏感性和特異性。一項(xiàng)比較研究結(jié)果顯示全血EBV-DNA ≥20 000 copies/ml 和 血 漿EBV-DNA ≥1000 copies/ml，其預(yù)測(cè)PTLD 發(fā)生的敏感性為100%、特異性為94%［18］。EBV-DNA 載量達(dá)到特定閾值后，建議采取預(yù)防性治療和/或減少免疫抑制等干預(yù)措施［19］。EBV-DNA 監(jiān)測(cè)用于EBV-PTLD 搶先治療得到了越來越多的證據(jù)支持［20］。一項(xiàng)單中心研究提示，兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者全血EBV DNA ≥10 000 copies/ml 具有臨床意義，EBV-DNA 10 875 copies/ml可作為臨界值，靈敏度為0.929，特異度為0.379，密切監(jiān)測(cè)EBV-DNA 載量對(duì)兒童肝移植受者PTLD的早期診斷和正確治療至關(guān)重要［21］。另一項(xiàng)研究結(jié)果提示兒童肝移植受者PBMC 的EBV-DNA ＞4100 copies/mg，建議免疫抑制劑逐漸減量［22］。針對(duì)EBV-DNA 血癥給予搶先的減少免疫抑制劑用量的治療策略雖然尚無隨機(jī)隊(duì)列研究報(bào)道，但理論上，原發(fā)性EBV 感染期間減少免疫抑制劑用量可以提高EBV 特異性T 細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)。減少免疫抑制劑用量經(jīng)常用作成人和兒童EBV 血清陰性SOT 受者的預(yù)防性治療的策略［23］。在一項(xiàng)兒童SOT 的研究中，出現(xiàn)EBV DNA 血癥后，減少免疫抑制用量已被證實(shí)可降低早期PTLD 的發(fā)生率［24］。

3 PTLD 的臨床特點(diǎn)

PTLD 的風(fēng)險(xiǎn)因素包括使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、兒童移植受者、EBV 供體+ /受體-、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染以及使用抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白［25］。EBV 陽性供體的移植物中潛伏感染的B 細(xì)胞是EBV 陰性受者原發(fā)性EBV 感染的重要來源。PTLD 最常見的發(fā)病時(shí)間是移植后1 年內(nèi)［25］，由于受者需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，術(shù)后晚期也可發(fā)生。PTLD 發(fā)生部位包括胃腸道、淋巴結(jié)、皮膚、扁桃體、腺樣體、肝臟和肺等。最常見的受累器官是淋巴結(jié)和胃腸道。常見的臨床癥狀包括上呼吸道癥狀、扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大，以及腹痛、腹瀉、腹瀉等腹部癥狀和血便［25］，此外還可出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻、穿孔等。PTLD 因受累器官的不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病相對(duì)隱匿，漏診和誤診率相對(duì)較高，可因延誤治療而導(dǎo)致患者死亡。

4 PTLD 的診斷和病理分型

PTLD 的最終診斷依賴于病理檢查，但臨床癥狀、血液和影像學(xué)檢查結(jié)果也應(yīng)綜合考慮。診斷策略包括常規(guī)血液檢查、近期EBV-DNA 結(jié)果、影像學(xué)檢查以及組織病理學(xué)檢查。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的血細(xì)胞減少，乳酸脫氫酶升高，低白蛋白血癥、高轉(zhuǎn)氨酶、高尿酸血癥或其他血液檢查異常應(yīng)懷疑PTLD。目前尚無確定的生物標(biāo)志物可用于PTLD 的診斷［26］。PET-CT 越來越多地被用于PTLD 的診斷中，有助于確定病變部位和病變分期［23］。由于解剖學(xué)或臨床限制組織活檢時(shí)，可以綜合EBV DNA、PET-CT 檢查結(jié)果后進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

組織病理檢查是PTLD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，近日國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer， IARC）公布了《淋巴造血腫瘤WHO 分類第五版》（the 5th edition of the World Health Organization Classificationof Haematolymphoid Tumours，WHOHAEM5），關(guān)于淋巴腫瘤的概念框架和主要進(jìn)展［27］，對(duì)免疫缺陷相關(guān)淋巴組織增殖性疾病的分類做出了修改。在以往的分類中，這些疾病根據(jù)其發(fā)生的背景疾?。ㄔl(fā)性免疫缺陷、HIV 感染、移植后或其他醫(yī)源性免疫缺陷）進(jìn)行分組，多年來根據(jù)這種分類，人們認(rèn)識(shí)到許多疾病形態(tài)特征和生物學(xué)存在一定程度的重疊，免疫缺陷的范圍比以往更加廣泛，而“免疫缺陷”這一術(shù)語沒有反應(yīng)免疫抑制程度、深度或表型變化，因此，WHO-HAEM5 采用了“免疫缺陷/失調(diào)”作為首選術(shù)語，以涵蓋不斷擴(kuò)大的疾病譜。新的標(biāo)準(zhǔn)化命名是建立在綜合診斷方法的基礎(chǔ)上，將相關(guān)數(shù)據(jù)合并到一個(gè)報(bào)告體系中，免疫缺陷/失調(diào)環(huán)境下產(chǎn)生的淋巴增殖性疾病和淋巴瘤的命名包括組織學(xué)診斷、病毒相關(guān)性、免疫缺陷/失調(diào)情況。

WHO-HAEM5 分類在B 細(xì)胞淋巴增殖性疾病和腫瘤類目中列出了免疫缺陷和失調(diào)相關(guān)淋巴增殖性疾病和淋巴瘤，具體分為：① 免疫缺陷/失調(diào)引起的增生（舊版分類中非破壞性PTLD 包括在此類中）。② 免疫缺陷/失調(diào)引起的多形態(tài)淋巴組織增殖性疾病（包括舊版分類多形性PTLD）。③ 免疫缺陷/失調(diào)引起的淋巴瘤（包括舊版分類中單形性PTLD，經(jīng)典霍奇金型PTLD）。鑒于WHO-HAEM5并未全文正式推出，目前仍參照2016 版WHO 對(duì)PTLD 的分類（表2）［28］：① 非破壞性PTLD（漿細(xì)胞增生、傳染性單核細(xì)胞增生癥樣、旺炙性濾泡增生）：此型淋巴組織具有正常的結(jié)構(gòu)，淋巴竇開放，在局部形成明顯腫塊。② 多形性PTLD：表現(xiàn)為淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞或破壞性的結(jié)外腫塊，形態(tài)學(xué)沒達(dá)到淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③ 單形性PTLD（B-和T-/NK 細(xì)胞型）：此型是最常見的PTLD 類型，在單形性PTLD 中B 細(xì)胞PTLD 最為常見，T 細(xì)胞PTLD相對(duì)少見。④ 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD：屬于罕見類型，其組織形態(tài)學(xué)滿足經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。活檢組織通過組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、EBER、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)等方法明確診斷，其中EBERs 原位雜交是能夠定位腫瘤細(xì)胞中存在EBV 的重要檢測(cè)方法之一，從而明確PTLD 是否與EBV 相關(guān)。由于取材部位或組織活檢量的限制以及不同PTLD 組織類型在同一病變組織中的重疊，都會(huì)給診斷帶來挑戰(zhàn)。

5 EBV-PTLD 的治療

對(duì)于EBV 血清供體+ /受體-的SOT 受者，抗病毒預(yù)防性治療在預(yù)防PTLD 中的作用仍然存在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行抗病毒預(yù)防性治療對(duì)PTLD 的發(fā)展沒有益處［29］。研究發(fā)現(xiàn)，在血液EBV-DNA 載量增加的骨髓造血干細(xì)胞移植患者中使用抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單抗）進(jìn)行搶先治療的有效性［30］。然而在血液EBV DNA 載量增加的SOT 中的搶先治療的效果還是未知的。在SOT 受者研究中發(fā)現(xiàn)，接受誘導(dǎo)方案聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗的SOT 受者PTLD 發(fā)生率沒有顯著差異［31］。

EBV-PTLD 的管理很復(fù)雜，涉及風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防和/或先發(fā)制人的干預(yù)措施，包括監(jiān)測(cè)EBV-DNA血癥、免疫抑制劑減量、抗B 細(xì)胞療法以及EBV 特異性CTL 免疫療法。2019 年針對(duì)SOT 人群的指南提出基本原則是治療PTLD 及保存移植物功能［23］。PTLD 的一線治療是減少或停用免疫抑制藥物［30-33］，根據(jù)移植器官類型、移植物功能狀態(tài)、EBV-DNA 水平以及發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素綜合考慮后調(diào)整免疫抑制劑用量。由于大多數(shù)EBV-PTLD 是B 細(xì)胞來源，利妥昔單抗治療適用于非破壞性PTLD、多形性PTLD 以及對(duì)減少免疫抑制劑治療無反應(yīng)的單形性彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤［34-37］。利妥昔單抗+免疫抑制劑減量的治療策略是目前EBV-PTLD 的有效治療方案，利妥昔單抗+化療是單形性PTLD 的首選治療方法。利妥昔單抗+ CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和醋酸潑尼松，R-CHOP）方案的效果優(yōu)于單一CHOP 方案，是PTLD 的首選治療方法［38］。對(duì)于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，除化療外還可考慮累及病灶周圍的放射治療［39］。鑒于EBV-PTLD發(fā)病機(jī)制為CTL 功能受損，因此，給予EBV 特異性CTL 輸注的免疫療法是可行的方案。供體來源或第三方EBV 特異性CTL 對(duì)于在骨髓造血干細(xì)胞移植患者的EBV 血癥的清除率約為95%，PTLD 中的有效率為65%～88%，即使在利妥昔單抗的治療失敗后也是如此［40］。在一項(xiàng)對(duì)21 例PTLD 高風(fēng)險(xiǎn)SOT 受者接受自體EBV 特異性CTL 干預(yù)后進(jìn)行的觀察性研究中，只有1 例患者出現(xiàn)PTLD［23］。雷帕霉素抑制劑（mammalian target of rapamycin inhibitors，mTOR），特別是西羅莫司，最近也被作為對(duì)抗EBV 病毒血癥和PTLD 的潛在有益藥物［41］。但SOT 中的這種效果仍未得到證實(shí)。誘導(dǎo)T 細(xì)胞反應(yīng)的EBV 疫苗在減少原發(fā)性EBV 感染方面可能具有更大的功效，目前正在探索中［42］。

6 展 望

近年來，EBV-PTLD 的機(jī)制研究不斷深入，臨床預(yù)防和治療經(jīng)驗(yàn)不斷提高，有效降低其發(fā)生率，早期診斷和治療顯著提高了疾病緩解和治愈率。未來將進(jìn)一步探究EBV 陰性和T 細(xì)胞相關(guān)PTLD 致病機(jī)制，闡明分子機(jī)制以期尋找到臨床有效治療靶點(diǎn)，提高PTLD 整體治療水平。