PD-1 抑制劑在肝癌肝移植術(shù)前使用的安全性分析

劉振華，湯可立，陳根，張帥民，楊生鵬，劉衍，黃建釗，張毅（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的常見(jiàn)病理類(lèi)型，占比75%～85%，是全球第6 位常見(jiàn)的癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第4 位原因［1-3］。在我國(guó)大部分肝癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，80%已處于中晚期，能進(jìn)行手術(shù)切除的患者不到20%。因此，肝癌患者的5 年生存率一直在14%左右［4-5］。隨著免疫治療的不斷發(fā)展，以程序性死亡受體-1（programmed death 1，PD-1）抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICIs）用于HCC 的治療，使部分肝癌患者從中獲益甚至達(dá)到完全緩解［6］。目前，肝移植 （liver transplantation，LT） 是一種成熟且有效的治療方法，適用于腫瘤負(fù)荷有限且不適合切除的HCC 患者。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗已成為不可切除HCC患者的一線治療選擇，部分患者治療后滿足相關(guān)肝移植標(biāo)準(zhǔn)從而獲得肝移植治療的機(jī)會(huì)［7-9］。研究表明，用于HCC 治療的ICIs 具有抗腫瘤活性和可控的安全性［10］。然而，由于存在增加術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，ICIs 很少被納入實(shí)體器官移植患者的治療。盡管在早期實(shí)體癌手術(shù)前使用 PD-1 抑制劑進(jìn)行新輔助免疫治療取得了喜人的效果，但其在LT 前使用的安全性和可行性遠(yuǎn)未得到探索。本文回顧性分析本中心5 例使用PD-1 抑制劑治療后再接受 LT 的HCC 患者資料，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，評(píng)價(jià)肝移植前使用 PD-1 抑制劑聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2019 年3 月至2022 年3 月在貴州省人民醫(yī)院肝膽三部器官移植科接受肝移植治療的5 例移植前使用了PD-1 抑制劑聯(lián)合TKI 治療的中晚期HCC 患者資料為研究對(duì)象，術(shù)后病理均證實(shí)為HCC。男性3 例，女性2 例，平均年齡為（49.0±12.89）歲，平均甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）為 （430.34±187.58） U/ml。5 例患者均進(jìn)行SPECT檢查，排除肝外轉(zhuǎn)移。5 例患者中，4 例合并乙型病毒性肝炎，3 例伴有肝硬化所致肝功能失代償（2 例乙肝后肝硬化，1 例酒精性肝硬化）。3 例患者均行肝動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）+侖伐替尼口服治療，病例3 患者術(shù)前行手術(shù)切除后HCC 復(fù)發(fā)，隨后經(jīng)皮TACE +侖伐替尼口服聯(lián)合PD-1 抑制劑治療，腫瘤最大直徑4 cm，腫瘤數(shù)量為2 個(gè)，合并有門(mén)靜脈右前支侵犯。4 例腫瘤直徑≥6 cm，其中病例2 肝癌最大直徑為13 cm，合并有門(mén)脈右支癌栓。病例1 腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，影像學(xué)可見(jiàn)腫瘤4 個(gè)，最大直徑為6 cm。病例4 影像學(xué)所示腫瘤4 個(gè)，最大直徑為6 cm，病例5 腫瘤直徑最大為6 cm，影像學(xué)所示腫瘤數(shù)為3 個(gè)。所有HCC 患者均超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)。供體器官均來(lái)源于尸體捐獻(xiàn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定（表1）。

表1 中晚期肝細(xì)胞癌5 例患者使用 PD-1 抑制劑聯(lián)合靶向治療后實(shí)施肝移植的情況

1.2 文獻(xiàn)檢索情況：在 PubMed、Web of Science、EMBASE、the Cochrane Library 和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的搜索。檢索的關(guān)鍵詞包括：中文檢索詞為“免疫療法”“檢查點(diǎn)抑制劑”“PD-1抑制劑”“派姆單抗肝移植”“納武利尤單抗肝移植”。英文檢索詞為“PD-1”“programmed death-1”“checkpoint inhibitor”“ICIs”“l(fā)iver transplant”“hepatocellular carcinoma”“l(fā)iver cancer”。末次檢索時(shí)間為2022 年6 月10 日。

1.3 藥物治療：5 例患者術(shù)后早期免疫抑制方案均為他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯及甲強(qiáng)龍方案。術(shù)前均應(yīng)用巴利昔單抗20 mg 進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)后甲強(qiáng)龍逐步遞減，快速撤離。免疫抑制劑使用量根據(jù)術(shù)后第1 天患者肝功能情況進(jìn)行個(gè)體化免疫抑制藥物劑量方案，術(shù)后他克莫司血藥濃度維持在6 ～10 ng/L。

1.4 隨訪：隨訪截止 2022 年6 月10 日，中位隨訪時(shí)間為12 個(gè)月， 5 例患者均在門(mén)診規(guī)律隨訪，2 個(gè)月內(nèi)每周1 次，2 年內(nèi)每2 個(gè)月復(fù)查1 次。 隨訪肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、他克莫司藥物濃度 、腹部B 超或增強(qiáng)CT、AFP 等。觀察藥物濃度、排斥反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

共檢索符合條件的文獻(xiàn)8 篇，包括中文文獻(xiàn)2 篇［11-12］，英文文獻(xiàn)6 篇（表2）［13-18］。另外1 篇報(bào)道了結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移治療期間使用PD-1 抑制劑，隨后行肝移植的文獻(xiàn)，因腫瘤性質(zhì)不同予以排除［19］。本中心5 例肝移植術(shù)式均為原位經(jīng)典全肝移植，患者移植前平均停藥時(shí)間為（29.4±18.15）d，時(shí)間最短的病例1 距離移植手術(shù)前8 d 停用PD-1抑制劑，病例2 停止最長(zhǎng)時(shí)間為60 d。5 例患者平均使用PD-1 抑制劑4.4 次。隨訪時(shí)間為4.0 ～13 個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)無(wú)患者死亡及移植物丟失，生存率為100.0%（5/5），無(wú)急性排斥反應(yīng)及腫瘤復(fù)發(fā)病例。所納入的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)停藥時(shí)間最短為1 d，最長(zhǎng)的停用時(shí)間為253 d。本文納入8 篇文獻(xiàn)中，6 篇文獻(xiàn)共報(bào)道了7 例急性排斥反應(yīng)，其發(fā)生率為18.42%（7/38）。 1 篇文獻(xiàn)報(bào)道了2 例腫瘤復(fù)發(fā)患者（2/38）。2 篇文獻(xiàn)共報(bào)道2 例移植物丟失導(dǎo)致死亡，病死率為5.26%（2/38）（表2）。

表2 文獻(xiàn)報(bào)道中晚期肝癌患者使用PD-1 抑制劑聯(lián)合靶向治療后實(shí)施肝移植

3 討 論

肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多學(xué)科參與，多種治療方法共存，常見(jiàn)治療方法包括肝切除、肝移植、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種方式，針對(duì)不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可使療效達(dá)到最大化［20］。米蘭標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估考慮進(jìn)行肝移植患者的HCC 負(fù)荷時(shí)的主要選擇標(biāo)準(zhǔn)［21］，肝移植是早期肝癌患者唯一具有根治希望的治療方式。對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC 患者，肝移植可獲得理想的短期和長(zhǎng)期生存，5 年總生存率超過(guò)70%，腫瘤復(fù)發(fā)率約為10%～15%［22-23］。然而，超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC 患者，或基于巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）系統(tǒng)的中期HCC 患者，局部區(qū)域聯(lián)合全身治療已成為主要的治療選擇。

在肝移植前使用ICIs 作為橋接或降期治療HCC 的病例報(bào)道日漸增多，但經(jīng)驗(yàn)仍然非常有限。限制ICIs 使用的一個(gè)主要問(wèn)題是可能增加急性排斥反應(yīng)發(fā)生及導(dǎo)致移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)。在患者接受移植后使用ICIs 治療的研究表明，很大部分移植受者可能會(huì)出現(xiàn)經(jīng)活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，在接受ICIs 治療的腎移植患者中有42%出現(xiàn)了急性排斥反應(yīng)，更為嚴(yán)重的是這些患者中一半以上失去了同種異體移植物［24］。本文通過(guò)系統(tǒng)搜索使用PD-1 抑制劑作為HCC 患者橋接或降期治療的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)患者為男性（91%），肝炎病毒感染是潛在的肝病病因。除1 例患者外，所有患者均接受了聯(lián)合形式的治療，包括手術(shù)切除、TACE、索拉非尼、侖伐替尼及PD-1 抑制劑在內(nèi)的系統(tǒng)治療。大多數(shù)患者在移植前均超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)或滿足UCSF（University College of San Francisco）標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均接受了PD-1 抑制劑中的1 種或2 種單抗的治療。PD-1 抑制劑治療的持續(xù)時(shí)間從6 周到2 年以上不等。最后一劑PD-1 抑制劑至肝移植前的間隔時(shí)間為1 ～253 d。發(fā)表時(shí)間均集中在近2 年內(nèi)，但研究的結(jié)果差異很大。在本中心進(jìn)行肝移植的5 例患者中，無(wú)急性排斥反應(yīng)發(fā)生，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例。崔春曉等［11］報(bào)道了2例患者經(jīng)肝組織活檢病理診斷為細(xì)胞性排斥反應(yīng)，其中1例發(fā)生在移植術(shù)后2 周，另外1 例患者發(fā)生在術(shù)后6 周，其發(fā)生率為16.7%（2/12），2 例患者經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑及激素沖擊治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。然而，所納入文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)7 例患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)，其中有2 例患者死于術(shù)后肝功能衰竭［16，18］。

由于PD-1 抑制劑的種類(lèi)不同，其半衰期各異，最后一劑距離肝移植手術(shù)的間隔時(shí)間顯然是一個(gè)需要關(guān)注的重要問(wèn)題。本中心5 例患者中，病例1 使用派姆利珠單抗最后一劑距離移植手術(shù)時(shí)間為8 d，病例5 停用納武利尤單抗距離手術(shù)前15 d，術(shù)后均未見(jiàn)急性排斥反應(yīng)發(fā)生。更為有趣的是Tabrizian 等［14］記錄2 例患者最后一次納武利尤單抗輸注后1、2 d 后就分別進(jìn)行了肝移植亦取得了成功。值得注意的是，2 例患者在術(shù)中均有大量失血，分別提示輸注30 單位和15 單位的紅細(xì)胞。推測(cè)大量失血和血液制品的替代可能會(huì)加速PD-1抑制劑的清除。然而，一些學(xué)者采取停用納武利尤單抗6 周以上的策略認(rèn)為可降低排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。Sogbe 等［25］認(rèn)為德瓦魯單抗結(jié)合PD-L1受體可長(zhǎng)達(dá)85 d，建議最后一劑德瓦魯單抗后至少等待3 個(gè)月后再進(jìn)行LT，并且鑒于排斥風(fēng)險(xiǎn)增加，在初始免疫抑制中使用皮質(zhì)類(lèi)固醇可能有助于避免這種情況下的移植排斥反應(yīng)。根據(jù)已報(bào)道的ICIs 血清半衰期，通?？梢栽O(shè)定最短的消除時(shí)間。然而，ICIs 對(duì)其藥理學(xué)靶點(diǎn)可以保持更長(zhǎng)時(shí)間、高水平的結(jié)合率。例如，納武利尤單抗的血清半衰期為12 ～20 d，但在單次輸注2 個(gè)多月后觀察到循環(huán)T 細(xì)胞70%以上的PD-1 分子被持續(xù)結(jié)合。甚至，在多周期治療最后一次給藥200 d 后檢測(cè)PD-1 的結(jié)合率仍可以保持50%以上［26-27］。ICIs 治療的患者經(jīng)常延遲出現(xiàn)的不良反應(yīng)可印證這種長(zhǎng)期效應(yīng)［28］?？傮w而言，ICIs 輸注和移植之間的短暫間隔時(shí)間可能會(huì)增加術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但迄今為止，高質(zhì)量的證據(jù)非常有限。PD-1/PD-L1 通路是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵負(fù)調(diào)節(jié)因子，參與移植后的器官免疫［29］。對(duì)接受ICIs 的移植受者的研究表明，移植物PD-L1 表達(dá)與ICIs 治療后移植物排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［30-32］。在移植物活檢PD-L1染色陰性的患者中，沒(méi)有人在輸注納武利尤單抗或派姆單抗后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，而同種異體移植物PD-L1 染色呈陽(yáng)性的患者均出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)［31-32］。因此，肝臟同種異體移植物上的PD-L1表達(dá)理論上可以作為拮抗PD-1 抑制劑的潛在生物標(biāo)志物。但它在肝移植圍術(shù)期的效用仍然未知。

對(duì)于PD-1 抑制劑使用的遠(yuǎn)期療效，段斌煒等［12］報(bào)道了6 例患者，其中2 例出現(xiàn)了移植后腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.3%（ 2/6）。在2 例復(fù)發(fā)患者中，1 例腫瘤為 BCLC 分期系統(tǒng)C 期或中國(guó)肝癌臨床分期Ⅲa 期，肝移植前使用了2 個(gè)周期PD-1 抑制劑聯(lián)合TKI，隨訪11.3 個(gè)月后肝內(nèi)復(fù)發(fā)。另外1 例腫瘤為BCLC 分期系統(tǒng)B 期或中國(guó)肝癌臨床分期Ⅱb期，肝移植前使用了1 個(gè)周期PD-1 抑制劑，肝移植后2.9 個(gè)月發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。

然而，本文具有以下局限性：① 樣本量小，限制了有意義的多變量統(tǒng)計(jì)分析。② 數(shù)據(jù)來(lái)自發(fā)表的個(gè)案報(bào)告，因此具有異質(zhì)性，增加了選擇偏倚的可能性，并且回顧性分析的性質(zhì)不允許檢測(cè)預(yù)測(cè)性免疫生物標(biāo)志物。③ 由于觀察期較短對(duì)于腫瘤的復(fù)發(fā)及慢性排斥反應(yīng)情況尚無(wú)法客觀反應(yīng)。未來(lái)需要對(duì)HCC 使用PD-1 抑制劑后再行肝移植的受者進(jìn)行前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究?？傮w而言，在新輔助治療的環(huán)境下，使用ICIs 對(duì)HCC 和移植腫瘤學(xué)領(lǐng)域均具有重要意義。