中國(guó)肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南（2021 版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)肝移植學(xué)組

肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)每年超過(guò)30 萬(wàn)人死于肝癌。肝移植是全世界公認(rèn)的治療終末期肝病最有效的手段之一。我國(guó)自20 世紀(jì)90 年代起肝移植事業(yè)發(fā)展迅猛，在移植數(shù)量和質(zhì)量方面已達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。中國(guó)由于乙肝的流行，故而肝癌肝移植占比遠(yuǎn)高于西方。為指導(dǎo)全國(guó)肝癌肝移植工作更規(guī)范、有效、安全地開展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)肝移植學(xué)組等行業(yè)學(xué)會(huì)組織專家于2014 年制定《肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南》，重點(diǎn)闡述肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前降期治療、抗病毒治療、免疫抑制劑應(yīng)用和術(shù)后復(fù)發(fā)防治五部分內(nèi)容，并于2018 年進(jìn)行了更新?，F(xiàn)組織專家對(duì)指南進(jìn)行再次更新，以適應(yīng)我國(guó)肝癌肝移植發(fā)展面臨的新形勢(shì)和新挑戰(zhàn)。

1 前 言

肝癌約占所有肝癌類型的75%～85%，是最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，同時(shí)也是中國(guó)60 歲以下成年男性病死率最高的惡性腫瘤［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)每年超過(guò)30 萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡人數(shù)的一半左右。肝移植是全世界公認(rèn)的治療終末期肝病最有效的手段之一。我國(guó)自20 世紀(jì)90 年代掀起第二次肝移植熱潮以來(lái)，特別是2015 年全面開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)后，肝移植事業(yè)發(fā)展迅猛，呈專業(yè)化和規(guī)?；l(fā)展態(tài)勢(shì)，在移植數(shù)量和質(zhì)量方面已達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。中國(guó)肝移植注冊(cè)中心（China Liver Transplant Registry，CLTR）數(shù)據(jù)顯示，2018 — 2020 年國(guó)內(nèi)肝移植年平均約6 000 例，其中肝癌肝移植占比為35.0%。為指導(dǎo)全國(guó)肝移植工作更規(guī)范、有效、安全地開展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)等行業(yè)學(xué)會(huì)組織專家于2014 年制定《肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南》，重點(diǎn)闡述肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前降期治療、抗病毒治療、免疫抑制劑應(yīng)用和術(shù)后復(fù)發(fā)防治五部分內(nèi)容，并于2018 年進(jìn)行了更新。為適應(yīng)我國(guó)肝癌肝移植發(fā)展面臨的新形勢(shì)，現(xiàn)再次對(duì)指南進(jìn)行更新。本指南采用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)主要參考2001 牛津證據(jù)分級(jí)（表1），推薦意見強(qiáng)度主要參考GRADE 系統(tǒng)推薦分級(jí)［2］。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)

2 肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)（表2）

表2 肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

在全球范圍內(nèi)，供肝短缺問(wèn)題仍然嚴(yán)重。在我國(guó)，近年來(lái)隨著公民逝世后器官捐獻(xiàn)的不斷發(fā)展，供肝短缺問(wèn)題有所緩解，但供肝數(shù)量仍遠(yuǎn)不能滿足患者需求。制定科學(xué)的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，是提高療效、合理利用寶貴供肝資源的關(guān)鍵。1996 年， Mazzaferro 等［3］率先提出選擇合并肝硬化的小肝癌患者進(jìn)行肝移植，建立了米蘭標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)要求單一癌灶直徑不大于5 cm 或多發(fā)癌灶數(shù)目不多于3 個(gè)，且最大直徑不大于3 cm，此外腫瘤無(wú)肝內(nèi)大血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受者獲得了長(zhǎng)期存活［3-5］。但米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝癌大小和數(shù)目的限制過(guò)于嚴(yán)格，如果根據(jù)米蘭標(biāo)準(zhǔn)，很多肝癌患者將失去肝移植機(jī)會(huì)。基于此，國(guó)際上出現(xiàn)了一些新的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，如加州大學(xué)舊金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）標(biāo)準(zhǔn)、Up-to-Seven 標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床驗(yàn)證，不僅擴(kuò)大了受者人群，并取得與米蘭標(biāo)準(zhǔn)相似的移植生存率［4-5］。但上述標(biāo)準(zhǔn)僅關(guān)注腫瘤大小、數(shù)目，而忽略了腫瘤的生物學(xué)特性。

2008 年，中國(guó)提出的杭州標(biāo)準(zhǔn)首次引入腫瘤生物學(xué)特性和病理學(xué)特征作為肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，這是對(duì)以往標(biāo)準(zhǔn)局限于腫瘤形態(tài)學(xué)的突破。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的肝癌受者均獲得滿意的術(shù)后生存率［6-10］。根據(jù)全國(guó)多中心臨床研究結(jié)果［11］，杭州標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步分為兩類：A 類為腫瘤直徑≤8 cm 或腫瘤直徑＞8 cm，但甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）≤100 ng/ml；B 類為腫瘤直徑＞8 cm，但AFP 為100 ～400 ng/ml；符合杭州標(biāo)準(zhǔn)A 類的受者預(yù)后更好。對(duì)于肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者，如符合肝癌肝移植準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可行挽救性肝移植［12-13］。

除公民逝世后器官捐獻(xiàn)以外，活體供者也是肝癌肝移植供肝來(lái)源的有力補(bǔ)充，活體肝移植在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心已成為一項(xiàng)成熟技術(shù)，可以縮短移植等待時(shí)間。親屬捐獻(xiàn)部分肝臟的活體肝移植不占用社會(huì)供肝資源，在充分考慮受者獲益及供者風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，受者選擇標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。亞洲部分移植中心選擇無(wú)大血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的肝癌受者實(shí)施活體肝移植，取得了良好的效果［14-16］。對(duì)于符合肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)的受者，實(shí)施活體肝移植后如出現(xiàn)移植物失功，可行二次肝移植。對(duì)于超越肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)的受者，實(shí)施活體肝移植后如出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)導(dǎo)致的移植物失功，不建議再行尸體肝移植［17-18］。

3 肝癌肝移植術(shù)前降期治療（表3）

表3 肝癌肝移植術(shù)前降期治療

肝癌肝移植術(shù)前降期治療目的是減輕腫瘤負(fù)荷，降低分期，使超出肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠獲得肝移植機(jī)會(huì)。降期治療主要適用于不符合現(xiàn)有肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)門靜脈主干或下腔靜脈等大血管侵犯、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者［17，19-21］。有效的降期治療方法主要包括經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）［17，22-23］、釔-90 微球肝動(dòng)脈放射栓塞（transarterial radioembolization，TARE）［22，24］和局部消融治療等。TARE 的降期效果令人滿意，在減少住院時(shí)間及并發(fā)癥方面相比TACE 更具優(yōu)勢(shì)［19，22，24］。局部消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融和經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射等方法。

近年來(lái)興起的免疫治療藥物和分子靶向藥物為降期治療提供了新的選擇。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體-1（programmed death 1，PD-1）/程序性死亡配體-1（programmed death ligand 1，PD-L1）抗體等為代表的免疫治療藥物在肝癌降期治療領(lǐng)域的研究日趨增多，但多為個(gè)案報(bào)道或小樣本臨床研究。PD-1 抗體聯(lián)合TACE 和/或分子靶向藥物等降期治療新方案仍需多中心、大樣本臨床驗(yàn)證。關(guān)于免疫治療與肝移植手術(shù)的安全時(shí)間間隔目前尚無(wú)定論。有個(gè)案報(bào)道經(jīng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑成功降期后停藥8 d 行肝移植，受者出現(xiàn)排斥反應(yīng)［25］。但多數(shù)研究結(jié)果顯示，停藥至少4 周后行肝移植的病例術(shù)后未發(fā)生排斥反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥［26-27］。這些研究提示經(jīng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑降期治療至符合移植標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行肝移植具有一定可行性，但須認(rèn)識(shí)到其可能增加術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加強(qiáng)抗排斥反應(yīng)治療。越來(lái)越多的臨床數(shù)據(jù)表明，索拉非尼、侖伐替尼等分子靶向藥物是有效的降期治療藥物，可延長(zhǎng)受者的無(wú)瘤生存期［28-30］。目前認(rèn)為，聯(lián)合運(yùn)用多種治療方法可以達(dá)到更好的降期療效。

降期治療的療效一般采用對(duì)比增強(qiáng)CT 和MRI，并結(jié)合AFP 和異常凝血酶原等腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腫瘤大小、數(shù)目、AFP和異常凝血酶原水平變化等［31-34］。國(guó)際肝移植及肝癌臨床指南中均建議，對(duì)于預(yù)估等待期長(zhǎng)于6 個(gè)月的肝癌患者應(yīng)及時(shí)接受抗腫瘤的降期或橋接治療［35-36］。關(guān)于降期治療的終點(diǎn)，一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，以杭州標(biāo)準(zhǔn)為降期治療終點(diǎn)，降期成功率可達(dá)39.5%，降期成功者肝移植術(shù)后可獲得與初始符合標(biāo)準(zhǔn)者相似的預(yù)后［37］。

4 肝癌肝移植受者抗肝炎病毒治療（表4）

表4 肝癌肝移植受者抗肝炎病毒治療

中國(guó)肝癌肝移植受者90%以上與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相關(guān)。肝移植前HBV 載量高以及肝移植后乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）復(fù)發(fā)的受者，肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)乙肝肝移植受者盡早行抗病毒治療，盡快降低HBV DNA 水平，有助于降低移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率，提高受者長(zhǎng)期生存率［38-40］。HBV 載量高的移植等待期肝癌患者應(yīng)采用恩替卡韋、替諾福韋等強(qiáng)效、高耐藥屏障核苷（酸）類似物（nucleos（t）ide analogues，NAs）。移植術(shù)中無(wú)肝期應(yīng)給予乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）。移植后的主要抗病毒治療方案為NAs 聯(lián)合低劑量HBIG，其中恩替卡韋/替諾福韋聯(lián)合低劑量HBIG是預(yù)防移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的一線方案，預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)效果可靠［41-46］。近年來(lái)，隨著高耐藥屏障NAs的不斷面世及應(yīng)用，肝移植術(shù)后HBIG 的使用劑量及時(shí)間有降低趨勢(shì)［47-49］。最近的研究表明，在低HBV 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中，HBIG 只需在圍術(shù)期使用［47］。中國(guó)香港大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受恩替卡韋單藥治療的無(wú)拉米夫定耐藥慢性乙肝肝移植受者，移植后8 年HBsAg 陰性率為92%，HBV DNA 陰性率為100%［50］。該方案在不降低療效的同時(shí)更加經(jīng)濟(jì)、便利，可作為NAs 聯(lián)合低劑量HBIG 方案的有效補(bǔ)充。還有研究表明，應(yīng)用無(wú)糖皮質(zhì)激素免疫抑制方案可降低移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率［51］。此外也有移植術(shù)后接種乙肝疫苗預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的報(bào)道，其臨床應(yīng)用尚有爭(zhēng)議［52-55］。目前，肝移植術(shù)后主張長(zhǎng)期應(yīng)用NAs，完全停用NAs 尚不推薦。需要注意的是，為提高抗病毒藥物的療效，建議恩替卡韋空腹服用，富馬酸丙酚替諾福韋與含脂食物同服。

根據(jù)CLTR 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近年來(lái)我國(guó)成人肝移植中HBcAb 陽(yáng)性供肝比例已超過(guò)20%。因此，非乙肝相關(guān)肝移植受者亦可能接受HBcAb 陽(yáng)性供肝，導(dǎo)致移植術(shù)后新發(fā)乙肝甚至肝癌。對(duì)于這部分受者，移植等待期及時(shí)接種乙肝疫苗聯(lián)合術(shù)后NAs，是減少后續(xù)接受HBcAb陽(yáng)性供肝導(dǎo)致HBV感染的經(jīng)濟(jì)、有效方案［48，56］。肝移植術(shù)后恩替卡韋單藥治療已被證實(shí)可有效預(yù)防新發(fā)乙肝［49］。但是，上述受者的NAs 使用時(shí)間目前尚無(wú)定論。美國(guó)移植學(xué)會(huì)召集多學(xué)科專家小組提出共識(shí)，推薦無(wú)乙肝免疫或乙肝疫苗免疫狀態(tài)的肝癌肝移植受者長(zhǎng)期服用NAs，但自然免疫狀態(tài)受者可不采取預(yù)防措施［57］。也有研究表明，供者HBcAb 狀態(tài)對(duì)肝移植后肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)影響［58］。

肝移植術(shù)后慢性腎損傷并不罕見，部分與圍術(shù)期急性腎損傷相關(guān)，部分與長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯等NAs 和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）等腎毒性藥物相關(guān)［59］。因此，英國(guó)相關(guān)指南推薦，對(duì)于肝移植術(shù)后腎功能不全的受者可增加霉酚酸類藥物劑量，同時(shí)減少CNI 劑量，并注意NAs 的腎臟安全性［60］。多項(xiàng)研究指出，相比其他NAs，富馬酸丙酚替諾福韋更能有效抑制HBV 并保護(hù)腎功能［61-63］。

中國(guó)丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染患者呈增多趨勢(shì)，傳統(tǒng)的干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱丙肝）應(yīng)答率較低且耐受性較差。隨著直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，HCV 感染的治療取得了重大突破。目前，新一代強(qiáng)效DAAs 組合索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋/來(lái)迪派韋已進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。相比干擾素，DAAs 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response，SVR）率高，耐受性好，使得治愈HCV 感染成為現(xiàn)實(shí)［64-67］。對(duì)于HCV RNA 陽(yáng)性的移植等待期肝癌患者，移植前抗病毒治療是預(yù)防肝移植后丙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱丙肝）復(fù)發(fā)的最好方法，建議根據(jù)肝功能、腎功能、HCV RNA 水平及基因型選擇合適的DAAs［68-70］。術(shù)前經(jīng)抗病毒治療HCV RNA 轉(zhuǎn)陰的受者，術(shù)后無(wú)需預(yù)防性抗病毒治療。但對(duì)于術(shù)前未接受足療程抗病毒治療的HCV RNA 陽(yáng)性受者，以及移植后出現(xiàn)丙肝復(fù)發(fā)者，術(shù)后均應(yīng)采用DAAs 治療，以期獲得SVR，并降低肝癌復(fù)發(fā)率，治療時(shí)機(jī)建議在肝移植術(shù)后3 ～6 個(gè)月開始［70-74］。

5 肝癌肝移植受者免疫抑制劑應(yīng)用（表5）

表5 肝癌肝移植受者免疫抑制劑應(yīng)用

CNI 的應(yīng)用是肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于肝癌肝移植受者，腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其侵襲性及機(jī)體的免疫功能有關(guān)，受者處于強(qiáng)免疫抑制狀態(tài)時(shí)其免疫監(jiān)視系統(tǒng)受到破壞，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而免疫抑制強(qiáng)度不足則容易誘發(fā)排斥反應(yīng)。如何維持這一平衡，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床方案和監(jiān)測(cè)手段。肝癌肝移植受者目前尚不建議免疫抑制劑的全線撤除，但主張個(gè)體化的低劑量免疫抑制方案［75］。近年來(lái)，包括糖皮質(zhì)激素早期撤除、無(wú)糖皮質(zhì)激素及使用具有腫瘤抑制作用的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑（西羅莫司和依維莫司為代表）的免疫抑制方案日趨增多［76-85］。目前臨床上主要的免疫抑制方案為：① CNI+霉酚酸類藥物+糖皮質(zhì)激素。② 白介素-2 受體阻滯劑+西羅莫司+霉酚酸類藥物+糖皮質(zhì)激素。③ 白介素-2 受體阻滯劑+霉酚酸類藥物+他克莫司/西羅莫司。對(duì)于糖皮質(zhì)激素早期撤除或無(wú)糖皮質(zhì)激素方案，建議白介素-2 受體阻滯劑免疫誘導(dǎo)治療，并延遲使用CNI和減少其劑量?，F(xiàn)有證據(jù)表明，應(yīng)用mTOR 抑制劑的肝癌肝移植受者肝癌復(fù)發(fā)率顯著低于應(yīng)用CNI的受者，其中應(yīng)用基于依維莫司的免疫抑制方案可使肝癌肝移植受者獲得更好的預(yù)后［86］。對(duì)腫瘤侵襲性強(qiáng)、超越移植標(biāo)準(zhǔn)的受者應(yīng)用依維莫司可能獲益更大［83-84］。一般可在術(shù)后4 ～6 周轉(zhuǎn)換為以mTOR 抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，并聯(lián)合霉酚酸類藥物或低劑量CNI，該方案也有助于保護(hù)腎功能［87］。對(duì)肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的受者，建議應(yīng)用以mTOR 抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案［88-90］。

6 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的防治（表6）

表6 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的防治

肝癌肝移植術(shù)后5 年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%［5，11，88，91］，合理把握肝癌肝移植指征是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。即使執(zhí)行最為嚴(yán)格的米蘭標(biāo)準(zhǔn)，肝癌肝移植術(shù)后5 年腫瘤復(fù)發(fā)率也有4.3%［5］，而隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的增加不可避免［89］。肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）［92-93］。肝癌復(fù)發(fā)后受者中位生存期僅10.6 ～12.2 個(gè)月［92-93］，因此復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治十分重要。肝癌的形態(tài)學(xué)特征（大小、數(shù)目等）、大血管和微血管侵犯、組織學(xué)分級(jí)以及AFP、異常凝血酶原等腫瘤標(biāo)志物，均可作為預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)，也是個(gè)體化防治方案的重要參考［94］。

肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防策略主要包括免疫抑制方案的調(diào)整和輔助治療。免疫抑制方案的調(diào)整見本指南第5 部分。有研究顯示，超標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植受者采用依維莫司聯(lián)合低劑量他克莫司方案，術(shù)后2 年肝癌復(fù)發(fā)率僅為5.9%［83］。目前，用于預(yù)防肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助治療包括分子靶向藥物和系統(tǒng)性化療（如奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）等，這些輔助治療均可為部分受者尤其是超標(biāo)準(zhǔn)受者提供一定的生存獲益［95-98］。新近研究報(bào)道，對(duì)肝癌高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者移植術(shù)后輔助性應(yīng)用侖伐替尼有助于延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期［30］。

肝癌復(fù)發(fā)的早期診斷有利于治療方案的選擇以及治療效果的提高。對(duì)于可切除的復(fù)發(fā)病灶，手術(shù)切除是首選治療方案，術(shù)后3 年生存率可以達(dá)到60%［92-93］。當(dāng)復(fù)發(fā)病灶難以手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)個(gè)體化選擇局部消融、TACE、分子靶向藥物、系統(tǒng)性化療或綜合上述治療方案，以延長(zhǎng)受者生存期［92-93，99-101］。有證據(jù)表明，索拉非尼序貫瑞戈非尼全程治療肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)受者，中位生存時(shí)間可達(dá)38.4 個(gè)月［102］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為目前肝癌治療的有效手段之一，有報(bào)道部分肝移植受者應(yīng)用后發(fā)生了嚴(yán)重排斥反應(yīng)，因此對(duì)于肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者建議謹(jǐn)慎使用；如確需使用，建議密切監(jiān)測(cè)肝功能，并延長(zhǎng)免疫抑制劑療程或增加劑量［103］。有研究表明，移植肝PD-L1 表達(dá)陰性的受者，應(yīng)用PD-1 或PD-L1 抗體后排斥反應(yīng)發(fā)生率低。因此，對(duì)其他抗腫瘤方案治療無(wú)效的肝癌復(fù)發(fā)者進(jìn)行移植肝PD-L1 檢測(cè)，表達(dá)陰性者可應(yīng)用PD-1或PD-L1 單抗作為挽救性治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能等變化，警惕急性排斥反應(yīng)的發(fā)生［103］。此外，對(duì)于肝癌復(fù)發(fā)晚期受者，可考慮減少或停止免疫抑制劑的使用。

編審專家組組長(zhǎng)：鄭樹森 。

編審專家組副組長(zhǎng)：董家鴻、竇科峰、陳孝平、徐驍。

編審專家組成員（按姓氏筆畫排序）：萬(wàn)云樂(lè)、王正昕、王立明、盧 倩、葉啟發(fā)、冉江華、呂國(guó)悅、呂凌、呂毅、朱志軍、朱曉峰、朱海濤、朱繼業(yè)、劉永鋒、劉軍、劉連新、劉作金、劉景豐、劉磊、孫玉嶺、孫誠(chéng)誼、孫倍成、孫煦勇、杜成友、李文崗、李玉民、李立、李寧、李志強(qiáng)、李啟勇、李波、楊占宇、楊揚(yáng)、楊洪吉、楊家印、時(shí)軍、吳剛、吳向未、吳忠均、吳泓、吳健、何曉順、張水軍、張武、張珉、張峰、張雷達(dá)、張磊、陳規(guī)劃、陳忠華、陳知水、明英姿、易述紅、鄭虹、郎韌、趙順云、鐘林、賀強(qiáng)、栗光明、賈長(zhǎng)庫(kù)、夏強(qiáng)、徐劍、徐鈞、高良輝、郭文治、陶開山、黃建釗、黃磊、彭志海、蔣文濤、景鴻恩、程穎、傅志仁、焦作義、溫浩、竇劍、蔡陽(yáng)、蔡金貞、滕木儉、薛武軍、霍楓。

執(zhí)筆：陳峻、沈恬、李建輝、凌孫彬、楊喆、汪國(guó)營(yíng)、孫麗瑩、楊詔旭、莊莉、高杰、郭聞淵、李捷、許圣均、衛(wèi)強(qiáng)、徐驍。