內(nèi)鏡診斷原發(fā)性食管結(jié)核一例

唐 楠 程中華 馮 珍

1臨床資料患者女，60歲，因“咽喉部僵硬感8個(gè)月”于2018年8月15日入院，患者2018年1月初無(wú)明顯誘因下自覺(jué)咽喉部僵硬感，伴聲音嘶啞，進(jìn)食后偶有上腹部隱痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、盜汗，無(wú)咳嗽、胸悶、氣急等不適。4月13日外院胃鏡檢查示“食管黏膜病變”，超聲內(nèi)鏡(EUS)示“食管中段黏膜隆起，黏膜下層中低回聲團(tuán)塊”。病理學(xué)檢查結(jié)果示“食管中段黏膜慢性炎”，結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常，給予抑酸治療無(wú)好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.09×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板計(jì)數(shù)182×109/L，總膽紅素9.3 μmol/L，白蛋白40 g/L，肌酐46 μmol/L，葡萄糖7.0 mmol/L，ESR 12 mm/1 h，CRP 2.89 mg/L，結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)陽(yáng)性。2018年8月20日行胃鏡檢查示“距門(mén)齒28 cm食管后壁見(jiàn)一盤(pán)狀隆起，大小約1.8 cm×1.0 cm，中央凹陷伴淺潰瘍，邊緣不規(guī)則并見(jiàn)顆粒狀增生,周邊結(jié)節(jié)大小不等，考慮食管結(jié)核可能”(圖1)，EUS見(jiàn)“食管壁結(jié)構(gòu)完整，黏膜層增厚，呈不均勻中低回聲表現(xiàn)，黏膜下層完整”(圖2)。胸部增強(qiáng)CT示“食管中段黏膜稍增厚，右肺中葉及左肺纖維灶，主動(dòng)脈管壁少許鈣化”(圖3)，腹部CT示脂肪肝。病灶活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)病理學(xué)檢查結(jié)果示：增生的鱗狀上皮，見(jiàn)小灶肉芽腫性炎癥并多核巨細(xì)胞反應(yīng)及凝固性壞死”(圖4)。行免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)免疫組化)染色，鱗狀上皮標(biāo)志物P40(+)、P63(+)，多核巨細(xì)胞標(biāo)志物CD68(+)(圖5)。

圖1 胃鏡下見(jiàn)食管厚壁一盤(pán)狀隆起，中央凹陷伴淺潰瘍 圖2 EUS示黏膜層增厚，黏膜下層完整 圖3 胸部CT雙肺未見(jiàn)結(jié)核病灶 圖4 H-E染色示多核巨細(xì)胞反應(yīng)及凝固性壞死(×400)

結(jié)合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，且未找到食管外結(jié)核病灶，故診斷為原發(fā)性食管結(jié)核，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療。1年后隨訪，患者咽喉部無(wú)不適感，無(wú)吞咽困難、發(fā)熱、咳嗽等不適，2019年7月16日復(fù)查胃鏡示“距門(mén)齒25 cm食管后壁見(jiàn)一處白色疤痕，其余黏膜正?！?圖6)，患者共口服抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月，現(xiàn)定期隨訪中。

圖5 免疫組化染色示P63(+)(×200) 圖6 抗結(jié)核治療1年后復(fù)查胃鏡，食管后壁可見(jiàn)瘢痕改變

2討 論食管結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染所致食管壁炎性肉芽腫性病變，在臨床上較為少見(jiàn)。在因結(jié)核死亡的尸檢病例中，食管結(jié)核僅占0.04%～0.20%[1]；在臨床占所有消化道結(jié)核病例的2.8%[2]。食管結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性食管結(jié)核兩種，以繼發(fā)性為主，原發(fā)性少見(jiàn)，其主要原因?yàn)槭彻荀[狀上皮對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抵抗力；食管結(jié)構(gòu)光滑通暢，且進(jìn)食、飲水及唾液對(duì)結(jié)核桿菌的沖刷作用可減少結(jié)核桿菌在食管留滯的機(jī)會(huì)；食管周?chē)馨徒M織少，發(fā)生淋巴結(jié)核的可能性小。原發(fā)性食管結(jié)核指結(jié)核病灶以食管結(jié)核為主，結(jié)核桿菌直接侵入食管黏膜，身體其他部位無(wú)明顯結(jié)核病灶；繼發(fā)性食管結(jié)核多是因縱隔結(jié)核、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核和肺結(jié)核直接或間接侵入食管壁而引起，以縱隔淋巴結(jié)侵入途徑多見(jiàn)[3-5]。該患者經(jīng)內(nèi)鏡活檢發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)及凝固性壞死，且結(jié)腸鏡及胸腹部CT檢查未見(jiàn)其他器官結(jié)核病灶，考慮為原發(fā)性食管結(jié)核。

胸痛和吞咽困難為食管結(jié)核最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可為食管結(jié)核的診斷和鑒別診斷提供重要線索。食管結(jié)核在胃鏡下可表現(xiàn)為潰瘍型、隆起型、外壓狹窄型、竇道型，其中潰瘍型和隆起型較為常見(jiàn),但在病程進(jìn)展中，兩種類(lèi)型可互相轉(zhuǎn)換。胃鏡下潰瘍型病變表現(xiàn)為潰瘍底平坦或(和)伴顆粒狀增生，潰瘍周邊黏膜多正常；隆起型病變起源于黏膜或黏膜下，質(zhì)地較軟且表面光滑、完整，易誤診為食管平滑肌瘤[3，6]。該患者胃鏡示病灶中央凹陷伴淺潰瘍，邊緣不規(guī)則并見(jiàn)顆粒狀增生，符合本病潰瘍型最常見(jiàn)的特點(diǎn)。

EUS可將食管病灶的起源、層次結(jié)構(gòu)、回聲特點(diǎn)清晰地顯示出來(lái)，還可以結(jié)合細(xì)針穿刺(fine-needle aspirate，F(xiàn)NA)進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷食管結(jié)核的重要方法之一。食管結(jié)核的EUS表現(xiàn)取決于結(jié)核病變的病理學(xué)分期，增殖性淋巴結(jié)炎期可見(jiàn)均質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，以毛細(xì)血管增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主；結(jié)核中期可見(jiàn)不均勻中-低回聲，以干酪樣壞死為主；斑點(diǎn)狀及條索狀高回聲是結(jié)核病變的纖維化或鈣化的表現(xiàn)[7-8]。

食管結(jié)核組織病理學(xué)分型主要分為潰瘍型和增殖型[9]。潰瘍型多位于食管中段，可浸潤(rùn)至食管黏膜下層，甚至淺肌層，隨著病程進(jìn)展，肉芽組織出現(xiàn)干酪樣壞死、破潰，形成潰瘍；增殖型多位于食管中段及下段，表現(xiàn)為黏膜下隆起，主要為肉芽和纖維組織增生形成。

食管結(jié)核病程進(jìn)展較緩慢，可有不同程度的吞咽哽咽感，主要取決于病變浸潤(rùn)的程度及類(lèi)型，部分患者可表現(xiàn)為乏力、納差、發(fā)熱、胸骨后疼痛、消瘦等。

但由于食管結(jié)核臨床少見(jiàn)，且部分患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，故易誤診為食管癌。從臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、超聲圖像進(jìn)行分析，食管結(jié)核與食管癌有如下幾個(gè)鑒別要點(diǎn)：①食管結(jié)核病變范圍較局限，但吞咽困難癥狀相對(duì)較明顯，與病變范圍不匹配，可能與病變周?chē)装Y有關(guān)，而早期食管癌癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)明顯吞咽哽咽感或吞咽困難時(shí)提示食管癌已為中晚期；②內(nèi)鏡下潰瘍型食管結(jié)核可見(jiàn)潰瘍周邊黏膜多正常，早期食管癌糜爛灶多邊界清楚，但局部黏膜粗糙處黏膜不規(guī)則，無(wú)明確邊界，常表現(xiàn)為黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)，中晚期食管癌內(nèi)鏡下較易鑒別，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，食管黏膜充血水腫，觸之易出血；增生型食管結(jié)核，與食管黏膜下腫瘤在內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似；③早期食管癌EUS表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過(guò)黏膜下層的低回聲病灶，不會(huì)出現(xiàn)斑片狀、條索狀高回聲，食管外膜不會(huì)出現(xiàn)增厚，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與食管外膜無(wú)粘連、融合。

既往研究[10]報(bào)道食管結(jié)核的誤診率較高，可達(dá) 65.7%，導(dǎo)致患者接受不必要的內(nèi)鏡手術(shù)，甚至外科手術(shù)治療，故提高醫(yī)師對(duì)食管結(jié)核的診斷及鑒別診斷水平，對(duì)于減少誤診及改善患者的預(yù)后具有重要意義。從以下幾個(gè)方面著手，可提高食管結(jié)核診斷準(zhǔn)確率：①提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平及診斷警惕性；②目前內(nèi)鏡活檢陽(yáng)性率不高，僅為34.3%[11]，可重復(fù)多次內(nèi)鏡活檢，必要時(shí)行EUS-FNA或大塊活檢以完善病理學(xué)診斷；③高度懷疑食管結(jié)核的患者若重復(fù)活檢仍為陰性，可在密切隨訪下行診斷性抗結(jié)核治療，若病灶縮小，且無(wú)腫瘤證據(jù)，則可診斷為食管結(jié)核；若2個(gè)月內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，仍應(yīng)把腫瘤作為首要診斷。

食管結(jié)核的治療原則上采用三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療。在抗結(jié)核治療12～18個(gè)月后，多數(shù)患者可達(dá)到治愈，但仍有部分患者需要接受手術(shù)治療，其手術(shù)指征如下：正規(guī)抗結(jié)核治療，但病灶繼續(xù)增大；并發(fā)食管?chē)?yán)重狹窄、食管穿孔；增殖型病灶超過(guò)3 cm；壓迫食管引起梗阻癥狀；不能排除食管腫瘤[12]。

目前，聯(lián)合胃鏡、EUS、CT、MRI、T-SPOT等多種檢查、檢驗(yàn)手段綜合分析可提高食管結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率，其中加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)食管結(jié)核的認(rèn)識(shí)和對(duì)病情的全面分析是提高食管結(jié)核診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵之一。