重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識(shí)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腦電圖與臨床神經(jīng)生理?？品謺?huì)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一種顱外無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[1]，已在精神科、神經(jīng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科用于疾病治療和腦功能康復(fù)，并逐漸覆蓋至各級(jí)醫(yī)院，治療方案亦不斷推陳出新。為進(jìn)一步促進(jìn)rTMS的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腦電圖與臨床神經(jīng)生理?？品謺?huì)形成以下共識(shí)。

1 rTMS作用原理

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)主要基于法拉第電磁感應(yīng)定律，其原理為電刺激脈沖產(chǎn)生與放置于頭皮的磁刺激線圈垂直方向的磁脈沖，磁脈沖穿透顱骨，在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流[2]。當(dāng)感應(yīng)電流超過(guò)局部神經(jīng)組織的興奮閾值時(shí)，大腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生去極化進(jìn)而產(chǎn)生一系列生理學(xué)變化。rTMS則是在頭皮某個(gè)部位以固定頻率重復(fù)施加磁刺激脈沖，引起神經(jīng)細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(long-term potential, LTP)或長(zhǎng)時(shí)程抑制(long-term depression, LTD)效應(yīng)[3]，改變大腦局部興奮性。隨磁刺激脈沖數(shù)量的增加，rTMS后續(xù)效應(yīng)將會(huì)延長(zhǎng)和鞏固[4]。

2 rTMS臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)癥 rTMS臨床治療適應(yīng)證包括：抑郁癥、腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙。針對(duì)每個(gè)適應(yīng)證，治療方案由模式、部位、磁刺激線圈類型、刺激強(qiáng)度、刺激頻率、刺激脈沖數(shù)和治療時(shí)長(zhǎng)等組成，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)給出相應(yīng)的推薦級(jí)別(A為肯定有效，B為很可能有效，C為可能有效)[4-5]。表1為適應(yīng)證及推薦治療方案總結(jié)[6-9]。

2.1.1 抑郁癥 抑郁癥是首個(gè)被批準(zhǔn)的rTMS臨床治療適應(yīng)證。rTMS是針對(duì)抑郁癥患者和抑郁發(fā)作藥物治療抵抗或不能耐受患者的推薦治療方案[10-14]。rTMS可單獨(dú)或聯(lián)合抗抑郁藥物應(yīng)用于患者抑郁發(fā)作急性期的治療和抑郁發(fā)作緩解后的維持治療。經(jīng)rTMS治療有效的抑郁癥患者，抑郁復(fù)發(fā)時(shí)可再次應(yīng)用rTMS治療[12,15]。治療方案推薦使用高頻刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層(DLPFC)或低頻刺激右側(cè)DLPFC。急性期患者通常需要每天1次，每周3～5次的刺激治療，20～30次為1個(gè)療程，根據(jù)患者病情和療效，療程可延長(zhǎng)至6周。鞏固期患者的治療可持續(xù)3個(gè)月，每周2或3次，再過(guò)渡至終止rTMS治療。對(duì)于病情嚴(yán)重、伴有明確消極計(jì)劃或精神病性癥狀的抑郁癥患者，除開展臨床干預(yù)研究外，一般情況下不建議單獨(dú)選擇rTMS作為臨床抗抑郁治療的方案[16]。

2.1.2 腦卒中 rTMS可以通過(guò)糾正患者腦損傷后適應(yīng)不良的可塑性或增強(qiáng)康復(fù)時(shí)適應(yīng)性的可塑性，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)。目前，rTMS治療可使運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)癥和偏側(cè)忽略iTBS為間斷θ短陣快速脈沖刺激；cTBS為持續(xù)θ短陣快速脈沖刺激；M1初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層；PPC為后頂葉皮層；RMT為靜息運(yùn)動(dòng)閾值這3種腦卒中后功能障礙患者獲益較大[5]。

表1 rTMS適應(yīng)證及推薦治療方案

依據(jù)不同的功能障礙，rTMS治療方案有所區(qū)別。一般推薦rTMS后續(xù)接30～60 min的針對(duì)性康復(fù)治療。亞急性期推薦每天1次，每周5次的治療方案，10～20次為1個(gè)療程，根據(jù)患者病情和療效可連續(xù)治療2～3個(gè)療程。慢性期推薦每天1次，每周3～5次的治療方案。rTMS的療效在個(gè)體間可存在較大的差異[17]，推薦有條件的醫(yī)療單位根據(jù)神經(jīng)環(huán)路機(jī)制、神經(jīng)電生理和功能影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估、制訂個(gè)體化的rTMS治療方案。

2.2 禁忌證 rTMS禁忌證主要為刺激線圈或受刺激頭皮附近存在金屬異物，如顱內(nèi)金屬植入物、人工耳蝸、內(nèi)置脈沖發(fā)生器(腦起搏器、心臟起搏器)等；在這種情形下，rTMS容易導(dǎo)致內(nèi)置脈沖發(fā)生器出現(xiàn)工作故障?；加袊?yán)重軀體疾病的患者、正在使用明顯降低癲癇發(fā)作閾值藥物者或?yàn)E用酒精者等，需考慮患者接受刺激治療后的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用rTMS治療。

3 rTMS操作規(guī)范

rTMS作為一項(xiàng)臨床治療新技術(shù)，必須在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展。

3.1 rTMS治療室設(shè)置 rTMS治療場(chǎng)所需有足夠的空間放置rTMS儀器并進(jìn)行操作，故建議治療室面積≥20 m2。建議患者臥位或坐位接受治療，并為其提供耳塞、耳罩等聽力保護(hù)裝置。治療場(chǎng)所應(yīng)保持合適的溫度，避免rTMS設(shè)備因持續(xù)工作導(dǎo)致機(jī)器過(guò)熱。治療室需配備供氧及監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備和藥品、通訊工具，以及紫外線照射消毒裝置。

3.2 rTMS操作人員資質(zhì)及職責(zé) 新開展rTMS臨床技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配備至少1名具有資質(zhì)的臨床醫(yī)師，其須在已經(jīng)獲得開展rTMS資質(zhì)的臨床機(jī)構(gòu)接受1個(gè)月以上的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，并獨(dú)立完成一定數(shù)量患者的rTMS治療，且經(jīng)考核合格。由臨床醫(yī)師制訂患者的rTMS治療方案，監(jiān)督rTMS治療全過(guò)程，評(píng)估治療效果，處理不良反應(yīng)等。rTMS設(shè)備可由醫(yī)技人員操作，在臨床醫(yī)師督導(dǎo)下實(shí)施治療。醫(yī)技人員上崗前須接受rTMS理論和操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括rTMS治療操作、運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)定、不良反應(yīng)的觀察和處置等。

3.3 rTMS治療規(guī)范化流程

3.3.1 治療前告知和評(píng)估 rTMS治療前，須向患者及其家屬告知治療方案、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方案。臨床醫(yī)師須明確患者的病史和藥物使用情況，核查心電圖、腦電圖、MRI等檢查結(jié)果，排除rTMS禁忌證和可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，判斷患者是否適合接受rTMS治療，并確定治療參數(shù)。表2為rTMS治療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

表2 rTMS治療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13]

3.3.2 RMT的檢測(cè)及治療強(qiáng)度 rTMS治療強(qiáng)度通常以RMT為參考值，采用rTMS儀器最大輸出強(qiáng)度的百分比表示。在靶肌肉完全松弛的狀態(tài)下， RMT可應(yīng)用目測(cè)法或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential, MEP)檢測(cè)法來(lái)確定。目測(cè)法操作標(biāo)準(zhǔn)[18]：10次檢測(cè)中5次可誘發(fā)出靶肌肉最小運(yùn)動(dòng)時(shí)的最低刺激強(qiáng)度。MEP檢測(cè)法操作標(biāo)準(zhǔn)[19]：10次檢測(cè)中5次可誘發(fā)靶肌肉50 μV的MEP所需的最低刺激強(qiáng)度。RMT檢測(cè)準(zhǔn)確度對(duì)療效、安全性至關(guān)重要，推薦使用MEP檢測(cè)法。

推薦 rTMS首次治療強(qiáng)度≤100% RMT，之后逐漸增加至治療方案強(qiáng)度。連續(xù)治療超過(guò)2周、治療藥物的種類及劑量有明顯調(diào)整，或存在其他可能影響皮質(zhì)興奮性的情況時(shí)，應(yīng)重新檢測(cè)患者RMT，并相應(yīng)調(diào)整治療強(qiáng)度。

3.3.3 治療靶點(diǎn)定位 定位治療靶點(diǎn)有3種常用方法。①測(cè)定 RMT 以找到M1位點(diǎn)為參考點(diǎn)，根據(jù)治療靶點(diǎn)與參考點(diǎn)的距離，在頭皮表面沿相應(yīng)方向移動(dòng)該距離。以抑郁癥的左側(cè)DLPFC靶點(diǎn)為例，從左側(cè)M1區(qū)向前平移5 cm，即“標(biāo)準(zhǔn)5 cm法”[20]。②以腦電10-20電極安放系統(tǒng)[21]或定位帽為參考，選擇接近的電極位置，如左側(cè)DLPFC可選擇F3導(dǎo)聯(lián)位置。③借助影像學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)，以結(jié)構(gòu)、功能等MRI影像檢測(cè)引導(dǎo)靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位[22]。

3.3.4 治療后評(píng)估與記錄 完整記錄rTMS治療過(guò)程，需包含以下要素：①臨床醫(yī)師對(duì)患者的評(píng)估記錄，包括明確的診斷、rTMS治療目的和治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益情況；②患者的病史、體格檢查結(jié)果及rTMS安全篩查表；③rTMS治療方案；④療效和風(fēng)險(xiǎn)告知書；⑤單次rTMS治療記錄，含患者信息、RMT、治療參數(shù)、治療時(shí)間；⑥建立不良反應(yīng)記錄模板，記錄每次行rTMS治療的不良反應(yīng)情況，必要時(shí)由臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案；⑦每周或每2周評(píng)估臨床療效；⑧治療方案調(diào)整說(shuō)明；⑨其他醫(yī)療記錄要求的信息。

4 rTMS不良反應(yīng)及處理建議

為降低rTMS不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦在臨床實(shí)踐和研究中保證TMS安全性，考慮倫理和應(yīng)用指南[23]建議的安全刺激參數(shù)范圍內(nèi)選擇rTMS治療方案。治療過(guò)程中，rTMS操作人員須持續(xù)觀察是否有影響rTMS治療安全的情況發(fā)生，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議立即中止rTMS治療。

rTMS治療可能引起的不良反應(yīng)。① 誘發(fā)抽搐發(fā)作。該反應(yīng)為rTMS引起的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在TMS的安全指南和操作規(guī)范[24]制訂后，rTMS誘發(fā)抽搐發(fā)作的患者比例顯著降低。rTMS治療室須制訂意外抽搐發(fā)作的處理方案，并對(duì)臨床醫(yī)師和操作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。②暈厥。該反應(yīng)發(fā)作短暫,較抽搐發(fā)作更為常見(jiàn)。先兆期，患者可有“我想躺下來(lái)”或“我透不過(guò)氣”，以及視野變窄、黑視和感覺(jué)發(fā)熱等主訴，并伴有心動(dòng)過(guò)緩和脈搏缺失等支持循環(huán)性暈厥的體征；當(dāng)患者出現(xiàn)循環(huán)性暈厥時(shí)，可主訴內(nèi)臟不適、惡心、嘔吐、頭暈、面色蒼白、出汗等。③疼痛。該反應(yīng)較常見(jiàn)，多為一過(guò)性，與患者敏感程度、刺激方案有關(guān)。治療前應(yīng)告知患者rTMS可能會(huì)產(chǎn)生疼痛不適。④一過(guò)性精神癥狀。如躁狂、焦慮、激越、自殺意念和失眠等，較少見(jiàn)。若出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)可暫時(shí)中止治療并觀察。⑤聽力損失或耳鳴。rTMS治療產(chǎn)生磁刺激時(shí)的瞬間聲音強(qiáng)度可超過(guò)聽覺(jué)系統(tǒng)能承受的安全范圍，建議治療中采用聽力保護(hù)裝置(如耳塞)。應(yīng)特別慎重應(yīng)用rTMS對(duì)幼兒、耳部噪聲導(dǎo)致聽力下降或合并使用耳毒性藥物的患者進(jìn)行治療，僅在治療可獲益的情況下使用。表3為上述rTMS不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議總結(jié)。

表3 常見(jiàn)rTMS不良反應(yīng)及處理建議[13]

5 rTMS在特殊人群中的使用

rTMS在以下人群中使用時(shí)，需充分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)獲益比。①兒童。需特別注意與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的因素，如皮質(zhì)興奮性的成熟、囟門閉合和外耳道的發(fā)育情況等。除臨床亟需(如難治性癲癇或特殊精神狀況)，一般情況下不建議對(duì)兒童使用rTMS[25]。②孕婦。磁場(chǎng)強(qiáng)度隨距離增加迅速衰減，對(duì)處在妊娠期的患者和操作人員，需距離工作中的線圈≥60 cm[26]。除急需做出重要診斷，應(yīng)避免對(duì)孕婦的腰部進(jìn)行相關(guān)刺激。

6 rTMS臨床研究新進(jìn)展

隨著隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的開展，rTMS除在治療抑郁癥和腦卒中方面取得一定進(jìn)展外，2021年，2項(xiàng)應(yīng)用rTMS治療的新方案獲得美國(guó)FDA許可。①?gòu)?qiáng)迫癥?？刹捎肏7型號(hào)深部線圈，以高頻20 Hz模式作用于患者的背內(nèi)側(cè)前額葉皮層和前扣帶回[27]。②戒煙?？刹捎肏4型號(hào)深部線圈，以高頻10 Hz模式作用于患者的雙側(cè)前額葉皮層和腦島[28]。rTMS相關(guān)的臨床研究不斷提供證據(jù)，支持該技術(shù)在其他疾病領(lǐng)域的應(yīng)用。對(duì)于輕度認(rèn)知障礙患者，rTMS治療聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能；高頻rTMS干預(yù)右側(cè)DLPFC可治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[5]。

對(duì)于本市尚未批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)證，建議具有一定資質(zhì)的rTMS臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出臨床研究方案，在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)后實(shí)施，并在中國(guó)或國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行注冊(cè)，及時(shí)披露干預(yù)方案和療效信息。在獲得一定規(guī)模臨床療效和安全性驗(yàn)證數(shù)據(jù)后，申請(qǐng)新增臨床技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，以促進(jìn)臨床試用和臨床應(yīng)用。

7 總結(jié)和展望

rTMS治療作為新型顱外神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)輕微的特點(diǎn)，適宜在臨床擴(kuò)大范圍應(yīng)用，形成可復(fù)制、可推廣的臨床應(yīng)用和操作規(guī)范。這不僅有利于rTMS臨床應(yīng)用的良性、有序發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也將促進(jìn)rTMS等新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的進(jìn)一步研發(fā)，更好地滿足臨床多層次服務(wù)需求。

共識(shí)討論專家及其單位丁晶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、朱國(guó)行(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、吳毅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、吳惠涓(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、鄧鈺蕾(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王繼軍(上海市精神衛(wèi)生中心)、唐鶯瑩(上海市精神衛(wèi)生中心)、張?zhí)旌?(上海市精神衛(wèi)生中心)

共識(shí)執(zhí)筆專家及其單位唐鶯瑩(上海市精神衛(wèi)生中心)、吳毅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、王繼軍(上海市精神衛(wèi)生中心)