超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合臂叢上干阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

牛小引 彭 勇 張婷婷 孫世宇 林福清

鎖骨骨折在臨床上比較常見，一般采用骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。對于這種手術(shù)，無論是頸淺叢阻滯還是臂叢阻滯，麻醉效果均不理想。大多數(shù)麻醉科醫(yī)師為了達(dá)到理想的麻醉效果會選擇頸淺叢阻滯聯(lián)合臂叢阻滯，但是這種方法的阻滯范圍過大，不僅僅是手術(shù)區(qū)域，甚至前臂、腕部、手部均被阻滯。肌間溝臂叢阻滯的缺點(diǎn)包括整個上肢麻木、不能運(yùn)動[1-2]。本研究試圖探索一種精準(zhǔn)麻醉方法，既能保證麻醉效果，又能避免阻滯范圍過大。

頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支組成，位于橫突尖的外側(cè)、胸鎖乳突肌的深面，發(fā)出皮支和肌支；頸叢有4個皮支，分別為枕小神經(jīng)(發(fā)自C2至C3神經(jīng)根)、耳大神經(jīng)(發(fā)自C2至C3神經(jīng)根)、頸橫神經(jīng)(發(fā)自C3至C4神經(jīng)根)、鎖骨上神經(jīng)(發(fā)自C3至C4神經(jīng)根)，C2至C4神經(jīng)根從胸鎖乳突肌后緣近中點(diǎn)處發(fā)出，支配頸部前外側(cè)皮膚[3]。頸淺叢支配范圍包括耳廓、肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨[4-6]。鎖骨上神經(jīng)分布于頸后三角區(qū)，發(fā)出3個分支，支配頸三角區(qū)和肩部至第2肋間區(qū)域，包括鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)[7]。有研究[8]結(jié)果提示，頸淺叢阻滯可緩解鎖骨骨折后疼痛。對于鎖骨區(qū)域手術(shù)來說，阻滯鎖骨上神經(jīng)非常重要，因?yàn)殒i骨上神經(jīng)支配近一半的鎖骨區(qū)域[9]。但是鎖骨骨折手術(shù)如僅行頸淺叢阻滯，因?yàn)闊o法達(dá)到肌肉深層組織阻滯，效果并不理想[10]。

鎖骨區(qū)域的具體神經(jīng)支配存在爭議。鎖骨骨折及其手術(shù)后的疼痛感覺區(qū)域可能由鎖骨上、鎖骨下、胸長、肩胛上神經(jīng)支配[9-11]。肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、鎖骨下神經(jīng)發(fā)自C5至C6，胸長神經(jīng)發(fā)自C5至C7，鎖骨下神經(jīng)發(fā)自C4至C6，C5、C6構(gòu)成臂叢的上干[3]。

基于以上，本研究擬采用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸淺叢聯(lián)合臂叢上干神經(jīng)阻滯，以探索該方案的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。納入2017年3月1日-12月1日在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院因鎖骨骨折手術(shù)治療行超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合臂叢上干神經(jīng)阻滯的患者56例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，意識清晰、可以交流，穿刺部位無感染，無嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎疾病，3個月內(nèi)未參加過其他臨床試驗(yàn)，對研究中需使用的藥物無過敏史，最近未使用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥。本研究已得到同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：SHSY-IEC-KY-4.0/17-6/01)，在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊登記(注冊號：ChiCTR-ONC-17010918)。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 藥物配置 神經(jīng)阻滯藥液配方為1%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)6 mL與2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)5 mL以0.9%氯化鈉(NaCl)溶液(山東華魯制藥有限公司)稀釋至20 mL，頸淺叢和臂叢上干各注射5 mL上述混合藥液。

1.3 操作方法 所有入選患者術(shù)前禁食6 h，術(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，氧流量5 L/min；接心電監(jiān)護(hù)儀；開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格液?；颊呷フ砥脚P，手臂置于身體兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)以充分暴露阻滯側(cè)頸部。應(yīng)用便攜式彩色多普勒超聲儀(北京海金邁科醫(yī)療器械有限公司)，線陣探頭，頻率8～14 MHz。將超聲探頭水平放置于鎖骨上方找到鎖骨下動脈，動脈外側(cè)一束低回聲類圓形結(jié)構(gòu)即鎖骨上臂叢。探頭逐漸向上方移動至找到“豌豆?fàn)睢奔￠g溝臂叢，探頭繼續(xù)向上滑動并隨時調(diào)整傾斜方向至出現(xiàn)清晰的椎前筋膜和臂叢上干(圖1)，椎前筋膜為高回聲線性結(jié)構(gòu)。首先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯，正常情況下，很難在超聲下清晰地看到頸淺叢結(jié)構(gòu)，因此，本研究采用胸鎖乳突肌入路。采用平面內(nèi)法，在外側(cè)探頭1 cm處進(jìn)針，穿刺針進(jìn)到胸鎖乳突肌下方，針尖直接進(jìn)到胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間，靠近胸鎖乳突肌后緣[3]。調(diào)整針尖位置，在胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間注射5 mL神經(jīng)阻滯藥液，邊進(jìn)針邊注射藥液，從而使兩者分離(圖2)。注射5 mL神經(jīng)阻滯藥液后退針，重新調(diào)整針尖方向直至針尖到達(dá)臂叢上干上方，再注射5 mL神經(jīng)阻滯藥液(圖3)。神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后，開始靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，泵注方法為0.8 μg/kg的負(fù)荷量，10 min泵完，然后以0.5 μg/(kg·h)的速度維持至手術(shù)結(jié)束。

黃色箭頭為椎前筋膜；SCM為胸鎖乳突?。籄SM為前斜角?。籑SM為中斜角?。患t色箭頭為臂叢上干圖1 椎前筋膜和臂叢上干超聲橫向掃描圖像

黃色箭頭為針尖注射藥液位置圖2 頸淺叢阻滯過程

紅色箭頭為臂叢上干，黃色箭頭為針尖注射藥液位置圖3 臂叢上干阻滯過程

1.4 觀察指標(biāo) 由另外1名不知具體阻滯方法的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評估。記錄感覺阻滯起效時間，即采用針刺法1次/min 頻率測試鎖骨內(nèi)側(cè)端至外側(cè)端均無痛感的時間。阻滯操作結(jié)束15 min、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)結(jié)束2 h，以及手術(shù)結(jié)束5 h時分別測試肩部、肘部、腕部肌力，采用徒手肌力評分標(biāo)準(zhǔn)(manual-muscle testing criteria)進(jìn)行測試，具體測試方法：5分，可完全抗重力及阻力；4分，可完全抗重力及部分阻力；3分，可完全抗重力，但是完全不能抗阻力；2分，完全不能抗重力或者僅能抗一部分重力；1分，僅有輕微的收縮，但不能運(yùn)動；0分，無肌肉收縮，完全麻木。鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)：1分，阻滯充分，患者安靜不痛；2分，阻滯不充分，患者感覺到疼痛或者感到焦慮，給予2 mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)和5 μg舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司)后，患者安靜入睡，手術(shù)順利完成；3分，阻滯不充分，患者感覺到明顯的疼痛、呻吟、不安，給予上述輔助藥后，均有改善，追加5 μg舒芬太尼，手術(shù)最終完成；4分，局部麻醉及阻滯失敗，改行全身麻醉。記錄膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥，以及術(shù)后惡心、嘔吐、神經(jīng)損傷等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共56例患者入選，其中有1例患者因超聲引導(dǎo)下臂叢解剖結(jié)構(gòu)顯示不清楚而改行全身麻醉；2例患者選擇退出研究；2例患者沒有完成術(shù)后隨訪而脫落；余下的51例患者完成了研究。其中男24例，女27例；年齡(54.84±9.13) 歲，體重(69.24±8.80) kg，身高(167.18±7.25) cm，手術(shù)時間(116.92±8.71) min 。

2.2 神經(jīng)阻滯情況 阻滯操作完成后(2.96±1.17) min感覺阻滯起效，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果評分為(1.55±0.61) 分。其中，3例患者阻滯結(jié)束15 min時手臂完全不能抬離床面。阻滯對肩部肌力的影響大于肘部，而對腕部則完全沒有影響，所有患者腕部活動自如。見表1。

表1 阻滯側(cè)上肢不同部位運(yùn)動阻滯評分 分)

2.3 不良反應(yīng) 患者無并發(fā)癥，在手術(shù)結(jié)束后即可以正常進(jìn)食、飲水，無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討 論

鎖骨區(qū)域的神經(jīng)支配比較復(fù)雜，受頸淺叢和臂叢的雙重支配。因此，單純的頸淺叢或者臂叢阻滯鎮(zhèn)痛效果不完善，兩者聯(lián)合阻滯效果完善但阻滯范圍過廣。臂叢阻滯常常導(dǎo)致前臂和手麻木、不能活動[12]。這種麻木、不能活動，甚至感覺不到上肢存在讓患者感覺極為不舒適。與全身麻醉相比，單純神經(jīng)阻滯有其優(yōu)勢，術(shù)后患者可以立即進(jìn)食、飲水，較少發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時間。單純神經(jīng)阻滯用于老年患者，尤其是合并嚴(yán)重心血管疾病的老年患者優(yōu)勢更明顯。單純神經(jīng)阻滯也符合快速康復(fù)外科理念。

阻滯頸淺叢的目的是為了阻滯鎖骨上神經(jīng)。鎖骨上神經(jīng)分布于頸后三角區(qū)，發(fā)出3個分支，支配頸三角區(qū)和肩部至第2肋間區(qū)域。因此，鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢上干阻滯即可完成鎖骨區(qū)域手術(shù)，而無需阻滯整個臂叢。Tran等[13]認(rèn)為成功的神經(jīng)阻滯應(yīng)該滿足3個要求：術(shù)中鎮(zhèn)痛效果理想(無需復(fù)合全身麻醉)；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想；膈神經(jīng)阻滯概率低。本研究中采用的聯(lián)合神經(jīng)阻滯滿足了上述要求，術(shù)中沒有任何患者因疼痛改行全身麻醉，均順利完成手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，疼痛程度完全可以接受。

目前，本研究團(tuán)隊已經(jīng)采用阻滯臂叢上干為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后提供鎮(zhèn)痛，效果確切。已有研究[14]證明，頸淺叢聯(lián)合臂叢上干阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以提供理想的鎮(zhèn)痛。頸淺叢聯(lián)合臂叢上干阻滯也可用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)。頸淺叢在超聲引導(dǎo)下常常并不能顯示得很清楚，本研究采用胸鎖乳突肌入路，即進(jìn)針至胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間，邊進(jìn)針邊推藥，使藥液擴(kuò)散，分層明顯。頸淺叢阻滯完成后退針，但不拔出，退針至合適位置后再邊進(jìn)針邊調(diào)整針尖方向至臂叢上干上方即可，“一針法”完成整個過程，創(chuàng)傷小且成功率高。有研究[15]結(jié)果顯示，臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高。當(dāng)局部麻醉藥用量>20 mL時，膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率幾乎達(dá)到100%[16]。本研究僅阻滯臂叢上干，而且局部麻醉藥用量很少，因此對膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)影響很小。這與Renes等[17]報道的低劑量局部麻醉藥能夠降低膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率相一致。本研究中沒有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究中，有3例患者在阻滯結(jié)束15 min時手臂完全不能抬離床面，僅能做平行移動。因此推測,在進(jìn)行臂叢上干阻滯時，針尖位置放置不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致藥液下滲嚴(yán)重。目前的研究存在一些局限。本研究并非隨機(jī)對照試驗(yàn)，主要的目的是為鎖骨骨折手術(shù)找到一種操作簡單、損傷小、更加精確的新神經(jīng)阻滯方法，以及為鎖骨區(qū)域、肩部手術(shù)(如肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。將來可能考慮阻滯鎖骨上神經(jīng)而非頸淺叢，進(jìn)一步提高神經(jīng)阻滯的精確度。