中醫(yī)藥對慢性胃炎病機認識及診治的研究進展?

金 娟，張志明，雍文興，宋忠陽，王 淼，頡志英

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院

慢性胃炎的中醫(yī)診斷以癥狀為主，其中以胃痛為主癥者，診斷為“胃脘痛”；以胃脘部脹滿為主癥者，稱為“痞滿”；若胃痛或胃脘部脹滿癥狀不顯者，可根據(jù)主要癥狀診斷為“反酸”“嘈雜”等病。中醫(yī)學(xué)認為慢性胃炎多與外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不暢、脾胃虛弱等有關(guān)，而西醫(yī)認為慢性胃炎與飲食和環(huán)境因素、自身免疫、十二指腸液反流入胃損傷胃黏膜導(dǎo)致胃黏膜防護功能減弱有關(guān)。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)經(jīng)典中關(guān)于慢性胃炎的論述

1.1.1 外邪干胃 外感寒、熱、濕諸邪可使脾胃氣機郁滯而發(fā)病，正如張景岳在《景岳全書》中言：“蓋三焦痛證，因寒者常居八九，因熱者十惟一二……蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生?！保?］《素問·舉痛論篇》亦說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！保?］《臨證指南醫(yī)案》曰：“若內(nèi)生之濕，多因菜湯生冷太過?！保?］

1.1.2 飲食內(nèi)傷 胃為水谷之海，主受納腐熟水谷，若飲食不節(jié)，則損傷脾胃?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮嬍匙员叮c胃乃傷。”龔?fù)①t在《壽世保元·心胃痛》曰：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，復(fù)食寒涼生冷，恣飲熱酒煎爝，朝傷幕損，日積月深，痰火煎熬……故胃脘疼痛?！保?］

1.1.3 情志內(nèi)傷 情志與脾胃有密切關(guān)系。情志失調(diào)，則肝失條達疏泄，橫逆犯胃，致脾胃運化失職，正如《沈氏尊生書·胃痛》所說：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”［5］汪機亦在《醫(yī)學(xué)原理·心痛門》中云：“有因心事郁結(jié)，致血不生而痛……有因七情內(nèi)郁，以致清陽不升，濁陰不降，清濁混淆而痛者?！?/p>

1.1.4 其他病因 外邪犯胃或脾胃虛弱，納運失職，日久可引起痰、濕、血瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)停。古代醫(yī)家對此也有詳細的論述，正如《臨證指南醫(yī)案》說：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，虛邪、賊邪之乘機竊發(fā)，其間消長不一……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹?！保?］《脾胃論》亦曰：“脾胃不足皆為血病?！保?］張錫純謂：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！保?］總之，脾胃納運相得，升降相應(yīng)，燥濕相濟，才能運化水谷精微。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性胃炎的認識

1.2.1 脾胃虛弱2017年中醫(yī)診療專家共識意見［9］指出，慢性胃炎病機可分為本虛和標(biāo)實兩個方面，本虛主要表現(xiàn)為脾氣（陽）虛和胃陰虛，標(biāo)實為氣滯、濕熱和血瘀。段園志等［10］通過數(shù)據(jù)分析得出脾胃氣虛是發(fā)病關(guān)鍵。丁成華等［11］對近十年來運用中醫(yī)藥為主，診治慢性胃炎的文獻進行整理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)122篇文獻中，論述病機以脾胃虛弱所占比例最大，其次為肝郁、濕熱、陰虛與血瘀等。柯瑩玲等［12］觀察符合慢性胃炎納入標(biāo)準(zhǔn)的542例患者，發(fā)現(xiàn)中虛氣滯是其主要病機和證型。王蒲生［13］認為慢性胃炎的主要病機是脾胃虛弱，其辨證分型有脾胃虛弱（包括脾胃虛寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、肝胃不和、胃絡(luò)瘀血等。學(xué)者認為本病的基本病機是本虛標(biāo)實［14-15］，脾胃虛弱、氣陰兩虛為本，寒熱錯雜、氣滯血瘀為標(biāo)。

1.2.2 氣機失常 周仲瑛［16］認為慢性胃炎的基本病機為中焦氣機阻滯，胃氣失于和降，以中焦氣滯為先，濕熱內(nèi)蘊為主，脾胃虛弱為本，津氣兩傷為多，寒熱互結(jié)為變。嚴光?。?7］認為本病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是胃失和降，以脾胃虛弱為本，氣滯、寒凝、濕阻為標(biāo)。路瑞香等［18］依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出氣機升降失常是慢性胃炎發(fā)病的關(guān)鍵，提出氣機辨證為治療慢性胃炎的核心。徐珊［19］認為氣機失于通降是慢性胃炎的重要病機。

1.2.3 濕熱郁滯 玉葉等［20］認為濕熱壅滯是慢性胃炎的主要病機。焦安欽［21］也認為濕熱毒邪是慢性胃炎始發(fā)和誘導(dǎo)因素，瘀血為遷延不愈之肇始，脾胃虛弱貫穿病程始終。顧慶華［22］提出脾胃濕熱是發(fā)病的關(guān)鍵，濕熱來源有三方面：其一，肝失疏泄，影響脾胃運化功能，濕邪內(nèi)生，日久化熱；其二，嗜食肥甘油膩或辛辣之品；其三，脾虛氣滯，運化失司，水谷不化反生濕濁，郁而化熱。王艷等［23］認為濕邪是慢性胃炎致病的關(guān)鍵因素，有內(nèi)濕、外濕之分，既可作為獨立病因，又可作為病理產(chǎn)物。謝晶日［24］認為濕困脾土是慢性胃炎發(fā)病的關(guān)鍵。

1.2.4 濁毒、邪毒 國醫(yī)大師張學(xué)文［25］發(fā)現(xiàn)飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)聚于胃是慢性胃炎發(fā)病的關(guān)鍵，毒邪存在于疾病各階段。劉啟泉、殷振瑾［26-27］等認為慢性胃炎以濁毒、邪毒為害，在疾病發(fā)展變化過程中，氣、血、津、液運化代謝異常，則水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積，進而凝結(jié)成為濁毒。蔣士生［28］教授指出伏毒是慢性胃炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，伏毒是指內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏于人體某個部位，具有伏而不覺，發(fā)時始顯的病理特性。陸怡衡等［29］認為濁毒既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致慢性胃炎的關(guān)鍵因素。李佃貴等［30］認為濁毒內(nèi)蘊是慢性胃炎的主要病機，由于飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，內(nèi)傷脾胃，外加情志內(nèi)傷，以致脾胃運化失司，津液輸布障礙，聚而成濕，日久郁而化熱，釀濕為毒。張云松等［31］認為毒濁內(nèi)蘊于心下，毒瘀互結(jié)是發(fā)病關(guān)鍵，其病理因素有毒、瘀、虛。

1.2.5 瘀血阻絡(luò) 張鏡人［32］認為，慢性胃炎的病機為氣虛血瘀，但或有氣滯、熱郁、濕阻、陰虛，乃創(chuàng)立調(diào)氣活血法。李學(xué)軍［33］認為，慢性萎縮性胃炎病機以脾胃氣陰兩虛為本，夾雜諸邪，強調(diào)瘀血貫穿于疾病始終。楊成?。?4］提出瘀阻胃絡(luò)是慢性胃發(fā)病的關(guān)鍵。李墨航等［35］認為脾胃氣虛或陽虛為其發(fā)病的根本，胃絡(luò)瘀阻是重要病機。周曉虹［36］提出瘀血在慢性胃炎發(fā)生、發(fā)展中占有重要的地位，強調(diào)活血化瘀應(yīng)貫穿辨證施治全程。

1.2.6 其他 張鳳武［37］提出慢性胃炎病機主要有四個方面：或滯而致病、或脾胃虛弱、或瘀血阻滯、或濕邪致病。陳昌華［38］認為，慢性胃炎的主要病機是虛、熱、滯相兼，虛主要是指脾胃氣虛，熱是指脾胃蘊熱，滯是指氣滯或氣滯血瘀。王長洪［39］教授認為，本病病機關(guān)鍵是虛、滯、瘀，強調(diào)虛是本質(zhì)，滯是核心。還有學(xué)者認為其病機在于津液和陽氣失衡［40］。總之，眾多醫(yī)家對慢性胃炎的病機認識各有千秋，其治法也各有千秋。

2 中醫(yī)辨證施治

2.1 從脾胃論治張北華等［41］分析中醫(yī)藥專家治療慢性胃炎的經(jīng)驗，共篩選了108位中醫(yī)藥專家的278則有效醫(yī)案，共使用中藥239味，其中出現(xiàn)頻次≥10次的有80味，出現(xiàn)頻率≥10%的有甘草、半夏、白芍、陳皮、白術(shù)等40味，可見他治療該病多以健脾和胃為主。王燦暉［42］提出脾虛胃弱是慢性胃炎發(fā)病的基礎(chǔ)，胃有郁熱是發(fā)病的關(guān)鍵，氣滯絡(luò)瘀導(dǎo)致疾病遷延，臨床常用四君子湯、半夏瀉心湯等加減化裁。

2.2 從肝論治丁霞［43］從肝論治慢性胃炎，形成了以“調(diào)暢脾胃氣機、顧護脾胃功能”的遣方用藥核心。胡蘭貴［44］強調(diào)從肝論治，肝脾同調(diào)。吳耀南［45］提出“五臟六腑皆令胃脹痛非獨胃也”，提出了肺、腸、肝、腎同治的學(xué)術(shù)思想。牟林茂［46］治胃多從肝論治，所謂“百病生于氣”，其臨床常用四逆散、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯加減。周繼友［47］強調(diào)肝失疏泄是慢性胃炎的根本，創(chuàng)立疏肝和胃法、疏肝清熱法、疏肝化瘀法、疏肝健脾法。

2.3 從濕熱論治呂文亮［48］認為“濕熱羈伏、脾胃失運”是慢性胃炎的病機特點，確立扶正、透邪、除邪的治療原則。王健［49］認為，感受濕熱之邪，過食肥甘厚膩，釀生濕熱，易導(dǎo)致胃炎。治宜清化濕熱，多用半夏瀉心湯加減化裁。趙蕾［50］從濕邪入手，總結(jié)出了四種方法來治療慢性胃炎，療效顯著：解表化濕法，以藿香正氣散加減；升陽勝濕法，常用升陽益胃湯加減；溫中化濕法多用附子理中湯加味；辛開苦降燥濕法以半夏瀉心湯化裁治療。

2.4 從濁毒論治劉啟泉［26］認為慢性胃炎以濁毒為害為基本病機，以化濁解毒為治法。姚乃禮重視從邪毒理論辨治此病，采用清熱解毒、化濕解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等治法。張學(xué)文［25］認為慢性胃炎在治療時應(yīng)明辨臟腑虛實，合理使用健脾、和胃、疏肝法調(diào)臟腑之虛實，配合溫散、清熱、除濕、消食、化瘀法解邪氣之郁滯，且強調(diào)“解毒”應(yīng)貫穿疾病治療全程。金實［51］強調(diào)本病以虛熱瘀毒為基本病機，提出“辨證除癥治標(biāo)、逆轉(zhuǎn)萎縮治本”的“兩點論”治則，以健脾和胃，清化瘀毒為治療大法，創(chuàng)制“加減連蘇飲”“萎胃湯”等。

2.5 從瘀血論治蔣麗［52］認為脾胃虛弱，氣滯血瘀是治療慢性胃炎的關(guān)鍵，治療宜健脾和胃，化瘀止痛。她將慢性胃炎患者分為兩組，治療組口服養(yǎng)陰和胃化瘀湯，對照組口服胃復(fù)春片，連續(xù)治療24周，治療組總有效率為91.18%，對照組總有效率為73.52%。周曉虹［36］提出活血化瘀為治療慢性胃炎的根本大法，脾胃氣虛而兼血瘀者以補中益氣湯、黃芪建中湯合丹參飲加減治療；肝胃不和而兼血瘀者則選用柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加減治療；脾胃濕熱兼血瘀以黃芩滑石湯合桃紅四物湯加減治療；胃陰不足兼血瘀以益胃湯合失笑散加減治療。周麗［53］將慢性萎縮性胃炎患者74例，分為對照組36例，治療組38例，對照組進行辨證論治，即肝胃不和型予以柴胡疏肝散，濕熱內(nèi)蘊型予以溫膽湯，脾胃虛寒型予以黃芪建中湯，胃陰虧虛型患者予以益胃湯。治療組同時服用丹參飲合失笑散，結(jié)果治療組總有效率顯著高于對照組。

3 專方治療

3.1 半夏瀉心湯耿艷等［54］探究半夏瀉心湯聯(lián)合含鉍劑四聯(lián)療法治療慢性胃炎合并Hp感染的療效，選取156例慢性胃炎伴Hp感染者，觀察組和對照組各78例，對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以半夏瀉心湯治療，結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組。高來順［55］將86例慢性萎縮性胃炎患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予奧美拉唑和硫糖鋁，觀察組予以半夏瀉心湯，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組療效突出。項玲玲［56］選取寒熱錯雜型慢性胃炎患者66例，分為常規(guī)西藥治療的對照組（33例）與聯(lián)合半夏瀉心湯加減治療的觀察組（33例），結(jié)果觀察組療效更突出。樊姝寧［57］基于蛋白質(zhì)互作網(wǎng)絡(luò)分析得出半夏瀉心湯治療慢性胃炎可能與B淋巴細胞瘤-2基因、前列腺素內(nèi)過氧化物合成酶2、腫瘤壞死因子、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶P1、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1等靶點有關(guān)；基 于KEGG（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes）富集分析得出其治療作用與腫瘤壞死因信通路，核因子κB信號通路，NOD樣受體信號通路，PI3k/Akt信號通路，Toll樣受體信號通路等有關(guān)。

3.2 香砂六君子湯張方等［58］選取慢性萎縮性胃炎患者106例，分為對照組和觀察組各53例，對照組給予泮托拉唑腸溶膠囊治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服香砂六君丸，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組臨床療效更好。陳立［59］發(fā)現(xiàn)，加味香砂六君子湯可提高人體免疫力，保護胃黏膜，對慢性胃炎治療效果顯著。于永剛［60］選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，分成對照組與觀察組，對照組使用常規(guī)方法治療，觀察組選用香砂六君子湯，結(jié)果表明觀察組有效率更高。黃春全等［61］研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯治療脾胃虛弱型慢性胃炎作用機理主要為保護胃黏膜、減低炎癥反應(yīng)、改善胃黏膜分泌、調(diào)節(jié)胃腸動力。

3.3 四君子湯、黃芪建中湯王春艷等［62］選取68例脾胃虛寒型慢性胃炎患者，分為對照組和聯(lián)合組，每組34例。對照組接受常規(guī)西藥治療和黃芪建中湯治療，聯(lián)合組則在對照組患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合四君子湯進行治療，結(jié)果聯(lián)合組療效更突出。路偉偉［63］發(fā)現(xiàn)，加味黃芪建中湯對慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生有明顯改善作用。劉玲［64］發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯治療脾胃虛寒型慢性胃炎效果顯著。榮劍［65］研究表明，四君子湯加減治療慢性胃炎臨床療效突出，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

3.4其他方劑蘇捷等［66］臨床上常選用柴胡瀉心湯治療，療效顯著。孫琳林等［67］運用枳術(shù)散治療老年慢性胃炎，效果顯著。張平等［68］的Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，黃連溫膽湯治療慢性胃炎的臨床總有效率、胃鏡檢查改善情況、Hp轉(zhuǎn)陰率等方面均有較好的療效。卜翔等［69］研究表明，小建中膠囊聯(lián)合三聯(lián)療法對于Hp的根除率、緩解臨床癥狀、不良反應(yīng)與含鉍劑四聯(lián)組相當(dāng)。劉世儒等［70］選取68例胃陰虧虛型慢性胃炎患者，對照組、實驗組各34例，對照組采用常規(guī)療法進行治療，實驗組采用益胃湯加芍藥甘草湯合裴氏胃安康沖劑進行治療，結(jié)果實驗組有效率明顯高于對照組。趙愛玲［71］發(fā)現(xiàn)西醫(yī)三聯(lián)療法聯(lián)用連樸飲治療Hp感染陽性慢性胃炎效果好，且無嚴重不良反應(yīng)。劉旭昭等［72］選擇慢性胃炎患者140例，對照組進行西藥常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用左金丸合小柴胡湯加減治療，結(jié)果顯示觀察組有效率更高。熊美珍［73］研究表明，左金丸合半夏厚樸湯治療慢性淺表性胃炎的總有效率高于常規(guī)西藥治療，曾曉旋等［74］研究表現(xiàn)，加味健脾疏肝安胃湯合并加味胃炎消片治療脾虛肝郁型慢性淺表性胃炎效果良好，能顯著改善患者癥狀及胃部功能。

4 小結(jié)

綜上所述，各醫(yī)家對慢性胃炎的病因病機有不同見解，但其基本病機為脾胃虛弱，可存在氣滯、濕熱、痰濕、食積、瘀血、濁毒等。治法方面，總體立足于脾胃，攻補兼施，但由于各醫(yī)家見解不同，辨證分型及施治亦有各自特點，辨證論治標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，影響臨床規(guī)范化研究及辨證治療。因此，為精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床辨證分型和診治，應(yīng)進一步明確和統(tǒng)一其病因病機，規(guī)范臨床用藥，且中醫(yī)藥治療慢性胃炎療效突出，但具體的作用機制多不明確，因此，在今后的研究中應(yīng)進一步明確中醫(yī)藥具體的作用靶點和機制，從而提高臨床療效。