急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)和組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的療效比較

王領(lǐng)章1，彭利軍，王 健，張艷青，孫良旭，楊 光，魯 臨

(1濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003；2臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

食管靜脈曲張破裂出血(Esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，病死率高，其治療方法有藥物、三腔兩囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血、介入和外科手術(shù)等[1]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)(Endoscopic variceal ligation，EVL)治療急性EVB為指南所推薦。近年來，在臨床實踐中，由于受到出血靜脈曲張直徑大小及操作便利性的影響，內(nèi)鏡下組織膠注射治療(Histoacryl glue injection，HI)EVB逐步增多，但其療效仍存在諸多爭議[2]。為此，本研究針對上述問題進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018—2020年本院收治的EVB患者臨床資料。納入標準：所有患者均以“嘔血和(或)黑便”為臨床表現(xiàn)；年齡20-80歲；經(jīng)內(nèi)鏡、影像學及實驗室檢查確診為肝硬化失代償期伴急性EVB；均行內(nèi)鏡下治療，包括EVL或HI。排除標準：僅行內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑治療者；有組織膠、套扎治療禁忌癥者；僅有胃底靜脈曲張者；存在嚴重心腦疾病等合并癥者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為EVL組及HI組，兩組一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 儀器：GIF-Q260J型電子胃鏡及一次性注射針(奧林巴斯公司)，7環(huán)套扎器(波士頓科學公司)，組織膠為氰基丙烯酸酯(康派特公司)。所有患者均在維持生命體征平穩(wěn)、輸血及藥物規(guī)范治療前提下行EVL或HI，全麻插管行急診胃鏡檢查。套扎時先套扎破口，然后套扎剩余明顯曲張靜脈，在破口附近注射組織膠，聚桂醇作為介質(zhì)。術(shù)后常規(guī)予以禁食、抑酸、抗感染、補液等治療，根據(jù)患者情況逐漸給予流質(zhì)飲食、軟食。1周后復查胃鏡，追加胃底靜脈曲張組織膠注射和食管靜脈曲張?zhí)自蛴不瘎┳⑸渲委煛?/p>

1.3指標評定 住院時間、急診止血成功率(即內(nèi)鏡治療后活動性出血停止、2h內(nèi)未再出現(xiàn)活動性出血)以及6周內(nèi)再出血率和死亡情況；術(shù)后不良反應(yīng)：包括發(fā)熱、惡性、嘔吐、胸悶、腹痛等；并發(fā)癥：主要指術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞等嚴重情況。

2 結(jié)果

2.1兩組止血和再出血率比較 EVL組使用的套扎圈中位數(shù)為5.6個(范圍4-6個)；HI組使用組織膠注射中位次數(shù)為1次，組織膠用量平均為0.5 mL。EVL組有1例未能確切止血，追加組織膠注射成功止血；HI組有1人止血未成功，1 d內(nèi)死亡；兩組止血成功率比較無統(tǒng)計學意義。兩組間5d內(nèi)及6周內(nèi)再出血率比較無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組臨床效果的比較

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標比較 EVL組有1例出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，HI組有2例出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義；見表2。兩組均未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

EVB是臨床常見的一種具有高死亡率的急癥，治療的關(guān)鍵在于及時控制出血和預防再出血。目前常用的治療包括藥物、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)及外科手術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差；三腔二囊管止血效果良好，但仍然存在患者承受痛苦較大、缺乏可視性、再出血風險較高等缺陷；肝內(nèi)門體分流術(shù)對醫(yī)院設(shè)備、操作人員技術(shù)等要求相對較高，難以廣泛開展；而外科手術(shù)治療對于患者一般狀態(tài)和肝臟儲備功能要求較高，患者常難以耐受。因此，內(nèi)鏡治療已成為該病首選的方法。一般EVL是首選內(nèi)鏡治療手段，但套扎環(huán)很難完全套扎直徑>1 cm的曲張靜脈，套扎環(huán)脫落時易形成切割并導致致死性出血，在緊急靜脈曲張?zhí)自赡茈y以執(zhí)行，比如視野縮小、靜脈曲張或大或小難以吸引套扎。近年來，HI控制急性EVB得到廣泛應(yīng)用，組織膠是非常有效的硬化劑，能夠達到立即止血的目的，特別是在肝硬化靜脈曲張患者有大量噴血或出血時[3-4]，但效果尚存爭議。

本研究回顧性分析了二者治療EVB患者的臨床資料，結(jié)果顯示：兩組急診止血成功率、早期再出血率、住院時間、死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)方面無明顯差異。證實了組織膠在急性EVB中的作用和安全性。EVL組有1例患者出現(xiàn)難以控制的出血而追加組織膠注射。在臨床應(yīng)用中，EVL及HI主要應(yīng)用于急診止血情況特別是對于有活動性、噴射性出血或滲血的患者，后續(xù)仍需要進一步套扎治療或硬化劑注射治療。

EVL的并發(fā)癥包括：結(jié)扎環(huán)脫落大出血、胸骨后疼痛、食管狹窄等；而HI的并發(fā)癥包括：異位栓塞、排膠出血、食管狹窄等。組織膠用于食管靜脈曲張的治療，主要的顧慮在于異位栓塞的問題，但復習文獻，一般異位栓塞見于大量注射且經(jīng)過尸體檢查確認原因為存在異常的門體分流道或解剖異常[5-6]。因此，一般在緊急情況用于EVB是少量組織膠注射，是安全的，本院單次用量多為0.5 mL。應(yīng)該強調(diào)的是：組織膠注射只用于急性出血，而不用于二級預防，本院采用2周內(nèi)追加聚桂醇注射或套扎進行二級預防。

綜上所述，HI在控制急性EVB的效果、不良反應(yīng)等方面與EVL無明顯差異，療效確切，安全性較高，值得在臨床上合適情況下應(yīng)用。但本研究中套扎樣本量相對較小，有一定局限性，需進一步擴大樣本量并進行前瞻性研究比較。