多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式在肺癌患者行CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

張崢，毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 放射科,上海 200433； 2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

肺癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、同期治療多個病灶等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于無法耐受手術(shù)肺癌患者的治療。但由于接受該操作的患者可能會發(fā)生氣胸、咯血等并發(fā)癥，操作風(fēng)險較高[2-3]。因此，肺癌患者射頻消融術(shù)的臨床護(hù)理顯得尤為重要。近年來，我國各大醫(yī)院的護(hù)理模式已經(jīng)逐漸由傳統(tǒng)的分散式護(hù)理向優(yōu)質(zhì)護(hù)理方向發(fā)展，該護(hù)理模式提倡科學(xué)管理，注重護(hù)理質(zhì)量以及多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理理念，以患者個體化需求為導(dǎo)向，團(tuán)隊成員間分工合作，從而使患者得到個性化、全程化、專業(yè)化護(hù)理[4]。本研究探討多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式在肺癌患者行CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，以期為提高肺癌患者射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究自2020年7月中旬開始構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理團(tuán)隊，8月初正式實施。本研究以2020年6-7月某院腫瘤科病房收治、擬行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)的肺癌患者52例為對照組， 2020年8-9月的肺癌患者53例患者為觀察組。從病案室中調(diào)取兩組患者射頻消融術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)資料。對照組中男28例、女24例；年齡34～77歲，平均(51.5±4.8)歲；觀察組中男29例、女24例；年齡35～75 歲，平均(50.2±4.3)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)順利實施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、高血壓等心血管疾病；(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)；(3)臨床資料不完整者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審批(倫理號：K21-187Y)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者行常規(guī)護(hù)理。射頻消融術(shù)前由病房責(zé)任護(hù)士講解肺癌相關(guān)知識、射頻消融術(shù)方法和注意事項；由于肺穿刺室(簡稱肺穿室)未納入影像科護(hù)理單元，未配置專職肺穿刺專職護(hù)士(簡稱肺穿護(hù)士)，射頻消融術(shù)中護(hù)理工作由臨床醫(yī)生代為完成，而圖像采集與掃描工作由其他CT機(jī)房技師監(jiān)管，患者自行配合醫(yī)生完成手術(shù)；射頻消融術(shù)后，患者回到病房由責(zé)任護(hù)士密切觀察其生命體征變化和并發(fā)癥發(fā)生情況，并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如咳嗽、排痰及下床活動等?；颊叱鲈汉竺?個月進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實施多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊 由于我院是以肺部疾病治療為主的三級甲等?？漆t(yī)院，影像科每年在CT引導(dǎo)下肺穿刺達(dá)到1.3萬例，居全國第一。各種肺穿刺并發(fā)癥包括罕見并發(fā)癥都有發(fā)生，專業(yè)性以及?？菩詷O強(qiáng)，需要護(hù)理部進(jìn)行垂直管理。

2020年7月中旬，由護(hù)理部牽頭成立多學(xué)科團(tuán)隊，由護(hù)理部建立團(tuán)隊通信平臺微信群，包含3個工作組。(1)影像組。由1名工作5年以上具有博士學(xué)位的診斷醫(yī)生、2名具有5年以上工作經(jīng)驗的主管技師、2名肺穿刺專職護(hù)士組成。(2)射頻消融組。由2名工作10年以上具有博士學(xué)位的腫瘤科醫(yī)師及10名協(xié)理員組成，其中10名協(xié)理員由病房護(hù)士長推選高年資護(hù)士擔(dān)任。(3)麻醉與急救組。由1名工作5年以上具有博士學(xué)位的麻醉醫(yī)師、2名從事麻醉護(hù)理的護(hù)士、1名急診科醫(yī)師及1名急診科護(hù)士組成。

1.2.2.2 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式中各組人員的職責(zé) (1)影像組人員職責(zé)。影像組醫(yī)生主要負(fù)責(zé)影像結(jié)果分析，若發(fā)現(xiàn)問題，及時告知肺穿護(hù)士。影像組技師主要負(fù)責(zé)CT拍攝、病灶測量、穿刺部位影像定位、圖像后處理等。肺穿護(hù)士術(shù)前要將異常情況匯報于射頻消融醫(yī)生；并在其指導(dǎo)下，將一次性負(fù)極板 2～4 個妥善貼附于患者肌肉豐富處；協(xié)助醫(yī)生把射頻針導(dǎo)線、射頻針與射頻儀器連接好。在消融術(shù)中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，注意有無出汗、口舌干燥等癥，監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況(如燙傷皮膚等)，并將結(jié)果實時反饋于射頻消融組醫(yī)生。術(shù)后，若患者無氣胸、血氣胸發(fā)生，則通知協(xié)理員來接患者回病房；(2)射頻消融組人員職責(zé)。射頻消融組醫(yī)生術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果規(guī)劃進(jìn)針路徑；術(shù)中根據(jù)影像組技師指導(dǎo)將穿刺針?biāo)瓦_(dá)消融位點。術(shù)后，協(xié)理員接患者回病房，并觀測其術(shù)后基本情況，如體溫、尿量、疼痛及穿刺處皮膚情況等；(3)麻醉與急救組人員職責(zé)。該組人員主要負(fù)責(zé)緊急情況下患者的搶救治療，如氣管插管、呼吸機(jī)的輔助使用等。

1.2.2.3 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式流程 (1)護(hù)理部抽調(diào)一名管理人員對微信群進(jìn)行協(xié)調(diào)、維護(hù)及監(jiān)督。由于本研究涉及大量臨床基線信息及穿刺相關(guān)信息的收集，因此，醫(yī)院護(hù)理部特地增加護(hù)理部管理人員參與項目，負(fù)責(zé)信息收集整理。(2)病房協(xié)理員根據(jù)手術(shù)要求對患者進(jìn)行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，直至其能進(jìn)行指令性呼吸配合。通過電話聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊的其他組(影像組、射頻消融組及麻醉與急救組)做好消融術(shù)準(zhǔn)備。(3)影像組通過平臺微信群向病房協(xié)理員反映射頻消融中術(shù)前準(zhǔn)備不足的情況或者意外事件，1次/周；并定期分享射頻消融術(shù)相關(guān)知識(2周/次)；協(xié)理員在微信群中及時匯報臨床發(fā)現(xiàn)的問題；各工作組依據(jù)群里所討論內(nèi)容在群內(nèi)給出答復(fù)(答復(fù)時間<2 h)。(4)射頻消融組進(jìn)行消融穿刺，肺穿護(hù)士負(fù)責(zé)配合消融功率調(diào)節(jié)及消融操作后并發(fā)癥的觀察及處理。(5)麻醉與急救組及時溝通協(xié)調(diào)，如發(fā)生意外事件及時給予專業(yè)化指導(dǎo)。(6)患者出院后每3個月電話隨訪1次，隨訪由病房協(xié)理員和影像科護(hù)士共同完成，對各自負(fù)責(zé)的護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行詢問、指導(dǎo)和解答相關(guān)問題。

圖1 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)前情況 由肺穿護(hù)士進(jìn)行術(shù)前30 min評估。肺穿護(hù)士要求熟練掌握肺穿室特殊情況的應(yīng)急準(zhǔn)備，能參與搶救工作，承擔(dān)影像護(hù)理一線值班并在本專業(yè)工作時間>3年。評估內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備完好情況、侯檢時間。侯檢時間是指患者從病房至進(jìn)入CT機(jī)房的時間。護(hù)理部管理人員依據(jù)手術(shù)記錄提取相關(guān)信息并計算術(shù)前準(zhǔn)備完好率，術(shù)前準(zhǔn)備完好率(%)=人機(jī)呼吸配合完好人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3.2 術(shù)中情況 主要包括射頻消融手術(shù)時間及術(shù)中意外事件發(fā)生率，射頻消融手術(shù)時長是指患者進(jìn)入CT機(jī)房至手術(shù)結(jié)束時間；意外事件主要包括胸膜反應(yīng)、心律失常、電極低溫燙傷，由肺穿刺護(hù)士及消融醫(yī)師分別記錄、評估。上述資料亦由護(hù)理部管理人員依據(jù)手術(shù)記錄提取。

1.2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況及操作滿意度 并發(fā)癥主要有氣胸、咯血、發(fā)熱及胸痛，由肺部消融醫(yī)師評估，并由護(hù)理部管理人員從病歷中提取。醫(yī)院精神文明辦公室通過滿意度測評機(jī)器和短信測得患者的護(hù)理滿意度。滿意情況分為非常滿意、基本滿意、一般和不滿意4個等級，滿意率(%)=基本滿意+非常滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況的比較 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備完好率(81.13%)高于對照組(53.84%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.71，P<0.01)；其候檢時間[41.2 (18.5，61.8) min]少于對照組[55.7 (26.7，78.5) min]，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(z=3.52，P<0.01)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 觀察組患者射頻消融手術(shù)時長[7.2 (6.1，9.2) min]少于對照組[9.5 (7.2，11.3) min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=4.12，P<0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)意外事件的比較 觀察組患者發(fā)生意外事件6例(11.32%)，對照組發(fā)生意外事件12例(23.08%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.968，P=0.015)，見表1。

表1 兩組患者意外事件發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者的術(shù)后情況比較 觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥3例(5.66%)，而對照組發(fā)生并發(fā)癥8例(15.38%)，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.604，P=0.011)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

2.5 兩組患者滿意情況的比較 觀察組患者滿意率(98.42%)高于對照組(80.77%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.278，P=0.039)。滿意情況見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理工作的滿意情況[n(%)]

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式提高術(shù)前準(zhǔn)備完好率 與臨床護(hù)理不同，影像科護(hù)理護(hù)理角色和功能不應(yīng)僅局限于打針、接管等機(jī)械操作，而應(yīng)發(fā)揮和施展其多種角色和功能，如組織管理者、教育者、觀察研究者等[5]。我院2020年7月設(shè)立了肺穿護(hù)士。在此之前，無人進(jìn)行肺穿刺術(shù)前健康教育，未能指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，穿刺針進(jìn)入病變部位后患者不能配合平穩(wěn)呼吸；且患者均由床位醫(yī)師自行管理，因此術(shù)前準(zhǔn)備完好率低至53.84%。實施多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式后，由病房協(xié)理員與肺穿護(hù)士合作，對患者術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；同時影像科小組不定期通過微信群分享影像知識，協(xié)理員在微信群中及時匯報臨床發(fā)現(xiàn)的問題。因此，與對照組相比，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備完好率顯著提高，候檢時間縮短。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式降低術(shù)中意外事件發(fā)生率，縮短消融手術(shù)時間

3.2.1 降低患者術(shù)中意外事件的發(fā)生率 相對于對照組，觀察組術(shù)中意外事件發(fā)生率降低，且主要發(fā)生在呼吸循環(huán)系統(tǒng)。射頻消融中由于刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、血壓降低。本研究觀察組中1例患者在消融術(shù)后出現(xiàn)胸悶憋氣、面色蒼白，心率突然由86次/min降至52次/min，血壓由135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至88/55 mmHg，機(jī)房護(hù)士立即通過微信平臺協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊趕赴現(xiàn)場，通過各科室專業(yè)化搶救配合，成功完成手術(shù)。

3.2.2 顯著縮短射頻消融手術(shù)時長 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)中，呼吸配合訓(xùn)練是一大特色。呼吸配合作為射頻消融肺穿刺檢查成功的重要因素之一，不但直接影像圖像質(zhì)量，也一定程度上決定了手術(shù)時間長短。病房協(xié)理員指導(dǎo)患者平臥病床，模擬CT室訓(xùn)練患者掃描中吸氣、屏氣和呼氣配合方法，以便于患者提前適應(yīng)CT室環(huán)境，使其能有效配合呼吸，減少CT檢查中的掃描次數(shù)，繼而降低射頻消融手術(shù)操作耗時。少數(shù)中央型病灶由于位置較深、穿刺進(jìn)針難度較大，為確保消融有效性通常需醫(yī)師反復(fù)確認(rèn)進(jìn)針位置，因而耗時較長。但由于這種患者比例很有限，并不影響總體結(jié)果。本研究顯示，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊模式能提高患者呼吸訓(xùn)練效果，可有效縮短射頻消融時間。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)

3.3.1 降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)后可能發(fā)生氣胸、咯血、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊討論，能讓患者接受個體化、精準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療[6]，且術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的有效訓(xùn)練，能幫助患者提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量以及術(shù)中配合程度，且有效減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中共出現(xiàn)3例咯血，其中對照組2例，而觀察組1例，均為輕度咯血，表現(xiàn)為痰中帶血、血絲，經(jīng)安撫患者情緒，遵醫(yī)囑給予對癥治療。通過多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊模式的聯(lián)合作用，實現(xiàn)了不同階段的跟蹤觀察及效果反饋，還定期對患者進(jìn)行隨訪，為術(shù)后的快速康復(fù)打下了堅實的基礎(chǔ)[7]。

3.3.2 提高患者護(hù)理滿意度 多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式能有效協(xié)調(diào)各科醫(yī)護(hù)人員以及影像資源，確保護(hù)理的連續(xù)性，從而更好地提高護(hù)理質(zhì)量，保障射頻消融治療的有效性和成功性。在護(hù)理過程中，術(shù)前護(hù)理干預(yù)有效提高了準(zhǔn)備完好率，其次呼氣配合方法訓(xùn)練，減少手術(shù)中的掃描次數(shù)，從而降低術(shù)中胸膜反應(yīng)等意外事件的發(fā)生率。因此，患者手術(shù)順利，意外情況發(fā)生少，對護(hù)理工作滿意也較高。

3.4 局限性 目前，國內(nèi)對多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊的研究尚不成熟，關(guān)于多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊的研究大多為橫斷面研究，缺少縱向研究，其干預(yù)僅在短期顯示出效果，長期效果不得而知。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊雖為醫(yī)、護(hù)、患三方受益的組織形式，但尚需建立科學(xué)的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊護(hù)理質(zhì)量評價體系以促使其走向規(guī)范化、可持續(xù)[8]。另外，本研究未進(jìn)行樣本量計算，后續(xù)需更完整設(shè)計的臨床試驗驗證。