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    一例垂體瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染合并中毒性表皮壞死松解癥患者的護理

    2022-11-26 10:20:07張小芳魏玉萍
    軍事護理 2022年2期
    關(guān)鍵詞:頭孢哌酮創(chuàng)面皮膚

    張小芳,魏玉萍

    (甘肅省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,甘肅 蘭州730000)

    神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是治療腦垂體瘤的主要術(shù)式。臨床報道[1]其術(shù)后顱內(nèi)感染率約5%。顱內(nèi)感染需大量應用抗生素治療,容易引起藥物不良反應,其中中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是嚴重且罕見的藥物不良反應,其特征性表現(xiàn)為全身大面積皮膚黏膜松解脫落及糜爛,是重癥大皰性藥疹的一種,總體病死率為25%~35%[2-4]。TEN起病急驟,進展迅速,皮損由彌漫性紅斑快速發(fā)展成大小不等的松弛性水皰,繼而松解壞死和剝脫,形成糜爛,極易導致感染、器官功能不全,甚至死亡。本文總結(jié)1例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染合并TEN的患者,經(jīng)過治療及護理,已康復出院,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者,男,55歲,主訴垂體瘤切除術(shù)后20個月,發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)一周,于2020年11月10日收住我科。2020年11月16日,在全身麻醉下行“右側(cè)翼點入路鞍區(qū)病損切除術(shù)”,術(shù)后第5天,患者體溫高達39.0℃,排除其他器官感染后考慮顱內(nèi)感染,經(jīng)驗性應用美羅培南+萬古霉素抗感染治療??垢腥具^程中出現(xiàn)中毒性表皮壞死松解癥,頸部、前胸、后背及大腿根部可見明顯皮下滲出,四肢多發(fā)皰疹,以四肢遠端為著,考慮萬古霉素藥疹。術(shù)后第26天,患者呼吸費力,血氧飽和度下降,急診氣管插管后給予呼吸機輔助呼吸。術(shù)后第32天,全身創(chuàng)面紅潤,軀干前側(cè)表皮脫落,滲出較多,疼痛敏感,四肢創(chuàng)面紅潤,局部滲血,請燒傷科及呼吸科會診后,繼續(xù)輸注紅細胞及血漿;患者創(chuàng)面較大,定期換藥,考慮失水過多造成高滲性脫水,給予5%葡萄糖液補液治療,糾正高鈉血癥;給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染治療及糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后第37天,患者痰液明顯減少,拔除氣管插管。通過嚴格的消毒隔離管理、呼吸道管理、皮膚護理及營養(yǎng)支持,術(shù)后第55天,患者意識清楚,痰液及腦脊液培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性,全身松解表皮已結(jié)痂愈合,四肢功能恢復,好轉(zhuǎn)出院。

    2 護理

    2.1 皮膚護理 皮膚屏障受損是敗血癥和血液感染的來源之一,直接影響患者住院時間、呼吸機使用時間、醫(yī)療費用及病情轉(zhuǎn)歸。

    2.1.1 皮疹期的護理 患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱,最高體溫達39.0℃,開始使用美羅培南+萬古霉素抗感染治療。用藥后第10天,后背及臀部出現(xiàn)散在紅疹不伴有瘙癢,報告主管醫(yī)生未特殊處理,給予患者及家屬健康教育,保持局部皮膚干燥,避免長時間受壓,多飲水并隨時觀察皮疹面積。用藥后第16天,患者頸部、前胸、后背及大腿根部可見明顯皮下滲出,四肢多發(fā)皰疹,以四肢遠端為著,皮損面積約40%。護理要點:(1)立即排查過敏原,考慮萬古霉素藥疹,立即停用萬古霉素及美羅培南,除糖鹽水外其余靜脈用藥全部暫停使用并靜脈用激素減輕過敏反應;(2)對癥處理。地塞米松5 mg加入生理鹽水 250 ml中,濕潤無菌紗布外敷于皮疹部位,紗布干透后更換,保持皮膚濕潤,防止皮疹擴散?;颊咂つw瘙癢,告知家屬及患者勤剪指甲,雙手戴手套,雙上肢予以保護性約束,避免患者抓搔皮膚引起感染;(3)保持皮膚完整性,予臥氣墊床,骨隆突處放置水袋,減輕局部壓力,床單、被套每日更換消毒?;颊咂ふ蠲娣e繼續(xù)增大,但未出現(xiàn)皮膚感染及壓力性損傷。

    2.1.2 滲出期的護理 患者創(chuàng)面大面積滲出,皮膚完整性受到破壞,肝功能檢驗提示血清白蛋白明顯減低。護理要點:(1)每天靜脈補充人血白蛋白20 g,保證靜脈補液足量,監(jiān)測肝腎功能及血清離子水平,根據(jù)結(jié)果調(diào)整液體用量;(2)患者皮損面積較大,創(chuàng)面換藥包扎后,置于懸浮床治療,避免因擠壓導致創(chuàng)面進一步加深;(3)皮膚糜爛、剝脫處保持干燥,局部皮膚予以稀碘伏沖洗,銀愈邦無菌敷料固定,創(chuàng)面定期換藥,促進創(chuàng)面愈合;(4)未包扎部分采用暴露療法,為患者翻身時戴無菌手套,避免拖拉,床上放支架,減少皮膚與衣服、床單的接觸?;颊咔靶亍⒑蟊臣邦i部有大面積皮膚剝脫并伴有滲液,給予滲液吸收貼聯(lián)合無菌棉墊吸收滲液,按需更換敷料。

    2.1.3 修復期的護理 術(shù)后第45天,患者皮膚滲出減少,出現(xiàn)糠麩狀脫落。護理要點:(1)剝脫不全的皮膚嚴禁撕扯,及時用生理鹽水濕敷后復位,繼續(xù)予以銀愈邦無菌敷料固定,使用無菌剪刀修剪已完全剝脫的皮膚;(2)皮膚裸露處涂抹表皮生長因子外用溶液或表皮生長因子凝膠,促進肉芽組織生長,及時清理掉落皮屑,保持床單位清潔。術(shù)后第50天,患者全身松解表皮全部結(jié)痂愈合,告知家屬及患者,新生皮膚嫩薄,穿柔軟棉質(zhì)衣物,避免摩擦,盡量減少外出,避免陽光直射,出門應充分防曬,以免色素沉著。

    2.2 病房消毒隔離管理 TEN患者皮膚大面積破損,皮膚屏障完整性受損嚴重,加之大量應用糖皮質(zhì)激素,極易造成全身感染,控制創(chuàng)面再次感染是成功治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]??刂剖覝貫?8~22℃;濕度:50%~60%。房間定時空氣消毒,地面、床頭柜及床欄等,采用500 mg/L的含氯消毒液擦拭2遍/d。嚴格限制探視,減少交叉感染的風險,工作人員進入病房時穿隔離衣,每24 h更換,各項操作集中進行,嚴格無菌操作。密切監(jiān)測患者血常規(guī)、細菌感染等相關(guān)感染指標,未出現(xiàn)因感染加重而導致膿毒血癥的情況。

    2.3 呼吸道管理 患者氣管插管后,責任護士每班交接氣管插管的深度,將泡沫輔料貼于患者臉頰及口唇,對氣管插管進行保護性固定[6],同時保護面頰部皮膚。護理要點:(1)當班護士定期評估氣管插管是否通暢,及時調(diào)整;(2)定期評估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施,撤離呼吸機后,滅菌注射用水持續(xù)霧化吸入,同時異丙托溴銨0.5 mg及沐舒坦15 mg霧化吸入,3次/d,以利于祛痰;(3)定時評估氣囊壓力,一般氣囊壓力控制在25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[7],根據(jù)《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)》[7]建議,調(diào)整出不漏氣的最低壓力是每日評估的目標。該患者每4 h監(jiān)測一次氣囊壓力,控制氣囊壓力為25 cmH2O;(4)重視呼吸道的濕化和溫化,使用PB840呼吸機,利用其配置的溫度計測量溫度,以保證吸入氣體在Y型管處保持相對濕度100%,溫度在37℃;(5)床頭抬高30°~45°,定時翻身、拍背、體位引流,輔助排痰,注意動作輕柔以保護患者創(chuàng)面,按時膨肺吸痰,充分吸引呼吸道及肺內(nèi)分泌物,做好口腔護理,預防呼吸機相關(guān)性肺炎及肺不張。該患者出現(xiàn)肺部感染,但未因長期臥床而致感染加重,造成呼吸衰竭,從而威脅生命。

    2.4 體液管理 患者全身創(chuàng)面滲出嚴重,易導致高滲性脫水。若體液管理不當,未及時糾正水與電解質(zhì)紊亂,均可引起心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥[8]。護理要點:該患者滲出期滲液較多,采取“量出為入”的液體精細化管理,準確記錄患者24 h出入量。入量包括鼻飼及靜脈輸注的藥物,出量包括尿量、排泄物的量及滲出量,應尿量>1 ml/h·kg。同時,監(jiān)測肝腎功能及血清離子水平,評估患者皮膚彈性及意識狀態(tài),做好液體管理,保證補足需要的液體量?;颊哂谛g(shù)后第30天,出現(xiàn)血壓低、高鈉血癥、尿素及血肌酐明顯升高,血容量不足導致的腎前性功能損害,考慮水分丟失過多,靜脈補液量不足,故即日起加大靜脈補液量及鼻飼注水量,限制鈉鹽輸注,避免含鈉制劑,鼻飼注水量100 ml/2 h予以糾正。補液3 d后,患者血鈉正常,提示補液方案有效。

    2.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ),既往指南[9]建議,在急性恢復期應提供營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)先于腸外營養(yǎng)支持。成人危重患者營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療指南[10]建議,外科危重癥患者按80%~90%間接測熱法測得的實際能量消耗值提供能量,可獲得最理想的臨床結(jié)局;無法測定機體實際能量消耗值時,推薦攝入為25 kcal/kg·d。患者體重約70 kg,每日需要的熱量大概為1750 kcal。護理要點:(1)氣管插管期間,遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管鼻飼瑞素500 ml,逐漸增加劑量,第1天的泵入速度約為20 ml/h,以后逐日增加20 ml/h,最大滴速125 ml/h,通過微量泵調(diào)整輸注速度,該患者未出現(xiàn)腹脹腹瀉等表現(xiàn),瑞素增加至每天1000 ml,滴速100 ml/h泵入,期間每4 h鼻飼溫開水100 ml。(2)患者創(chuàng)面滲出期,測得血白蛋白含量僅為28 g/L,遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白及每日給予血漿500~600 ml治療,靜脈輸注脂肪乳氨基酸葡萄糖1440 ml,同時囑家屬每日送雞湯、魚湯及牛奶300 ml左右鼻飼;(3)經(jīng)口進食后,囑患者多食蔬菜水果,增加肉類等蛋白質(zhì)的攝入,以利于創(chuàng)面恢復。經(jīng)綜合治療,患者全身松解表皮全部結(jié)痂愈合,四肢功能恢復,體溫正常,精神可。

    2.6 口腔護理 患者氣管插管留置時間12 d,加之其口腔黏膜多發(fā)散在皰疹,故在此期間,口腔護理既是重點,亦是難點。護理措施:采用氯己定口腔護理液全面擦拭口腔,2次/d,若分泌物較多,則隨時清理干凈,每日多次噴灑復方一枝花噴霧劑于口腔黏膜,能夠有效減輕患者的口腔痛苦;口唇涂抹白凡士林防止皸裂。該患者置管期間未發(fā)生口腔感染。

    2.7 用藥護理 皮損期間給予患者糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素能抑制免疫活性細胞引起的炎性反應,是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一?;颊卟l(fā)雙肺感染,間斷發(fā)熱,最高溫度39.0℃,痰培養(yǎng)提示為鮑曼不動桿菌,遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染治療。同時,加強無菌操作及醫(yī)療器械的清潔消毒,減少不必要的侵入性操作。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可引起超敏反應,在頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療的患者中有報告嚴重的偶發(fā)性致死性皮膚不良反應,如TEN、Stevens-Johnson綜合征和剝脫性皮炎等。該患者轉(zhuǎn)氨酶升高,避免使用肝損傷藥物,遵醫(yī)囑加用甘草酸類藥物保肝降酶對癥治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要經(jīng)膽汁排泄,但該患者同時合并肝功能障礙,因此護理要點:需要密切關(guān)注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥不良反應,觀察其皮損部位是否在短時間內(nèi)擴大;監(jiān)測患者頭孢哌酮血清濃度;協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測肝功能、凝血常規(guī)、血氨水平等,警惕發(fā)生肝衰竭;按時給藥,采用間歇靜脈滴注,控制輸注速度,每3 g頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于生理鹽水250 ml,滴注時間>60 min。經(jīng)過積極治療與有效護理,術(shù)后第55天,患者痰液及腦脊液培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性,肝功能逐漸恢復。

    3 小結(jié)

    本例患者為垂體瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染合并中毒性表皮壞死松解癥患者,全身皮膚剝脫面積超過40%。我科采取單人單間病房,保護性隔離,聯(lián)合燒傷科、呼吸科、重癥醫(yī)學科及傷口造口中心等多學科合作,做好皮膚護理及肺部感染的防治,有效預防了因皮膚屏障破壞而導致的全身感染。同時,通過加強營養(yǎng)支持及體液管理,患者未出現(xiàn)休克等并發(fā)癥。但是護理中靜脈通路的維護依舊是很大的難題。由于患者全身皮損面積較大,導致靜脈穿刺難度增加,靜脈導管固定更是難上加難,給護理工作帶來巨大挑戰(zhàn),同時反復穿刺增加了患者痛苦,如何有效的建立TEN患者的靜脈通路管理方案,仍需廣大護理同仁積極探索與總結(jié)。

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