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    一例皮-羅序列征新生兒的早期經(jīng)口喂養(yǎng)護理與指導(dǎo)

    2022-11-26 10:20:07夏家愛呂文華蒲叢珊王義婷張瑩瑩
    軍事護理 2022年2期
    關(guān)鍵詞:奶液奶量奶嘴

    夏家愛,呂文華,蒲叢珊,王義婷,張瑩瑩

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 南京 210004)

    皮-羅序列征(Pierre Robin sequence, PRS)是先天性的顱面部畸形,主要特征為下頜骨發(fā)育不全,如小頜畸形或頜后縮、舌后墜及其導(dǎo)致的氣道阻塞[1],并且58%~90%的PRS新生兒伴有腭裂[2]。此外,PRS新生兒會出現(xiàn)不同程度的喂養(yǎng)困難,主要表現(xiàn)為吸吮吞咽不良,每次經(jīng)口喂養(yǎng)時間長、奶量攝入不足、易嗆咳,從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重增長緩慢、生長發(fā)育遲緩等[3]。喂養(yǎng)后易出現(xiàn)嘔吐和胃食管反流等,嚴(yán)重時可發(fā)生吸入性肺炎和窒息[4]。PRS新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難,通常需要留置胃管喂養(yǎng)或采取下頜骨牽引成骨等手術(shù)矯正治療改善患兒喂養(yǎng)情況。國內(nèi)已有關(guān)于PRS新生兒留置胃管及下頜骨手術(shù)治療護理的報道,但保守治療的經(jīng)口喂養(yǎng)護理少見報告。我科2020年8月收治一例保守治療的PRS新生兒。經(jīng)精心護理與指導(dǎo),成功實現(xiàn)早期經(jīng)口母乳喂養(yǎng),現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    產(chǎn)婦,女,32歲,因“二胎零產(chǎn),妊娠40周,左枕前”入院待產(chǎn)。08月29日12:50該產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)一女嬰,重3680 g,出生Apgar評分10分。體格檢查發(fā)現(xiàn),新生兒下頜后縮,上下牙齦對合不齊。出生后10~30 min,血氧飽和度95%~98%,心率135次/分,呼吸42次/分。母嬰同室,指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),并予評估,母乳喂養(yǎng)評估(LATGH評分)[5]4分。當(dāng)日19:45新生兒出現(xiàn)“鼻塞”,呼吸不暢,偶張口呼吸,血氧飽和度為94%~97%,心率138次/min,呼吸45次/min,進行新生兒監(jiān)護;21:00予15 ml配方奶奶瓶喂養(yǎng),新生兒吸吮差,奶量分次完成;21:12新生兒吐黏液,予生理鹽水洗胃。出生第2天,09:00新生兒“鼻塞”未見好轉(zhuǎn),呼吸急促,48~62次/min,吸吮力弱,奶量不能分次完成,予鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼管插入長度25 cm,奶量15 ml/次。請口腔科會診,喉鏡下檢查未見明顯異常,結(jié)合新生兒吸吮差及呼吸道輕度阻塞等癥狀和體征,完善相關(guān)檢查,診斷為PRS。出生第3天,新生兒生命體征平穩(wěn),無口鼻分泌物,奶量15 ml/次,面色紅潤,血氧飽和度為97%~98%,心率136次/min,呼吸50次/min,偶有張口呼吸,停鼻飼喂養(yǎng),返回母嬰同室。因該新生兒存在經(jīng)口喂養(yǎng)困難,因此我院組建多學(xué)科團隊,制定個性化喂養(yǎng)方案和干預(yù)措施。該新生兒在醫(yī)護人員積極干預(yù)與精心護理下順利進行經(jīng)口喂養(yǎng),體重變化在正常范圍,喂養(yǎng)過程中未發(fā)生嗆奶,并于出生后第6天順利出院。出院后一周隨訪,實現(xiàn)高比例母乳喂養(yǎng)。3個月隨訪,實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng),每次瓶喂120~150 ml,10~15 min完成,體格檢查、身長體重增長均在正常范圍。

    2 護理

    2.1 組建多學(xué)科團隊 多學(xué)科團隊核心成員有國際泌乳顧問1名、兒科主任醫(yī)師1名、母嬰??谱o士1名,主管醫(yī)生和責(zé)任護士各2名。團隊共同制定干預(yù)措施和喂養(yǎng)方案;母嬰??谱o士進行數(shù)據(jù)檢索,總結(jié)國內(nèi)外與PRS相關(guān)的最新研究及護理方法,為制定該新生兒的護理策略提供理論基礎(chǔ),同時參與全面評估新生兒生命體征;主管醫(yī)生每日查房2次,評估該新生兒是否存在并發(fā)癥;責(zé)任護士實施喂養(yǎng)及干預(yù)策略。

    2.2 評估和計劃 有專家共識[6]指出,要重視對PRS患兒呼吸和吞咽的評估。因此,多學(xué)科團隊對該新生兒評估發(fā)現(xiàn),新生兒面部外觀下頜回縮,小下頜;且口腔指診顯示,未誘導(dǎo)出尋乳反射,舌頭回縮于口腔后1/2,上腭弓呈高軌道狀,無腭裂;騷刮上腭,舌頭未舔食或包裹手指,未引出吸吮反射??诒乔粌?nèi)無黏液及分泌物,“鼻塞”系舌頭回縮引起的呼吸音,偶張口呼吸。指導(dǎo)臥位母乳喂養(yǎng),新生兒偶吸吮,但存在呼吸、吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)等,且產(chǎn)婦自訴吸吮力弱。評估產(chǎn)婦乳房呈“布袋狀”,松軟,乳暈直徑5~6 cm,乳頭直徑約2 cm,擠壓有少量透明乳汁。產(chǎn)婦自感舒適,擠奶8~10次/d,15~20 min/次。該新生兒護理的重點和難點是保持呼吸道通暢及促進經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)循證,輕癥患兒可通過調(diào)整睡姿及喂養(yǎng)方式治療[7],因此,在與家長充分告知及講解操作和方法后,制定以下干預(yù)與護理方案。

    2.3 體位管理 PRS新生兒因下頜與舌解剖結(jié)構(gòu)異常,常有呼吸困難,故以45°俯臥位為主,使下頜骨在重力作用下向前運動[8],促使唾液向外流動,減少口腔內(nèi)唾液集聚,降低窒息風(fēng)險[9],且該體位容易施行。臨床觀察顯示,該新生兒存在輕度呼吸困難,偶有張口呼吸,仰臥位時出現(xiàn)“鼻塞”聲音,非喂哺狀態(tài)下,置于側(cè)臥位或45°俯臥位,“鼻塞”聲音消失。

    2.4 實施生物養(yǎng)育法 在新生兒安靜狀態(tài)下,嘗試進行母乳喂養(yǎng)2次/d,20~30 min/次,指導(dǎo)產(chǎn)婦采用生物養(yǎng)育法。利用新生兒天生的尋乳反應(yīng),讓嬰兒憑本能、嗅覺自主靠近母親去吮吸乳房[10]。生物養(yǎng)育法能刺激新生兒原始反射,促進母乳喂養(yǎng)成功[11]。本例新生兒通過生物養(yǎng)育法可有效避免呼吸阻塞。具體方法:哺乳前將床頭抬高45~60°,產(chǎn)婦全身肌肉放松向后斜躺,體位自然舒適。產(chǎn)婦和新生兒面對面,將新生兒趴臥在產(chǎn)婦身上,新生兒整個身體正面接觸母親的身體,臉頰靠近產(chǎn)婦裸露的乳房,產(chǎn)婦雙手環(huán)抱新生兒,不限制其頭部活動。這樣可以增加母親和嬰兒的活動空間,重力作用使嬰兒的身體保持在合適位置,并誘發(fā)哺乳原始反射[12]。

    2.5 實施口腔運動結(jié)合促進喂養(yǎng)的技術(shù)(feeding-facilitating tech-niques,F(xiàn)FTs)

    2.5.1 口周按摩與非營養(yǎng)性吸吮 口腔吸吮功能指吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)性,是影響經(jīng)口喂養(yǎng)的主要因素[13]。有研究[14-15]顯示,非營養(yǎng)性吸吮結(jié)合口內(nèi)、口外、唇部按摩刺激,可有效刺激早產(chǎn)兒口腔功能,促進唾液分泌,增強吞咽反射,加強口腔肌肉力量,調(diào)整口腔異常感覺,有效動用神經(jīng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng),進一步協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸功能。多學(xué)科團隊在參閱PRS新生兒物理治療及早產(chǎn)兒吞咽功能訓(xùn)練研究[15-17]的基礎(chǔ)上,結(jié)合該新生兒現(xiàn)況,共同制定口周按摩及非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案。具體方法:(1)口周按摩。用拇指指腹順時針方向按摩口周肌肉,按揉上唇肌肉,用示指及中指指腹按揉面頰部肌肉和下唇肌肉;然后對捏上下唇肌肉,讓上下唇相碰,最后用示指自一側(cè)唇角向另一側(cè)唇角來回按壓上下唇各4次,整個過程持續(xù)2~3 min,2次/d。(2)面頰內(nèi)側(cè)按摩。手指置于唇角內(nèi)側(cè),向后按摩至磨牙處,再回到唇角內(nèi)側(cè),共持續(xù)2~3 min,2次/d。(3)非營養(yǎng)性吸吮。將無菌無孔橡皮奶嘴置于口中,讓其吸吮3 min,2次/d。每日于喂哺前30 min進行按摩和刺激,動作輕柔,緩慢,步驟固定,如果新生兒出現(xiàn)煩躁哭鬧時暫時停止。

    2.5.2 壓舌訓(xùn)練 該新生兒因上顎弓高,舌后縮,無法有效吸吮、吞咽。責(zé)任護士每次喂養(yǎng)前通過壓舌訓(xùn)練鍛煉其舌部活動度,使上頜牙齦、頰部黏膜與舌一起和母親乳頭乳暈形成密閉空間,通過舌尖上下擺動在口腔內(nèi)形成負壓,幫助乳汁順利流入口腔。責(zé)任護士于每次喂養(yǎng)前給予新生兒壓舌訓(xùn)練。具體做法:護士右手戴無菌橡膠手套,將右手小拇指放入新生兒口中,利用手法誘發(fā)吸吮、咂唇動作,在舌面進行由后向前的按摩,使舌頭向前并放松,同時在舌面予一定壓力,當(dāng)新生兒產(chǎn)生吸吮動作時,適度回抽手指,給予其一定的吸吮阻力,鍛煉新生兒吸吮能力;在舌面上進行手指位移,可抑制嘴的關(guān)閉反射,并有利于啟動吸吮和吞咽[16];利用蘸生理鹽水的棉簽,在舌的兩側(cè)及舌后1/2處按揉,帶動舌運動[17]。

    2.6 喂養(yǎng)的管理

    2.6.1 喂養(yǎng)工具的選擇 為保障新生兒每日攝入量充足,根據(jù)其胃容量動態(tài)調(diào)整喂養(yǎng)工具。(1)喂養(yǎng)滴管。采用滴管式喂養(yǎng)能直觀地看到新生兒的吞咽情況。喂奶時用手輕輕擠壓硅膠球,長滴管前端放置新生兒舌面上方,奶液流至新生兒口腔,待新生兒感知到奶液并完全吞咽后,再次擠壓硅膠球,可避免其口腔中殘留奶液引起誤吸或嗆咳。同時,滴管上有清晰的刻度,便于責(zé)任護士觀察記錄新生兒每次吃奶的量。喂奶時長控制在30 min內(nèi),監(jiān)測并記錄新生兒血氧飽和度、呼吸頻率及心率,1次/4 h。(2)唇腭裂嬰兒專用特需喂哺瓶。該新生兒吸吮費力、單次喂哺持續(xù)時間長,表現(xiàn)出疲乏,攝入量不足。出生后第4天,多學(xué)科團隊再次評估,根據(jù)體重及日齡,調(diào)整奶量至50 ml/次;母乳喂養(yǎng)評估(LATCH評分6分),新生兒需要重復(fù)嘗試才能獲得持續(xù)含接,并且需要將乳頭保持在口腔里以刺激吸吮。責(zé)任護士指導(dǎo)產(chǎn)婦將母乳擠出進行瓶喂。瓶喂時,乳汁流速由奶嘴孔徑、吸吮壓力決定[18]。因此,選用唇腭裂嬰兒專用的可擠壓式特需喂哺奶瓶,此奶瓶的奶嘴部分質(zhì)軟,輕輕擠壓即可使奶液流入奶嘴,喂哺時將奶嘴置于舌體中段,當(dāng)新生兒產(chǎn)生吸吮動作時,停止擠壓奶嘴,由新生兒進行自主吸吮,喂養(yǎng)瓶上帶有單向閥可防止奶液反流,通過奶嘴上的刻度可控制流量,以便于患兒吸吮更多的奶液。

    2.6.2 指導(dǎo)喂養(yǎng)方法 滴管式喂養(yǎng)及可擠壓式特需喂哺奶瓶喂養(yǎng)期間,采用前傾位,抱起新生兒與地面呈45~60°角,遵循少量多次原則,每次喂養(yǎng)時間控制在30 min內(nèi)。責(zé)任護士嚴(yán)格控制奶液速度。喂奶后適當(dāng)拍嗝,然后予新生兒右側(cè)臥位。告知產(chǎn)婦及家屬喂奶后1~2 h內(nèi)減少變換新生兒的體位,避免新生兒發(fā)生吐奶。責(zé)任護士每班嚴(yán)密觀察新生兒的面色和呼吸情況并記錄。

    2.6.3 喂養(yǎng)攝入量的管理 新生兒早期,需要重視攝入量,以防發(fā)生新生兒低血糖以及其他并發(fā)癥。住院期間,責(zé)任護士每日嚴(yán)格記錄新生兒的攝入奶量、攝入時間;觀察新生兒大便次數(shù)及量,小便次數(shù)及顏色,進行大小便稱重,并監(jiān)測體重。

    2.7 居家照護指導(dǎo) 新生兒出生后第6天,奶量為40~60 ml/次,完成時間為30 min內(nèi),生物養(yǎng)育法哺乳2次/d,體重3470 g,予出院。為了讓產(chǎn)婦及家屬更好的掌握育兒技能,由責(zé)任護士與國際泌乳顧問共同制定居家照護方案:(1)指導(dǎo)家長實施口周按摩及非營養(yǎng)性吸吮法,直至嬰兒有協(xié)調(diào)的呼吸、吸吮和吞咽。(2)指導(dǎo)家長掌握瓶喂及母親親喂方法。(3)嗆奶應(yīng)急處理。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬預(yù)防新生兒嗆奶,以及應(yīng)急處理方法,即喂哺后用空掌心輕拍嬰兒后背,予側(cè)臥位。如發(fā)生嗆奶,盡可能清除口鼻內(nèi)的奶液,保持嬰兒呼吸通暢。(4)居家護理支持系統(tǒng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦添加由本科室資深護士主導(dǎo)的交流平臺,以取得專業(yè)指導(dǎo);根據(jù)需求自主選擇我院互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)。(5)隨診。告知產(chǎn)婦及家屬定期帶新生兒至兒童保健科、口腔科及整形外科就診。

    3 小結(jié)

    PRS因發(fā)病率低,保守治療可借鑒經(jīng)驗少。本例新生兒在多學(xué)科團隊共同干預(yù)與精心護理下,早期實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)。護理要點主要有做好體位管理,實施生物養(yǎng)育法;實施口周按摩與非營養(yǎng)性吸吮,進行壓舌訓(xùn)練;根據(jù)奶量變化調(diào)整喂哺工具,指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法,嚴(yán)格管理攝入量;建立居家照護方案。

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