腦卒中患者跌倒預防的最佳證據總結

安曉，李娜，黃梅英，王紅

(1.山東第一醫(yī)科大學·山東省醫(yī)學科學院 護理學院，山東 濟南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院·山東省千佛山醫(yī)院 護理部，山東 濟南 250014)

全球疾病負擔研究[1]顯示，我國總體腦卒中終生發(fā)病風險為39.9%，居全球首位。腦卒中有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。許多腦卒中患者存在嚴重的運動障礙、視覺障礙等并發(fā)癥，這不僅限制了患者的行動和社會參與，而且增加了患者跌倒的風險[2]。有調查[3]顯示，超過50%的腦卒中患者在出院后的兩個月內反復發(fā)生跌倒，表現出更高水平的焦慮、抑郁和恐懼情緒，其中5%的患者會因跌倒而發(fā)生骨折和嚴重受傷，增加了患者及社會各方面的負擔。因此，研究預防腦卒中患者跌倒的干預措施至關重要。2019年加拿大腦卒中最佳實踐推薦[4]中指出，醫(yī)護人員必須認識到患者跌倒的風險，并對其進行適當的評估和干預。本研究系統(tǒng)檢索腦卒中患者跌倒預防的相關證據，并分類匯總出腦卒中患者跌倒預防的最佳證據，為醫(yī)護人員、患者及家屬提供指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究以“腦卒中/中風/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦缺血/腦出血”“跌倒”“預防/護理”為中文關鍵詞，以“stroke/apoplexy/cerebrovascular accident/cerebal hemorrhage/cerebal ischemia” “fall” “prevention /nursing”為英文關鍵詞。根據“6S”證據模型依次進行檢索，檢索資源包括：BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(National institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略注冊護士網(Registered Nurses’ Association of Ontario,RANO)、中國臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse,CGC)、JBI證據總結數據庫、Cochrane Library、EmBase、PubMed、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會(American Heart Association/ American Sroke Association,AHA/ASA)、歐洲腦卒中組織(European Stroke Organisation，ESO)、 澳大利亞國家腦卒中基金會(National stroke foundation，NSF)、中國卒中學會(Chinese Stroke Association，CSA)等，檢索時限為2001年1月至2021年7月。

1.2 證據納入和排除標準 納入標準：年齡≥18歲的腦卒中患者為研究對象；內容涉及腦卒中患者跌倒的預防或干預研究；根據“6S”證據模型納入相關指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據總結；文獻的語種為英文或中文。排除標準：其他疾病患者的跌倒、信息不全、無法獲取全文及文獻質量評價不通過的研究。

1.3 文獻質量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2012版)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[5]對納入的指南進行質量評價。采用JBI循證醫(yī)療健康中心(2017)專家共識評價標準[6]對所納入的專家共識進行質量評價。對于納入的系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(aassessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[7]進行評價。

1.4 文獻質量評價過程 由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行文獻質量評價，意見不一致時與第3人協(xié)商。證據來源不同或結論沖突時，遵循循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的納入原則。

2 結果

2.1 文獻納入結果 初檢后獲得文獻997篇，通過手動檢索補充文獻2篇，剔除重復文獻159篇，篩選得到文獻840篇；閱讀文獻題目、摘要后，排除與主題無關文獻767篇；經過閱讀全文后排除文獻56篇，其中包括內容重復8篇，其他類型文獻15篇，與主題無關3篇，陳舊文獻2篇；對初篩后的文獻進行質量評價，排除質量不合格文獻1篇；最終納入16篇文獻，其中8篇指南、2篇專家共識、6篇系統(tǒng)評價。納入文獻的一般特征見表 1。

表1 納入文獻的一般特征

續(xù)表1

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的文獻質量評價結果 本研究共納入指南8篇[4,8-14]。納入指南的各領域評價結果及推薦級別詳見表 2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的文獻質量評價結果 本研究共納入 2 篇專家共識[15-16]，質量評價結果為全部條目均為“是”，文獻質量合格并推薦采用。

2.2.3 系統(tǒng)評價的文獻質量評價結果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評價[17-22]，整體質量合格，均推薦采用，評價結果見表 3。

表3 納入系統(tǒng)評價的質量評價結果

2.3 證據描述與匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(tǒng)(2014版)[23]對納入的證據進行1～5級證據分級，研究設計越嚴謹，證據等級越高。推薦級別則通過證據的有效性、可行性、適用性、臨床意義進行判別。其中推薦強度分為A級(強推薦)以及B級(弱推薦)。通過證據提取、分類以及匯總，最終從危險因素、風險評估、藥物管理、活動訓練、健康教育、知識與技能培訓6個維度進行了證據總結，最終匯總形成22條最佳證據，見表 4。

3 討論

第1～7條證據[4,8-9,11,15,19,21]描述了腦卒中患者跌倒的危險因素及風險評估相關內容。系統(tǒng)評價[19,21]結果表明患者存在認知、聽力、平衡以及移動方面的障礙、直立性低血壓、脫水、肌肉無力、服用鎮(zhèn)靜劑或精神藥物，合并高血壓、骨關節(jié)炎、骨質疏松癥均是跌倒的危險因素。醫(yī)護人員應在患者入院時、住院期間健康狀況發(fā)生變化時及時進行跌倒風險評估及跌倒恐懼評估。對于跌倒高風險的患者，可由醫(yī)護人員進行全面的跨學科評估。目前證據推薦使用的評估工具為Berg平衡量表和Morse跌倒風險評價表，醫(yī)護人員必須認識到患者跌倒的風險，并進行適當的評估。

表4 腦卒中患者跌倒預防的最佳證據總結

第8～11條證據從藥物管理、活動訓練兩個方面進行描述。2篇指南[11,14]及系統(tǒng)評價均建議缺乏維生素D或跌倒高風險的腦卒中患者應補充鈣和維生素D，有骨折史的女性應服用雙磷酸鹽。一項納入8篇隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[18]顯示,患者出院后參加平衡訓練可預防跌倒，最佳實踐指南中建議跌倒高風險的腦卒中患者每周至少參加兩次身體鍛煉。有研究[24]表明，運動并未降低腦卒中患者跌倒的發(fā)生率，這可能與患者病情、所處環(huán)境等不同有關。根據證據質量優(yōu)先原則，推薦出院后的腦卒中患者進行適當運動，可考慮參加平衡訓練。

第12～19條證據圍繞健康教育方面進行闡述。中國腦卒中護理指導規(guī)范[12]中提出，醫(yī)護人員應根據患者跌倒危險程度給予針對性的健康教育，如幫助患者熟悉環(huán)境，指導患者注意生活起居的安全、學會床上排便，告知其某些藥物的不良反應可能會增加跌倒的風險，重視患者的心理狀態(tài)，為患者提供安全的環(huán)境等。指南[4,8,13]與專家共識[16]中均指出，醫(yī)護人員應使出院的患者及照顧者意識到患者發(fā)生跌倒的風險，可給予改善環(huán)境安全的信息支持，建立多學科康復小組為患者及其照顧者制定避免跌倒的策略。

第19～22條證據總結了知識與技能培訓的相關內容。最佳實踐指南[4]中推薦，患者、家屬及護理人員接受跌倒相關的技能培訓，其中包括不同類型輔助工具的使用技巧(如輪椅、拐杖等)、跌倒時的應對技巧以及跌倒后如何重新站起等。中國腦卒中護理指導規(guī)范[12]中強調，要重視安全檢查制度的建立，護理人員應學習法律法規(guī)及安全制度的相關知識，提高安全管理意識，從而減少患者跌倒的發(fā)生。

4 小結

本研究分類匯總了22條關于腦卒中患者跌倒預防的相關證據，為醫(yī)護人員提供了循證依據。建議證據應用時，對腦卒中患者進行充分的評估，識別患者存在的相關危險因素，結合患者認知功能、平衡功能、心理狀態(tài)及周圍環(huán)境的評估結果，針對不同程度跌倒風險的患者制定個性化的跌倒預防策略。當前有關“腦卒中患者跌倒預防”的證據質量參差不齊且在持續(xù)更新中。在未來的研究中，研究者可以進行更加嚴謹的原始研究，為臨床提供科學可靠的實踐證據。