急性心肌梗死患者院前延遲風險預測模型的構建及評價

鄒琦，段慧茹，萬鑫柯，臧舒婷

(河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管系統(tǒng)常見的嚴重疾病，近年來隨著溶栓和血管再通技術的普及和推廣，AMI患者預后已取得很大改善[1], 但血管再通治療效果受時間影響較大，發(fā)病到治療時間越短，治療效果越好。該時間主要包括院前延遲時間 (pre-hospital delay time,PDT)[2]和院內(nèi)延遲時間(in-hospital delay time,IDT)[3]。目前，通過對院內(nèi)急救流程優(yōu)化、綠色通道開通等措施，已在最大程度上縮短了IDT，使患者入院后能得到及時有效救治[4]；而對于PDT，因其干擾因素諸眾多，無法制定統(tǒng)一的診療搶救流程，加之，如果對所有院前AMI患者均采用高效救治措施，會占用大量急救資源，進而影響到其他急癥救治，因此縮短PDT最重要的就是篩選出AMI高危患者，針對性地采取更快速的急救措施救治患者[5]。所以，本研究對影響AMI患者PDT的相關因素進行探討, 構建AMI患者PDT風險預測列線圖模型，為制定縮短PDT的對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2020年12月，采用便利抽樣法選取某院就診的AMI患者為研究對象。所有患者均由救護車護送至本院，并經(jīng)臨床癥狀、心電圖及心肌酶動態(tài)觀察確診為AMI。17例患者因資料不全或伴有精神疾病等被剔除, 最終納入420例患者。其中，男227例、女193例；年齡24～92歲，平均57(35,71)歲。按流行病學調查研究原則，本研究模型構建共涉及自變量為26個，建模組樣本量定為自變量的8倍，即208例?？紤]失訪，另增加92例。按時間順序將2019年1月至2020年3月的300例患者為建模組，2020年4-12月的120例患者為驗證組。建模組和驗證組的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(倫理號：2019016)，所有患者及其家屬知情同意研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集資料包括患者年齡、性別、身體質量指數(shù) (body mass index,BMI)、文化水平、有無醫(yī)療保險、吸煙年限、飲酒史、工作、是否獨居、居住地、家族史、基礎疾病[高血壓、糖尿病、慢性阻塞肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等]、心臟疾病既往史(心絞痛、心房顫動、心肌梗死、心力衰竭等)、臨床癥狀、發(fā)病時間、患者對疾病認識、心力衰竭的臨床分級(Killip分級)等，共計26項指標。本研究中PDT是指從心肌梗死癥狀出現(xiàn)到患者至醫(yī)院救治時間。目前，AMI發(fā)病后6 h是溶栓治療的分界時間[6]。本研究以PDT=6 h為界分為PDT≤6 h組(無延遲)和PDT>6 h組(有延遲)。臨床癥狀是指患者有無AMI的典型臨床癥狀表現(xiàn)；患者對疾病認識是指患者既往是否接觸過AMI的相關知識，對疾病有無了解；發(fā)病時間中白天是指8:00至17:00發(fā)病，晚上發(fā)病是指17：01至07:59發(fā)病。

2 結果

2.1 建模組AMI患者發(fā)生PDT的單因素分析 AMI患者在年齡、BMI、文化水平、是否有醫(yī)療保險、獨居、居住地、家族史、部分既往史、臨床癥狀和Killip分級上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 建模組AMI患者發(fā)生PDT的單因素分析(N=300)

2.2 建模組AMI患者發(fā)生PDT的多因素分析 年齡、文化水平、獨居、消化系統(tǒng)疾病史、Killip分級是影響AMI患者發(fā)生PDT的獨立危險因素，見表2。

表2 建模組AMI患者發(fā)生PDT的多因素分析

2.3 AMI患者PDT風險預測模型列線圖的構建及內(nèi)部驗證 將獨立危險因素納入R4.0.2軟件，構建列線圖，見圖1。列線圖中每一個危險因素的具體情況對應相應的分值，將模型中5項危險因素對應的分值相加后得到總分，然后在所得總分的位置向下畫垂直線，垂直線與“延遲風險發(fā)生率”坐標交點的位置所對應的數(shù)值即為AMI患者PDT發(fā)生的風險率。Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，χ2為3.271(P=0.913)，提示該列線圖預測模型預測PDT的發(fā)生風險與實際PDT發(fā)生風險差異無統(tǒng)計學意義，即該列線圖預測PDT發(fā)生風險與實際發(fā)生風險具有較好的一致性；以約登指數(shù)最大時(0.736)所對應的總分作為PDT的最佳診斷點，此時建模組ROC曲線顯示，ROC曲線下的面積(area under curve，AUC)為0.933,靈敏度為84.29%，特異度為86.43%[95%CI(0.891,0.974)，P<0.05]，見圖2，提示本預測模型具有較好的區(qū)分度。

圖1 AMI患者發(fā)生PDT的風險預測列線圖

2.4 AMI患者PDT風險預測模型的外部驗證 驗證組Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，χ2為4.284(P=0.834),提示該列線圖預測PDT發(fā)生風險與實際發(fā)生風險具有較好的一致性；驗證組的ROC曲線顯示AUC為0.902,靈敏度為82.97%，特異度為88.78%[95%CI(0.844,0.959),P<0.05],見圖3,提示該列線圖具有較好的區(qū)分度。

圖2 建模組預測AMI患者發(fā)生PDT的ROC曲線

圖3 驗證組預測AMI患者發(fā)生PDT的ROC曲線

3 討論

3.1 影響PDT的獨立危險因素分析 為盡可能準確篩選出影響PDT的獨立風險因素，本研究參考既往文獻[7]并結合本院情況詳細收集了可能影響PDT的26項指標，同時為使研究結果更準確并避免各因素間的交叉作用，本研究采用單因素分析初步篩選出影響PDT的風險因素，再通過多因素Logistic回歸分析校正，最終篩選出5項影響AMI患者PDT的獨立風險因素，即年齡、文化水平、獨居、消化系統(tǒng)疾病史和Killip分級。

3.1.1 年齡 本研究顯示，年齡是AMI患者就診延遲的重要因素，這與多項研究[8-9]結果相同。本研究中 PDT>6 h組的AMI患者年齡大于PDT≤6 h組, 且多因素回歸分析顯示年齡為AMI患者發(fā)生PDT的獨立危險因素。年齡每增加1歲，PDT風險會增加1.327倍。隨著年齡增長，大多數(shù)老年患者本身就患有多種慢性疾病，身體多項機能減退，加之各種因素綜合作用會使人對疾病的感知和反應都有所延誤。尤其是部分老年患者，在發(fā)生AMI癥狀不典型時，甚至誤認為是其他疾病或者是沒有疾病，這更會增加PDT的風險[10]。

3.1.2 文化水平 對于不同文化水平的患者，其PDT風險也不同。本研究顯示，隨著文化水平的提高，AMI患者PDT的風險會越來越低，這可能與患者的知識水平有關。高學歷患者的知識面更廣，對疾病認識會充分并重視，這不僅表現(xiàn)在AMI上，在其他疾病上也是如此[11]。

3.1.3 居住方式 獨居也是PDT的重要危險因素。近年來，隨著中國老齡化的加重，獨居老人、空巢老人逐年增加，一旦他們患病，尤其是影響活動的急危重癥，他們便無法進一步采取自救措施，直接造成延誤診治和救治，甚至出現(xiàn)死亡。對于此，最重要的就是減少獨居，或者構建遠程監(jiān)測系統(tǒng)，如智能手表、手環(huán)的應用[12-13]。

3.1.4 消化系統(tǒng)疾病史 本研究中，與其他研究結果最為不同的就是消化系統(tǒng)疾病史也是影響PDT的獨立危險因素，這在很多類似研究中并未將其納入分析，而本研將其作為獨立危險因素的原因可能是消化系統(tǒng)疾病，包括慢性胃炎、胃腸潰瘍等，由于其疼痛部位和癥狀有時會掩蓋心肌梗死癥狀[14]，所以在心機梗死癥狀發(fā)生時，大多數(shù)有消化系統(tǒng)疾病的患者會誤認為是消化系統(tǒng)疾病，從而造成延誤。因此，對于有消化系統(tǒng)疾病的患者在進行AMI健康宣教時，要特別強調消化系統(tǒng)疾病的掩蓋作用。當有消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時，也要高度警惕心肌梗死的可能。

3.1.5 Killip分級 作為心力衰竭的重要評估指標，Killip分級更是與PDT有著直接的因果關系[15]，心功能越差患者的活動感知能力也會越差，所以當患者發(fā)生AMI時也會造成延誤。

3.2 構建影響AMI患者PDT的預測列線圖及模型驗證 本研究發(fā)現(xiàn)，該模型具有較好的一致性和區(qū)分度。這一結果對AMI患者院前救治具有重要指導意義，尤其是對于合并高齡、文化水平低、獨居、有消化系統(tǒng)疾病史和Killip分級較高的患者，可進一步采取量化的方式對其PDT進行快速評估，對于高風險患者，應該采取更加快捷和有效的救治措施，從而提高患者的預后。

4 小結

本研究所納入的AMI患者僅為本院患者，為使研究結果更具代表性和推廣性，未來應該進行多中心、多區(qū)域的擴大研究。研究所篩選出的影響AMI患者PDT的5項獨立風險因素所構建的AMI患者PDT風險的列線圖具有較好的預測價值，可以有效指導AMI患者的院前救治，從而采取針對措施最大程度上減少PDT風險，值得在臨床上推廣。