冠狀動脈硬化性心臟病患者的疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀及其影響因素

王若涵，王艷，李巖，付想

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，新疆維吾爾自治區(qū) 石河子市 832003； 2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，新疆維吾爾自治區(qū) 石河子市 832003)

疼痛災(zāi)難化廣義上被定義為：經(jīng)歷實際或預(yù)期的疼痛體驗時表現(xiàn)出的夸大的消極心理定勢，急慢性疼痛皆可見[1]；并且，它被認(rèn)為是參與調(diào)節(jié)對疼痛行為反應(yīng)的顯著心理因素[2]。有關(guān)研究[3-6]表明，疼痛災(zāi)難化會導(dǎo)致諸多負(fù)面影響，如增加患者的疼痛程度、出現(xiàn)更大的心理壓力和疼痛相關(guān)殘疾，還會引起藥物治療效果不佳等。國外已就多種急慢性疼痛的患者進(jìn)行疼痛災(zāi)難化相關(guān)調(diào)查研究，國內(nèi)研究多聚焦在病理性神經(jīng)痛[7]、慢性非癌痛等[8]慢性痛患者。少量與冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)相關(guān)的文獻(xiàn)是將疼痛災(zāi)難化作為影響因素，探究其與抑郁癥狀的相關(guān)性[9]、對應(yīng)對方式和抑郁癥狀的影響[10]、對心理彈性的影響[11]等。由于冠心病患者胸痛多是急性短暫性疼痛，其疼痛災(zāi)難化往往不被重視，而冠心病壓榨性疼痛有可能反復(fù)發(fā)生，這是否在其疼痛災(zāi)難化上有別于慢性疼痛的疾病也需研究證實，本研究旨在調(diào)查經(jīng)歷過疼痛的冠心病住院患者疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀及特點，并探索患者一般特征與疼痛災(zāi)難化間的關(guān)系，為今后研究和干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月至2021年4月某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2016年歐洲心臟病學(xué)會冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死非急性期；(3)年齡≥18周歲；(4)無認(rèn)知功能障礙和嚴(yán)重精神疾患，能正確理解問題并能回答；(5)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于急性期的冠心病患者；(2)沒經(jīng)歷過疼痛情況的冠心病患者；(3)患有認(rèn)知障礙、精神疾病的患者；(4)無法用語言文字進(jìn)行交流的患者；(5)不愿配合者。本研究通過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(倫理號：KJ2021-075-02)；患者均已簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，前者包括性別、年齡、文化程度、從事工作、家庭月收入、家庭所在地、身高、體重等；后者包括病程、因冠心病住院次數(shù)、合并并發(fā)癥、心功能分級、合并癥、支架植入次數(shù)等。

1.2.2 疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale，PCS) 該量表由Sullivan等[2]于1995年編制的，用來測量疼痛災(zāi)難化水平，包括反復(fù)思慮(4個條目)、夸大(3個條目)以及與疼痛相關(guān)的無助(6個條目)等3個維度[8,12]。采用Likert 5級評分法，“從來沒有”到“總是如此”分別賦值0～4分。量表總分0～52分，得分越高代表疼痛災(zāi)難化水平越高。該量表于2008年被香港學(xué)者[8]引入，被證實在慢性非癌性疼痛患者具有良好的信效度，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.927。本研究采用嚴(yán)廣斌[12]漢化的版本。本研究測定總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.945，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.920,0.716,0.901。

1.2.3 視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS) 該量表是一根10 cm長的線段，由0～10 cm代表疼痛程度，0 cm(0分)表示沒有疼痛，10 cm(10分)代表難以忍受的劇烈疼痛。讓患者在直線上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，研究者根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出疼痛得分。此量表具有敏感、客觀及直觀的優(yōu)點[13]。

1.3 調(diào)查方法 讓患者回憶最近一次或印象最深刻的一次胸痛經(jīng)歷，根據(jù)感受填寫問卷。對某三級甲等醫(yī)院20名冠心病患者進(jìn)行PCS問卷預(yù)調(diào)查，其中3人PCS得分>38分[12]，說明冠心病患者可能有一定概率發(fā)生疼痛災(zāi)難化。正式調(diào)查采用一對一的方式進(jìn)行問卷發(fā)放，獲得知情同意后，患者獨立作答，對于不能自行作答的患者，由調(diào)查人員協(xié)助完成。調(diào)查人員告知患者根據(jù)自己真實情況填寫以及會保護(hù)其個人隱私及相關(guān)信息，以減少患者的顧慮和答題偏倚，對被調(diào)查患者不能理解的條目進(jìn)行解釋，避免引導(dǎo)性解釋和提問。共發(fā)放問卷262份，回收有效問卷共258份，有效回收率為98.5%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData3.0軟件,雙人核對錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，偏態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)表示，并采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05(α為雙側(cè)概率)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者的一般情況 參與調(diào)查的258例冠心病患者中，男158人(61.24%)、女100人(38.76%)；年齡28～85歲，平均(60.10±11.82)歲；穩(wěn)定心絞痛患者160人(62.02%)、不穩(wěn)定心絞痛患者65人(25.19%)、心肌梗死患者33人(12.79%)。

2.2 冠心病患者疼痛災(zāi)難化發(fā)生情況 患者疼痛災(zāi)難化總分20.00(25.00)分。各維度得分：無助7.00(11.00)分、夸大5.00(5.00)分、反復(fù)思慮7.50(9.00)分。43例(16.67%)患者疼痛災(zāi)難化總分≥38分[12]。經(jīng)歷過胸痛但本次入院無胸痛的患者共31例(12.02%)，其中有疼痛災(zāi)難化的患者有2例(6.45%)。

2.3 影響冠心病患者疼痛災(zāi)難化的單因素分析 本組患者疼痛程度得分5.00(4.00)分。不同性別、年齡、文化程度、心功能分級、居住狀況、自理能力、職業(yè)狀態(tài)及本次住院是否有胸痛癥狀的冠心病患者PCS總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 影響冠心病患者疼痛災(zāi)難化的單因素分析(N=258)

續(xù)表1

2.4 冠心病患者疼痛程度得分與疼痛災(zāi)難化的相關(guān)性分析 對疼痛程度和疼痛災(zāi)難化總分及各維度進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示疼痛程度與疼痛災(zāi)難化總分(r=0.726)、無助維度評分(r=0.707)、夸大維度評分(r=0.543)及反復(fù)思慮維度評分(r=0.719)均呈正相關(guān)(均P<0.01)。

2.5 冠心病患者疼痛災(zāi)難化影響因素的多元回歸分析 將單因素分析結(jié)果有意義的變量，即年齡、性別、文化程度、居住狀況、心功能分級、自理能力、職業(yè)狀態(tài)、本次住院是否有胸痛及疼痛程度得分作為自變量，此外，家庭月收入、住院次數(shù)兩個變量雖在總分上無差別(P>0.05)，但在疼痛災(zāi)難化分維度上存在差異(P<0.05)，因此考慮將家庭月收入、住院次數(shù)也納入自變量，以冠心病患者疼痛災(zāi)難化總分為因變量，采用多元線性回歸分析。自變量賦值表見表2。

表2 冠心病患者疼痛災(zāi)難化自變量賦值說明

本研究中數(shù)據(jù)符合多元線性回歸的條件(LINE原則)。結(jié)果顯示：疼痛程度、心功能Ⅲ級、性別等是冠心病患者疼痛災(zāi)難化的主要預(yù)測因素，共解釋了疼痛災(zāi)難化總體變異的55.1%，詳見表3。

表3 冠心病患者疼痛災(zāi)難化影響因素分層多元回歸分析

3 討論

疼痛災(zāi)難化是個體對疼痛帶來的痛苦感受的負(fù)向放大，災(zāi)難化的相對穩(wěn)定性、可測量性、臨床和非臨床人群中的存在以及其與疼痛和疼痛相關(guān)結(jié)果的關(guān)系的程度，使災(zāi)難化非常適合疼痛心理學(xué)的基礎(chǔ)和過程相關(guān)研究[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的疼痛災(zāi)難化有一定的發(fā)生率，并且與經(jīng)歷過的疼痛程度密切相關(guān)，疼痛程度、心功能分級、性別是其主要影響因素。本次入院時無胸痛情況的患者中有疼痛災(zāi)難化的患者有2例(6.45%)，說明疼痛災(zāi)難化是一種消極心理定勢，需要干預(yù)改變以防不良后果。

3.1 冠心病患者疼痛災(zāi)難化發(fā)生情況 本組患者疼痛災(zāi)難化總分20.00(9.00，34.00)分，三個維度得分由高到低分別是反復(fù)思慮、無助、夸大，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛災(zāi)難化維度排序相同[14-15]。而某剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛災(zāi)難化研究[16]中，得分最高的為夸大維度。在病理性神經(jīng)痛[4,7]、慢性下腰痛[17]等慢性病的疼痛災(zāi)難化研究中，無助的得分最高。將PCS得分38分作為有無疼痛災(zāi)難化的臨界點[12]，本研究中16.7%的冠心病患者有疼痛災(zāi)難化，高于人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前水平(11.8%)[14]，低于神經(jīng)病理性疼痛患者水平(51.0%)[7]；此外，有研究[11]表明，疼痛災(zāi)難化還可能導(dǎo)致影響心臟康復(fù)。因此，需要關(guān)注冠心病患者的疼痛災(zāi)難化問題，明確冠心病疼痛患者疼痛災(zāi)難化的影響因素，及時采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施。

3.2 冠心病患者疼痛災(zāi)難化的影響因素

3.2.1 疼痛災(zāi)難化與疼痛程度 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著疼痛程度得分的增高，疼痛災(zāi)難化更嚴(yán)重，這與其他研究[7,14]一致。疼痛災(zāi)難化與冠心病疼痛患者的疼痛體驗相關(guān)，其三個維度也與疼痛程度密切相關(guān)，與之前其他類型疼痛患者的研究一致[18-19]。在冠心病患者疼痛災(zāi)難化的3個維度中，疼痛程度與“反復(fù)思慮”的相關(guān)性最大，可能與冠心病患者胸痛可反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致患者時常擔(dān)心何時會突然胸痛有關(guān)；疼痛程度與“無助”的相關(guān)性居中，與常見的慢性疼痛疾病研究[4,7,17]中疼痛程度與“無助”的相關(guān)性最大的結(jié)果不同，考慮與冠心病患者的疼痛多為急性陣發(fā)性疼痛，且一般心絞痛可通過休息、服藥的方式緩解有關(guān)。因此，對患者首次疼痛進(jìn)行有效控制，避免胸痛誘發(fā)因素，幫助降低胸痛發(fā)作頻次，減少反復(fù)思慮，預(yù)防冠心病患者發(fā)生疼痛災(zāi)難化有重要意義。

3.2.2 疼痛災(zāi)難化與心功能分級 本研究顯示，心功能Ⅲ級的患者PCS得分高于心功能Ⅰ級、Ⅱ級的患者。這可能是患者由于心功能較差，活動較少，正常生活和工作都受到影響，從而可能產(chǎn)生或加重負(fù)性情緒。而研究[20-21]表明，負(fù)性情緒重的患者更易有疼痛災(zāi)難化。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)采取改善心功能分級的措施，同時提供心理疏導(dǎo)、做好健康教育，有針對性、及時地幫助患者進(jìn)行心臟康復(fù)，預(yù)防心功能Ⅲ級的患者發(fā)生負(fù)性情緒和疼痛災(zāi)難化。

3.2.3 疼痛災(zāi)難化與性別 本研究顯示，女性患者PCS得分高于男性，這與既往研究[22-23]一致。這可能與女性在性格特征上與男性相比更加敏感細(xì)膩，因而更容易對疼痛敏感；對疼痛的察覺和應(yīng)對方式與男性不同、更容易產(chǎn)生災(zāi)難化思想有關(guān)。有研究[23-24]表明，災(zāi)難化可能解釋了疼痛的性別差異。在控制了災(zāi)難化分?jǐn)?shù)后，疼痛和疼痛行為的性別差異不再顯著。對女性患者要更耐心細(xì)致地解釋說明胸痛原因，加強(qiáng)心理支持，預(yù)防患者產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化。

本次入院發(fā)生了胸痛情況的冠心病患者PCS得分相對較高。因此，推測PCS得分既與當(dāng)前經(jīng)歷疼痛有關(guān)，且可能隨著時間動態(tài)變化，未來研究可進(jìn)行縱向調(diào)查予以證實。本研究僅對某地區(qū)一家三甲醫(yī)院住院患者進(jìn)行調(diào)查，可能存在地域性的差異；僅證實了疼痛災(zāi)難化與疼痛以及一般特征之間的關(guān)系，未來可以對冠心病患者的疼痛災(zāi)難化在不同心理決定因素之間以及社會因素的相互關(guān)系、對心臟康復(fù)的具體影響等進(jìn)行研究。