家庭醫(yī)生簽約制度下開(kāi)展功能社區(qū)健康管理工作的現(xiàn)況調(diào)查

袁申毅 陳珺 呂菲 楊曉萍

摘 要 目的：分析上海市功能社區(qū)健康管理工作的開(kāi)展現(xiàn)況及面臨問(wèn)題，為發(fā)展功能社區(qū)健康管理服務(wù)提供參考。方法：于2020年4—7月采用典型抽樣方法對(duì)上海市已開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)工作的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收到6份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷6份，問(wèn)卷有效回收率100.0%。結(jié)果：除轄區(qū)內(nèi)未開(kāi)設(shè)該類功能社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為轄區(qū)內(nèi)的科技園區(qū)和工業(yè)廠房提供健康服務(wù)。5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，4家轄區(qū)內(nèi)有信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)職業(yè)人群，4家轄區(qū)內(nèi)有批發(fā)和零售業(yè)職業(yè)人群，4家對(duì)轄區(qū)內(nèi)職業(yè)人群的服務(wù)覆蓋率達(dá)到50%以上。6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有2家提供自費(fèi)健康管理服務(wù)，其余4家僅提供免費(fèi)健康管理服務(wù)和醫(yī)保健康管理服務(wù)。開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)面臨的困難和問(wèn)題為：（1）功能社區(qū)服務(wù)簽約轉(zhuǎn)化率不高，職業(yè)人群就醫(yī)習(xí)慣較難改變，管理依從性較差；（2）缺乏針對(duì)職業(yè)人群的特色服務(wù)項(xiàng)目；（3）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性不高；（4）部分健康管理服務(wù)費(fèi)用無(wú)法納入商業(yè)保險(xiǎn)范疇。結(jié)論：功能社區(qū)健康管理尚處于探索階段，進(jìn)一步優(yōu)化功能社區(qū)服務(wù)形式、改善醫(yī)保支付便利性、滿足功能社區(qū)職業(yè)人群的個(gè)性化健康管理需求、引入市場(chǎng)機(jī)制解決家庭醫(yī)生額外工作內(nèi)容的補(bǔ)償支付問(wèn)題是發(fā)展功能社區(qū)健康管理的有效途徑。

關(guān)鍵詞 功能社區(qū)；健康管理；家庭醫(yī)生簽約制度

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）04-0016-04

基金項(xiàng)目：2019年度上海市人民政府決策咨詢研究重點(diǎn)專項(xiàng)課題（2019-AZ-017-B）

Investigation of status of development of functional community health management under family doctor contract system

YUAN Shenyi1， CHEN Jun2， LYU Fei1， YANG Xiaoping2（1. Huaihaizhonglu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200025， China； 2. General Practice Department of Huaihaizhonglu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the current situation and facing problems of functional community health management in Shanghai， and to provide reference for the development of functional community health management services. Methods： From April to July 2020， typical sampling methods was used to conduct a questionnaire survey in 6 community health service centers in Shanghai that had carried out functional community services. A total of 6 questionnaires were received， 6 effective questionnaires were collected， and the effective recovery rate was 100.0%. Results： Except that there were no community health service centers in such functional communities in the jurisdiction， the rest of the community health service centers provided health services for the science and technology parks and industrial plants in the jurisdiction. Among the 5 community health service centers， 4 had professional groups in information transmission， computer services and software industries， 4 had wholesale and retail professional groups in their jurisdictions， and the service coverage rate of the four community centers to the professional population within their jurisdiction reached more than 50%. Of the 6 community health service centers， 2 provided self-funded health management services， and the remaining 4 only provided free health management services and medical insurance health management services. The difficulties and problems faced in developing functional community services were：（1） The conversion rate of functional community services was not high， the medical habits of professional groups were difficult to change， and management compliance was poor； （2） The special service projects for professional groups were lacked； （3） The enthusiasm of family doctor service team was not high； （4） Some health management service fees couldn’t be included in the scope of commercial insurance. Conclusion： Functional community health management is still in the exploration stage， and further optimizing the form of functional community service， improving the convenience of medical insurance payment， meeting the needs of individualized health management of the functional community professional population， and introducing market mechanisms to solve the problem of compensation and payment for family doctors’ extra work are effective ways to develop functional community health management.

KEY WORDS functional community； health management； family doctor contract system

自2011年正式提出家庭醫(yī)生簽約制度以來(lái)，上海市按照“覆蓋廣、簽約實(shí)、服務(wù)好”的原則分階段推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[1]。為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)本市功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]，明確了功能社區(qū)是按功能區(qū)域劃分的市民重要活動(dòng)場(chǎng)所，包括機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、學(xué)校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，同時(shí)提出2025年上海各區(qū)基本實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸至功能社區(qū)，逐步建立內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、資源整合、模式多樣的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。本次研究采用典型抽樣方法對(duì)上海市已開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析上海市功能社區(qū)健康管理工作的開(kāi)展現(xiàn)況及面臨問(wèn)題，為發(fā)展功能社區(qū)健康管理服務(wù)提供參考。

1.1 一般資料

于2020年4—7月采用典型抽樣方法對(duì)上海市已開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)工作的6家中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。典型抽樣步驟：（1）通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查找發(fā)表過(guò)功能社區(qū)相關(guān)研究或報(bào)道的上海市中心，共14家；（2）通過(guò)專家咨詢，遴選在開(kāi)展功能社區(qū)健康管理工作上取得一定進(jìn)展的上海市中心，共7家；（3）根據(jù)區(qū)域分布原則，在愿意參與調(diào)查的區(qū)域內(nèi)分別遴選1家中心作為典型代表，最終選取嘉定區(qū)、靜安區(qū)、浦東新區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、黃浦區(qū)、松江區(qū)各1家中心，對(duì)6家中心分別賦予代碼A、B、C、D、E、F。調(diào)查對(duì)象為各中心開(kāi)展功能社區(qū)健康管理服務(wù)的關(guān)鍵知情人，6家中心的基本情況見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

經(jīng)查閱文獻(xiàn)后制訂本次調(diào)查問(wèn)卷[5-9]，問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）中心基本情況；（2）功能社區(qū)服務(wù)情況和功能社區(qū)職業(yè)人群所在行業(yè)；（3）功能社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容；（4）功能社區(qū)服務(wù)保障情況；（5）開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)面臨的困難和問(wèn)題。

調(diào)查負(fù)責(zé)人將電子問(wèn)卷鏈接通過(guò)微信發(fā)給被調(diào)查中心的關(guān)鍵知情人，關(guān)鍵知情人完成問(wèn)卷后通過(guò)微信提交。本次調(diào)查共收到6份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷6份，問(wèn)卷有效回收率100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 功能社區(qū)服務(wù)情況

除轄區(qū)內(nèi)未開(kāi)設(shè)該類功能社區(qū)的中心，其余中心均為轄區(qū)內(nèi)的科技園區(qū)和工業(yè)廠房提供健康服務(wù)，5家中心為轄區(qū)內(nèi)的商務(wù)樓宇提供健康服務(wù)，4家中心為轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校提供健康服務(wù)，見(jiàn)表2。

5家中心中（1家中心未提供相關(guān)信息），4家中心轄區(qū)內(nèi)有信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)職業(yè)人群，4家中心轄區(qū)內(nèi)有批發(fā)和零售業(yè)職業(yè)人群，4家中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)職業(yè)人群的服務(wù)覆蓋率達(dá)到50%以上，見(jiàn)表3。

2.2 功能社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容

6家中心中，有2家提供自費(fèi)健康管理服務(wù)，其余4家僅提供免費(fèi)健康管理服務(wù)和醫(yī)保健康管理服務(wù)，所有中心均提供健康咨詢服務(wù)，見(jiàn)表4。

2.3 功能社區(qū)服務(wù)保障情況

5家中心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)均配備西醫(yī)全科和中醫(yī)全科醫(yī)生，6家中心均在工作日提供服務(wù)，僅有1家中心在企業(yè)醫(yī)務(wù)室設(shè)有服務(wù)點(diǎn)，僅1家中心的服務(wù)費(fèi)用能夠由企業(yè)支付，僅1家中心的醫(yī)務(wù)人員能夠通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到工作績(jī)效外收入，見(jiàn)表5。

2.4 開(kāi)展功能社區(qū)服務(wù)面臨的困難和問(wèn)題

（1）功能社區(qū)服務(wù)簽約轉(zhuǎn)化率不高，職業(yè)人群就醫(yī)習(xí)慣較難改變，管理依從性較差；（2）缺乏針對(duì)職業(yè)人群的特色服務(wù)項(xiàng)目；（3）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性不高；（4）部分健康管理服務(wù)費(fèi)用無(wú)法納入商業(yè)保險(xiǎn)范疇。

3.1 功能社區(qū)健康管理尚處于探索階段

6家中心中，有2家提供自費(fèi)健康管理服務(wù)，其余4家僅提供免費(fèi)健康管理服務(wù)和醫(yī)保健康管理服務(wù)，所有中心均提供健康咨詢服務(wù)。免費(fèi)的體驗(yàn)式服務(wù)往往是中心在功能社區(qū)健康管理實(shí)踐初期的主要宣傳手段[3-4]，隨著功能社區(qū)職業(yè)人群對(duì)健康服務(wù)認(rèn)識(shí)的加深和服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)健康管理需求認(rèn)知的深化，個(gè)性化的、自費(fèi)形式的健康管理服務(wù)將逐步增加，服務(wù)項(xiàng)目的支付方式也將更為多樣化[5-6]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，服務(wù)項(xiàng)目的支付方式包括個(gè)人自付、醫(yī)保支付、保險(xiǎn)公司支付和企業(yè)支付等。為滿足功能社區(qū)職業(yè)人群的個(gè)性化服務(wù)需求，中心在服務(wù)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)形式等方面做出了改進(jìn)。本次調(diào)查顯示，部分中心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)增加了技師等專業(yè)人員，服務(wù)地點(diǎn)也不僅局限于中心、站點(diǎn)或工作室，而是下沉至企業(yè)醫(yī)務(wù)室，醫(yī)務(wù)人員也能夠通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到工作績(jī)效外收入。

綜上所述，中心的功能社區(qū)健康管理開(kāi)展程度不一，部分中心尚處在吸引職業(yè)人群階段，部分中心已進(jìn)入功能社區(qū)健康管理的試水區(qū)，總體而言，功能社區(qū)健康管理尚處于探索階段。

3.2 引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)展功能社區(qū)健康管理

功能社區(qū)職業(yè)人群的健康危險(xiǎn)因素較多，如久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食作息不規(guī)律和心理壓力等，“上海99%白領(lǐng)體檢異?！薄凹膊∧贻p化態(tài)勢(shì)”“猝死悲劇頻發(fā)”等話題備受熱議[9-10]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全人群為對(duì)象，以全生命周期為范圍，應(yīng)充分拓展家庭醫(yī)生的健康服務(wù)外延，深入功能社區(qū)開(kāi)展健康管理服務(wù)[11]。

相關(guān)研究顯示，家庭醫(yī)生制度下的功能社區(qū)健康管理面臨服務(wù)對(duì)象難以轉(zhuǎn)化為簽約對(duì)象、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性不高、服務(wù)支付方式不完善等問(wèn)題[7]。中心作為收支兩條線補(bǔ)償模式下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)內(nèi)容受到政府投入規(guī)模的制約，可分配給員工的績(jī)效也有限，長(zhǎng)此以往勢(shì)必影響功能社區(qū)健康管理服務(wù)的質(zhì)量。進(jìn)一步優(yōu)化功能社區(qū)服務(wù)形式、改善醫(yī)保支付便利性、滿足功能社區(qū)職業(yè)人群的個(gè)性化健康管理需求、引入市場(chǎng)機(jī)制解決家庭醫(yī)生額外工作內(nèi)容的補(bǔ)償支付問(wèn)題是發(fā)展功能社區(qū)健康管理的有效途徑[12-13]。

我國(guó)政府目前針對(duì)功能社區(qū)健康管理工作的政策不夠健全，參照國(guó)外衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，各種衛(wèi)生服務(wù)模式有相互借鑒和融合的趨勢(shì)。因此，我國(guó)有必要在功能社區(qū)、健康管理等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸領(lǐng)域引入社會(huì)資源與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，從而有效提升功能社區(qū)健康管理服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 何江江， 楊穎華， 張?zhí)鞎希?等. 上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施進(jìn)展與發(fā)展瓶頸[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2014， 7（9）： 14-18.

[2] 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì). 關(guān)于推進(jìn)本市功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)[滬衛(wèi)基層（2021）5號(hào)][EB/ OL]. （2021-04-06）[2021-10-12]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ jcws2/20210406/146c24803e1342c3b96b6b1824356234. html.

[3] 江萍， 鄭星， 畢芳芳， 等. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務(wù)的實(shí)踐與思考[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2019， 22（28）： 3438-3440； 3450.

[4] 姜宏. 某高科技園區(qū)白領(lǐng)健康知識(shí)知曉率調(diào)查[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（8）： 54-56.

[5] 楊志華. 加強(qiáng)功能社區(qū)簽約， 做實(shí)家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（79）： 195； 200.

[6] 張引， 徐學(xué)凡. 企業(yè)白領(lǐng)家庭醫(yī)生制服務(wù)需求調(diào)查分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（27）： 3160-3162.

[7] 李永斌， 王芳， 丁雪， 等. 上海市閘北區(qū)功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式探析[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 29（6）： 405-407.

[8] 應(yīng)亞珍， 戈昕， 徐明明， 等. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的比較研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2016， （9）： 8-12.

[9] 聶偉， 風(fēng)笑天. 996在職青年的超時(shí)工作及社會(huì)心理后果研究——基于CLDS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J]. 中國(guó)青年研究， 2020， （5）： 76-84； 99.

[10] 東方網(wǎng). 上海99%白領(lǐng)體檢異常、23歲員工猝死 是什么奪走了“后浪”們的健康[EB/OL]. （2021-01-06）[2021-10-12]. https：//www.163.com/dy/article/FVLVCDKA053469KO. html.

[11] 顧春妹， 金志萍， 邱佳萍， 等. 上海市奉賢區(qū)不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生工作負(fù)荷情況調(diào)查分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2021， 42（12）： 11-14； 39.

[12] 王婷， 賈建國(guó). 我國(guó)發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義及建議[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（25）： 3075-3078.

[13] 王淼， 何悅， 張焜琨， 等. 國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的比較[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源， 2020， 23（2）： 110-113.

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