上尿路尿路上皮癌患者術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素分析

苗培培 陳 路 吳 婷 肖 瑤 李運(yùn)芳

上尿路尿路上皮癌(UTUC)主要指發(fā)生于腎盂及輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，臨床發(fā)病率較低，僅占尿路上皮癌的5%～10%[1]。目前，腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖狀切除術(shù)是臨床治療UTUC的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效切除病變組織，改善患者生活質(zhì)量[2]。但臨床長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，UTUC術(shù)后仍存在少部分患者繼發(fā)膀胱癌，不僅增加患者痛苦及治療費(fèi)用，而且存在膀胱根治性切除風(fēng)險(xiǎn)[3]。而臨床對(duì)于UTUC患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生的高危因素尚無統(tǒng)一意見，若能早期明確并予以針對(duì)性干預(yù)，則有助于降低膀胱癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)治療效果。鑒于此，本研究旨在分析UTUC患者術(shù)后膀胱癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防膀胱癌的發(fā)生提供重要參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2019年5月我院收治的89例UTUC患者的臨床資料。男性52例，女性37例；年齡49～81歲，平均年齡(67.25±4.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.13±1.28)kg/m2；腫瘤位置：61例左側(cè)，28例右側(cè)；腫瘤類型：59例單發(fā)，30例多發(fā)；腫瘤部位：48例腎盂，41例輸尿管。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)泌尿CT檢查發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管占位；存在血尿、腰痛等癥狀；經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為UTUC；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床資料不完整；病理診斷為尿路上皮癌。

1.2 方法

2組均行開放或腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖狀切除術(shù)治療，術(shù)后均指導(dǎo)患者前兩年每3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡、泌尿系統(tǒng)超聲、CT及MRI，第3年開始可6個(gè)月復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次即可。通過電話、門診復(fù)診等方式對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，最長(zhǎng)隨訪2年，隨訪內(nèi)容為患者生存情況，記錄術(shù)后膀胱癌發(fā)生情況，并根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膀胱癌分為膀胱癌組及無膀胱癌組。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)類型、腫瘤位置等一系列臨床資料，先進(jìn)行單因素分析，之后將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸篩選變量，最終獲取UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膀胱癌發(fā)生率

89例UTUC患者，手術(shù)治療后26例發(fā)生膀胱癌，術(shù)后膀胱癌發(fā)生率為29.21%(26/89)。

2.2 影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素分析

2組性別、年齡、病理分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤類型、手術(shù)類型、腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑及淋巴結(jié)陽性情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膀胱癌組腫瘤分期、術(shù)前輸尿管鏡檢術(shù)、術(shù)前有膀胱癌史情況與無膀胱癌組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素分析

2.3 影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的多因素分析

腫瘤分期T2-4、術(shù)前行輸尿管鏡檢術(shù)、術(shù)前有膀胱癌史是影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的高危因素(P<0.05，且OR>1)。見表2。

表2 影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的多因素分析

3 討論

人體泌尿系統(tǒng)是由特殊的上皮細(xì)胞組成，腎盂、輸尿管及膀胱黏膜等均由這種特殊的移行上皮組成，一旦發(fā)生癌變，則會(huì)引起血尿等癥狀，且隨著病情進(jìn)展，癌細(xì)胞可沿著上皮擴(kuò)展浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)及周圍結(jié)構(gòu)，并能沿淋巴及血行擴(kuò)散，從而威脅患者生命[4]。腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)加膀胱袖狀切除術(shù)是臨床治療UTUC的首選術(shù)式，可依據(jù)患者情況選取開放或腹腔鏡手術(shù)，可通過切除病變組織阻止惡性腫瘤進(jìn)展，改善患者預(yù)后[5]。但術(shù)后存在較高膀胱癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這不僅增加患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更降低術(shù)后生存質(zhì)量，且術(shù)后發(fā)生膀胱癌存在UTUC特征，不同于原發(fā)性膀胱癌[6-7]。因此，準(zhǔn)確掌握UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床干預(yù)措施的制定尤為重要。

目前，臨床對(duì)于術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一定論，楊棟等[8]研究認(rèn)為腫瘤分期、術(shù)前有膀胱癌史與其發(fā)病關(guān)系密切。本研究中多因素分析顯示，腫瘤分期T2-4、術(shù)前行輸尿管鏡檢術(shù)、術(shù)前有膀胱癌史是影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的高危因素，與上述研究較為類似。分析原因如下：(1)腫瘤高分期則提示腫瘤細(xì)胞侵襲范圍越廣，腫瘤細(xì)胞易于鄰近組織等深處潛伏，導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[9]。(2)術(shù)前行輸尿管鏡檢術(shù)也是誘發(fā)術(shù)后膀胱癌的重要危險(xiǎn)因素。輸尿管鏡檢術(shù)為診療上尿路腫瘤的重要手段，在輸尿管操作及灌洗過程中，腫瘤細(xì)胞會(huì)發(fā)生脫落，并隨著尿流方向進(jìn)膀胱腔內(nèi)，也可能腫瘤細(xì)胞分離后再次獲得更新能力，細(xì)胞克隆的同時(shí)不斷向周邊擴(kuò)張、蔓延，最后于膀胱位置大量增殖，導(dǎo)致膀胱癌的發(fā)生。因此，輸尿管鏡檢術(shù)雖具有較多優(yōu)點(diǎn)，但無需對(duì)所有疑似患者均進(jìn)行輸尿管檢查術(shù)，當(dāng)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查后尚存疑慮時(shí)再行檢查，以降低術(shù)后膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)前有膀胱癌史也是重要高危因素。膀胱部分本身即存在惡性病變，即使清除后，受腫瘤細(xì)胞順尿流方向種植等因素影響，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于未伴隨患者。此外，臨床有研究認(rèn)為腫瘤位置、腫瘤直徑、病理分級(jí)等也與術(shù)后發(fā)生膀胱癌存在密切關(guān)系[10]。但本研究中分析發(fā)現(xiàn)該類因素與術(shù)后發(fā)生膀胱癌無明顯相關(guān)性，后續(xù)仍需進(jìn)行大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究，以進(jìn)一步明確UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，腫瘤高分期、術(shù)前行輸尿管鏡檢術(shù)、術(shù)前有膀胱癌史是影響UTUC術(shù)后發(fā)生膀胱癌的高危因素，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類群體，針對(duì)性開展治療方案，并密切隨訪，以減少術(shù)后膀胱癌發(fā)生。