床邊支氣管鏡下吸痰和灌洗治療老年重癥肺炎患者的臨床觀察

胡慧芳，程煒煒，余夏威，陳波，雷撼，趙云峰，馮契靚

1. 上海楊思醫(yī)院呼吸科，上海200126；2. 上海楊思醫(yī)院急診ICU，上海200126；3. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸科，上海200125

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）收治的呼吸重癥患者普遍具有病情危重和體質(zhì)虛弱等特點(diǎn)，這類患者易發(fā)生肺部感染［1］。ICU 肺部感染患者的病情難以控制，雖然經(jīng)過常規(guī)的吸痰、吸氧和抗感染等治療，取得一定的效果，但是整體效果尚不理想［2］。在床旁應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行吸痰和肺泡灌洗可有效清除氣道內(nèi)分泌物，可快速改善患者的通氣功能［3-5］。本研究旨在探討床邊支氣管鏡下吸痰和灌洗在老年重癥肺炎患者救治中的臨床價(jià)值，以期為救治老年重癥肺炎患者提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年1月于上海楊思醫(yī)院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的300 例呼吸重癥肺炎老年患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組（n=150）和對(duì)照組（n=150）。對(duì)照組采取常規(guī)治療，觀察組在與對(duì)照組相同的治療基礎(chǔ)上加用床邊支氣管鏡進(jìn)行吸痰和灌洗治療。觀察組中男性81例，女性69 例；年齡61～73 歲，平均年齡（65.3 ±12.9）歲；對(duì)照組中男性78 例，女性72 例；年齡62 ～79 歲，平均年齡（66.3 ±14.4）歲。2 組患者的年齡和性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（2）臨床資料完整。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死，嚴(yán)重心功能衰竭，重度心律失常；（2）合并不穩(wěn)定型心絞痛；（3）合并精神??；（4）伴有其他重要臟器疾病。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法

對(duì)照組按照常規(guī)方案進(jìn)行治療，包括抗感染、氣管插管、機(jī)械通氣、吸氧和霧化吸入等治療。觀察組患者在與對(duì)照組相同的治療基礎(chǔ)上加用床邊支氣管鏡（視頻氣管插管鏡，珠海捷康醫(yī)用設(shè)備維修有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行吸痰和灌洗治療。支氣管鏡操作前，常規(guī)進(jìn)行心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。應(yīng)用利多卡因（2%）進(jìn)行局部麻醉，自氣管套管開口將支氣管鏡沿左右主支氣管插入到達(dá)各級(jí)支氣管開口處，吸出痰液；然后，經(jīng)活檢口緩慢地分次注入30 mL 生理鹽水，負(fù)壓維持在45～75 mmHg，利用負(fù)壓吸引到灌洗瓶中，反復(fù)操作，重復(fù)3 ～4 次，沖洗量80 ～120 mL。對(duì)難以排出的血痂和痰痂，首先配合活檢鉗夾碎結(jié)痂塊，然后再進(jìn)行灌洗。重復(fù)上述操作，3 次／周。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

（1）呼吸力學(xué)指標(biāo)值檢測(cè)：治療前及治療1 周后，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)測(cè)定患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)值，包括肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic lung compliance， CLD）、氣道阻力（air way resistance， RaW）、呼吸做功（work of breathing，WOB）和氣道峰壓（peak inspiratory pressure， PIP）值。（2） C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平檢測(cè)：治療前及治療1 周后，分別采集患者的外周靜脈血，離心保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎癥因子C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein， CRP）和降鈣素原（procalcitonin， PCT）水平。（3）血?dú)夥治觯褐委熐凹爸委? 周后，對(duì)2 組進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察指標(biāo)值變化，包括酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）和氧分壓（PO2）等指標(biāo)。（4）其他：記錄2 組患者的肺啰音消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。

1.5 療效評(píng)價(jià)

治療1 周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］。治愈：臨床癥狀及體征（咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、干濕啰音等）消失，痰菌培養(yǎng)陰性，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常；顯效：臨床癥狀及體征顯著緩解，痰菌培養(yǎng)陰性，血?dú)夥治鲋笜?biāo)接近正常；有效：臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，痰菌培養(yǎng)陽性，血?dú)夥治鲋笜?biāo)有改善；無效：臨床癥狀及體征無改善或有加重，痰菌培養(yǎng)陽性，血?dú)夥治鲋笜?biāo)值無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)值比較

治療前，2 組呼吸力學(xué)指標(biāo)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CLD 值明顯高于同組治療前（P＜0.05），而RaW、WOB 和PIP 值均明顯低于同組治療前（P＜0.05）；觀察組CLD 值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），RaW、WOB 和PIP 值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)值比較（±s）

表1 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)值比較（±s）

注：與同組治療前比較， △P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較， ▲P ＜0.05。

組別 時(shí)間 CLD （mL／cmH2O） RaW［cmH2O／（L×S）］ WOB （J／L） PIP （cmH2O）觀察組（n=150） 治療前 21.33 ±2.17 16.37 ±0.49 1.29 ±0.19 32.39 ±2.47治療后 43.79 ±6.49△▲ 9.26 ±0.74△▲ 0.31 ±0.09△▲ 15.68 ±1.39△▲對(duì)照組（n=150） 治療前 22.09 ±2.39 17.01 ±0.58 1.30 ±0.22 31.98 ±2.36治療后 33.72 ±5.91△ 12.37 ±1.38△ 0.62 ±0.14△ 20.82 ±1.47△

2.2 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，2 組血清CRP 和PCT 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清CRP 和PCT 水平均明顯低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組血清CRP和PCT 水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較， △P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較， ▲P ＜0.05。

組別 時(shí)間 CRP （mg／L） PCT （ng／L）觀察組（n=150） 治療前 80.45 ±8.59 8.96 ±2.19治療后 33.47 ±5.84△▲ 1.39 ±0.27△▲對(duì)照組（n=150） 治療前 79.05 ±9.05 9.01 ±2.37治療后 56.14 ±7.71△ 3.37 ±0.67△

2.3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)值比較

治療前，2 組血?dú)夥治鲋笜?biāo)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組pH 值和PO2水平均明顯高于同組治療前（P＜0.05），PCO2水平明顯低于同組治療前（P＜0.05）；且觀察組pH 值和PO2水平均高于對(duì)照組（P＜0. 05），而PCO2水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)值比較（±s）

表3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)值比較（±s）

注：與同組治療前比較， △P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較， ▲P ＜0.05。

組別 時(shí)間 pH PCO2（mmHg） PO2（mmHg）觀察組（n=150） 治療前 7.19 ±2.06 57.96 ±12.33 50.69 ±13.66治療后 7.39 ±2.35△▲ 39.14 ±8.09△▲ 83.32 ±18.68△▲對(duì)照組（n=150） 治療前 7.20 ±2.16 58.20 ±13.98 52.36 ±14.92治療后 7.34 ±2.27△ 49.28 ±9.77△ 76.69 ±16.05△

2.4 2 組臨床癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組肺啰音消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均明顯減少（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組臨床癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較（±s， d）

表4 2 組臨床癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間比較（±s， d）

注：與對(duì)照組比較， △P ＜0.05。

組別 肺啰音消失時(shí)間 體溫恢復(fù)時(shí)間 血象恢復(fù)時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間觀察組（n=150） 5.25 ±1.14△ 6.03 ±2.45△ 9.47 ±2.98△ 8.95 ±1.25△ 12.69 ±3.75△對(duì)照組（n=150） 8.63 ±1.69 9.94 ±2.36 12.96 ±4.77 13.04 ±3.67 21.74 ±4.07

2.5 2 組臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組臨床療效比較

3 討論

重癥肺炎患者死亡率高，尤其是老年重癥肺炎患者死亡率更高。肺部感染會(huì)造成肺內(nèi)黏液分泌增加，引起氣道堵塞，從而降低肺和氣道通氣功能［8］，因此，對(duì)于重癥肺炎患者，吸痰治療顯得尤為重要［9］。支氣管鏡下吸痰和灌洗可直接觀察到病變部位情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部位的沖洗及藥物注射等操作［10］，操作用時(shí)間較短，重復(fù)性較好，較為迅速地改善通氣功能。

本研究顯示，應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行灌洗和吸痰治療的觀察組，其治療后的癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均明顯減少，治療總有效率明顯提高，這與張娜等［11］和邢亞恒等［12］的報(bào)道結(jié)論基本相符，說明支氣管鏡下吸痰和灌洗治療能夠有效緩解臨床癥狀，提高機(jī)械通氣效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而改善患者的預(yù)后。呼吸重癥患者的呼吸功能受損嚴(yán)重，一旦發(fā)生肺部感染，炎癥反應(yīng)加重。RaW、PIP、WOB 和CLD 是臨床常用的呼吸力學(xué)指標(biāo)，RaW 主要反映氣道阻塞情況，PIP 主要反應(yīng)氣道通氣情況，WOB 通過呼吸肌克服阻力維持通氣做功來反映呼吸功能，CLD 反映的是氣道的阻力和呼吸系統(tǒng)彈性特征，肺的順應(yīng)性降低預(yù)示著肺“變硬”，低順應(yīng)性可引起限制性通氣功能障礙或呼吸頻率代償性增加等，導(dǎo)致頑固性低氧血癥［13-14］。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后的CLD 值升高，RaW、WOB 和PIP值降低，觀察組的各呼吸力學(xué)指標(biāo)改善程度比對(duì)照組更顯著，同時(shí)血?dú)夥治鲆诧@示觀察組的pH、PO2和PCO2改善程度更明顯，這與陳海玉等［15］研究結(jié)果一致，提示支氣管鏡下吸痰和灌洗治療呼吸重癥患者，能通過清除呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，從而使患者的呼吸功能得到顯著改善。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的肺啰音消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，而觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)老年重癥肺炎患者進(jìn)行搶救時(shí)配合實(shí)施床邊支氣管鏡下灌洗和吸痰治療，能有效清除患者的氣道分泌物，改善其氣道通氣功能，減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高治療效果，且操作安全可靠，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究存在的不足之處是小樣本和單中心臨床研究，今后要進(jìn)行大樣本和多中心的臨床研究，驗(yàn)證本研究的結(jié)果和結(jié)論，為臨床上推廣應(yīng)用床邊支氣管鏡下灌洗和吸痰治療老年重癥肺炎患者提供依據(jù)。