阿替普酶早期靜脈溶栓治療急性腦梗塞對(duì)患者凝血功能、氧化炎癥反應(yīng)及神經(jīng)功能的影響

周 躍，高永超

（泗洪縣分金亭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泗洪 223900）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）屬于神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，該病起病突然、進(jìn)展迅速，且伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，如何快速恢復(fù)ACI 患者的腦組織血流灌注狀態(tài)，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，已成為該病治療的重要研究方向[2]。靜脈溶栓是ACI 常用治療方式，阿替普酶（recombinnant tissue plasminogen activator，rt-PA）是近年常用的第三代靜脈溶栓藥物，通過(guò)rt-PA 溶栓治療可有效激活血栓部位的纖溶酶原，促進(jìn)血栓的快速溶解，進(jìn)而改善機(jī)體的神經(jīng)功能，對(duì)ACI 患者治療及預(yù)后的改善均具有積極作用[3，4]。本研究結(jié)合2019 年4 月-2021 年5 月泗洪縣分金亭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的68 例ACI 病例資料，分析rt-PA 早期靜脈溶栓治療ACI 患者對(duì)其神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2021 年5 月泗洪縣分金亭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的68 例ACI 病例進(jìn)行回顧性分析。以治療方案為分組依據(jù)，將接受常規(guī)治療的患者34 例設(shè)為對(duì)照組，將接受rt-PA 早期靜脈溶栓治療的患者34 例則設(shè)為觀察組。對(duì)照組男22例，女12 例；年齡48～72 歲，平均年齡（59.36±5.75）歲；高血壓病史13 例，糖尿病病史9 例，心房顫動(dòng)病史12 例。觀察組男20 例，女14 例；年齡48～73 歲，平均年齡（59.52±5.84）歲；高血壓病史15 例，糖尿病病史8 例，心房顫動(dòng)病史11 例。兩組性別、年齡、病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)（頭部CT 或MRI）確診，符合ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間不超過(guò)4.5 h；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征超過(guò)1 h 未自然緩解；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）≥4分；⑤無(wú)溶栓禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的病例；②近3 個(gè)月內(nèi)存在顱內(nèi)手術(shù)及其他外科手術(shù)的病例；③凝血功能障礙者；④消化道及泌尿系統(tǒng)存在活動(dòng)性出血的病例。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、降脂、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)、補(bǔ)液、抗血小板以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)措施，其中降脂主要采用立普妥（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 051408；輝瑞制藥有限公司；規(guī)格：20 mg/片）治療，10 mg/d；抗血小板治療采用阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20 171021；拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：100 mg/片）100～300 mg/d，聯(lián)合波立維（Sanofi Winthrop Industrie；國(guó)藥準(zhǔn)字J20 130083；規(guī)格：75 mg/片）75 mg/d治療，同時(shí)依據(jù)患者自身的原發(fā)性疾病，給予相應(yīng)的降壓、降糖治療，持續(xù)治療2 周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予rt-PA 早期靜脈溶栓治療，于發(fā)病4.5 h 內(nèi)給予注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG；注冊(cè)證號(hào)S20 160055；規(guī)格：50 mg）溶栓治療，0.9 mg/（kg·d），其中前10%劑量需于1 min 內(nèi)進(jìn)行靜脈推注，剩余90%劑量在60 min 內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注治療，持續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組神經(jīng)功能評(píng)分（NHISS 評(píng)分）、凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）]、氧化炎癥反應(yīng)[白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）]、不良反應(yīng)（消化道出血、牙齦出血、泌尿系統(tǒng)出血、皮下出血、血管再閉塞等）。NHISS[5]評(píng)分總分42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較 兩組NHISS 評(píng)分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NHISS 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組NHISS 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組凝血功能比較 兩組PT、APTT、TT 較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能比較（，s）

表2 兩組凝血功能比較（，s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組氧化炎癥指標(biāo)比較 兩組IL-1β、TNF-α、MDA 水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組氧化炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組氧化炎癥指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

ACI 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與局部血供障礙引起的腦動(dòng)脈堵塞等有關(guān)[6]。腦組織缺血缺氧狀態(tài)可引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞的破裂，進(jìn)而造成神經(jīng)功能缺失與損傷[7-9]。目前，溶栓治療已成為該病的治療重點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)功能及預(yù)后狀態(tài)恢復(fù)有重要意義[10]。阿司匹林+氯吡格雷是ACI 治療常用抗血小板方案，可通過(guò)藥物的聯(lián)合應(yīng)用，抑制凝血過(guò)程，改善局部血栓，緩解神經(jīng)功能的損傷[11，12]，但部分患者存在兩藥連用不耐受的情況，需要更換用藥方案。而rt-PA 作為靜脈溶栓藥物，可有效激活纖溶酶原，促進(jìn)血栓的快速溶解，進(jìn)而挽救缺血半暗帶，促進(jìn)腦組織血流灌注狀態(tài)的恢復(fù)，以此改善機(jī)體神經(jīng)功能[13，14]。

本研究中兩組治療后PT、APTT、TT 均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示rt-PA 溶栓治療可有效延長(zhǎng)ACI 患者的凝血時(shí)間，調(diào)節(jié)凝血功能。分析認(rèn)為，局部凝血途徑激活是引起腦動(dòng)脈梗死的重要機(jī)制，可導(dǎo)致體內(nèi)凝血功能亢進(jìn)，引起凝血時(shí)間縮短，局部血栓的形成[15]。PT、APTT、TT 均是判斷機(jī)體凝血機(jī)制平衡的重要指標(biāo)，本研究中rt-PA 溶栓治療可進(jìn)一步提升機(jī)體的PT、APTT、TT 指標(biāo)，表明該方案更有助于ACI 患者凝血功能的調(diào)節(jié)，與既往研究一致[16]。此外，在ACI 患者腦組織損傷發(fā)展過(guò)程中，局部缺氧狀態(tài)可引起氧自由基的大量釋放，由此介導(dǎo)的氧化反應(yīng)可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞損傷，其中以MDA 等產(chǎn)物較為常見(jiàn)；同時(shí)，氧自由基還可招募多種炎癥細(xì)胞，促進(jìn)IL-1β、TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引起炎癥性損傷的出現(xiàn)[17]。本研究中，兩組治療后IL-1β、TNF-α、MDA 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），與趙宏等[18]研究結(jié)果一致，表明rt-PA 溶栓治療可顯著減輕ACI 患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，有利于病情控制。在神經(jīng)功能方面，觀察組治療后NHISS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），這與陳靜霞[19]研究結(jié)果相符，提示rt-PA 溶栓治療可顯著減輕缺血缺氧所引起的神經(jīng)功能缺損情況，有利于腦損傷的快速恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)rt-PA 靜脈溶栓不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；分析原因?yàn)閷?duì)于周?chē)w維蛋白含量較少的部位，rt-PA 的應(yīng)用并不會(huì)引起纖溶酶原的激活，因而不會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)的升高[20]，臨床應(yīng)用較安全。

綜上所述，rt-PA 靜脈溶栓可有效改善ACI 患者的凝血功能，減輕氧化炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)，且不會(huì)引起不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的升高，安全可行。