保留自主呼吸靜脈全麻與氣管插管全麻在輸尿管鏡碎石術(shù)中的效果比較

吳春風(fēng)，姚汝賀，李國(guó)建，盧國(guó)漢

（廣東順德新容奇醫(yī)院泌尿外科1，麻醉科2，廣東 順德 528300）

輸尿管粘膜撕脫（ureteral mucosa avulsion）為輸尿管鏡碎石術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，處理非常困難，為了避免這一嚴(yán)重事件出現(xiàn)，使輸尿管鏡進(jìn)鏡、退鏡相對(duì)容易，輸尿管鏡碎石術(shù)常規(guī)使用全身麻醉。傳統(tǒng)的全身麻醉需借助氣管插管，但是氣管插管容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如插管相關(guān)損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、肌松藥殘余作用以及術(shù)后咽喉不適等[1]。氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一直是困擾臨床的一大問題[2]，不適感會(huì)影響患者術(shù)后的快速康復(fù)[3，4]。相同的麻醉效果下，臨床、麻醉醫(yī)生越來越重視麻醉方式的選擇[5，6]。為避免氣管插管所造成的不利影響，諸多學(xué)者探究了保留自主呼吸靜脈全麻在微創(chuàng)外科的應(yīng)用[7，8]。保留自主呼吸靜脈全麻不同于傳統(tǒng)麻醉方案，它更符合圍術(shù)期快速康復(fù)的理念，能顯著減輕手術(shù)及麻醉對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者圍術(shù)期舒適度[9]。保留自主呼吸靜脈全麻在一些手術(shù)中取得了成功，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[10]?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)傳統(tǒng)的氣管插管全麻和保留自主呼吸靜脈全麻在輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用，驗(yàn)證保留自主呼吸靜脈麻醉在輸尿管鏡碎石術(shù)中的可行性、安全性，以及在快速康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月-12 月廣東順德新容奇醫(yī)院收治的82 例輸尿管鏡碎石術(shù)患者，按照麻醉方式分為對(duì)照組（32 例）和觀察組（50 例），所有患者均簽署手術(shù)、麻醉知情同意書，由同一手術(shù)及麻醉團(tuán)隊(duì)完成。對(duì)照組中男25 例，女7 例；年齡30～62 歲，平均年齡（46.03±6.01）歲；體重指數(shù)19.28～22.24 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.62±2.83）kg/m2。觀察組男38 例，女12 例；年齡31～65 歲，平均年齡（45.16±4.97）歲；體重指數(shù)20.98～22.78 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.83±2.62）kg/m2。兩組性別、年齡及體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對(duì)照組 ①麻醉誘導(dǎo)、氣管插管：面罩純氧供氧3 min 后，以丙泊酚（德國(guó)B.Braun Melsungen AG，注冊(cè)證號(hào)H20160354，規(guī)格：20 ml∶200 mg）2～3.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，順阿曲庫胺（上藥東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：20 mg/支）0.2 mg/kg靜脈注射，維持血氧飽和度（SpO2）在95%以上，待腦電雙頻指數(shù)（BIS）值小于60、寬平二氧化碳波形出現(xiàn)后在可視喉鏡下氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，使用間歇正壓（IPPV）模式通氣：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18 次/ min，吸呼比為1∶2；吸入氧濃度（FiO2）100%，氧流量4～5 L/min；②麻醉維持：輸尿管鏡插入尿道后開始泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg/支）0.08～0.15 μg/（kg·min），順阿曲庫胺追加0.05 mg/kg，維持BIS 值40～60。手術(shù)結(jié)束前停用丙泊酚，退出輸尿管鏡后停用瑞芬太尼，全程不使用吸入麻醉藥；③麻醉復(fù)蘇、拔管：當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明（浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057097，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）1 mg，阿托品（天津金耀藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020044，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg 靜脈注射。拔管指征：意識(shí)清醒，呼之能睜眼，帶管吸入空氣SpO2＞95%，持續(xù)5～10 min，循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 觀察組 ①麻醉誘導(dǎo)：面罩純氧供氧3 min，繼之以丙泊酚2～3.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 靜脈注射，待BIS 值降到60 以下、寬平呼末二氧化碳波形出現(xiàn)后，放入喉罩。接呼吸回路，純氧吸入，氧流量4～5 L/min，觀察呼吸情況，若無自主呼吸，短時(shí)間可捏呼吸機(jī)球囊，手控輔助通氣，待自主呼吸出現(xiàn)；②麻醉維持：輸尿管鏡插入尿道后開始泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.08 μg/（kg·min），維持BIS 值40～60，平均動(dòng)脈壓（MAP）在60 mmHg 以上，SpO2在95%以上。若術(shù)中出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）波形突然低平或消失，潮氣量突然下降，則考慮可能喉罩移位，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉調(diào)整喉罩位置解除梗阻；③麻醉復(fù)蘇、拔喉罩指征：患者意識(shí)清醒，呼之能睜眼；帶喉罩吸入空氣SpO2＞95%，持續(xù)5～10 min，循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間，進(jìn)入復(fù)蘇室即刻測(cè)動(dòng)脈血?dú)鈖H值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），術(shù)后6 h內(nèi)下床情況、術(shù)后聲音嘶啞情況、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間定義為從輸尿管鏡開始置入尿道外口至導(dǎo)尿管留置完成，麻醉時(shí)間包括麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持時(shí)間。其中術(shù)后住院時(shí)間按照我院輸尿管結(jié)石臨床路徑規(guī)定為2 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期手術(shù)及麻醉情況比較 兩組患者均順利完成麻醉及手術(shù)，觀察組術(shù)中無中轉(zhuǎn)氣管插管麻醉情況，兩組患者圍術(shù)期均未見嚴(yán)重并發(fā)癥；兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組復(fù)蘇時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)及麻醉情況比較（，min）

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)及麻醉情況比較（，min）

2.2 兩組進(jìn)入復(fù)蘇室即刻動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 進(jìn)入復(fù)蘇室即刻，兩組PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組pH 值低于對(duì)照組，PaCO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組進(jìn)入復(fù)蘇室即刻動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 兩組進(jìn)入復(fù)蘇室即刻動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后6 h 內(nèi)下床比例高于對(duì)照組，聲音嘶啞發(fā)生比例低于對(duì)照組，術(shù)后住院2 d 比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較[n（%）]

3 討論

微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，促使手術(shù)、麻醉醫(yī)師開始考慮新的手術(shù)及麻醉方法，以期減少圍術(shù)期不適。有研究報(bào)道[11]，保留自主呼吸靜脈全麻較傳統(tǒng)氣管插管麻醉藥物用量少，復(fù)蘇時(shí)間短，有利于術(shù)后呼吸和消化功能恢復(fù)，可提高患者滿意度?；诖耍敬窝芯繉⒈Ａ糇灾骱粑o脈全麻引入輸尿管鏡碎石術(shù)中，對(duì)其安全性、可行性及在快速康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)同傳統(tǒng)氣管插管全麻進(jìn)行比較。

本次研究顯示，兩組患者均按計(jì)劃完成手術(shù)及麻醉。兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組復(fù)蘇時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能與保留自主呼吸靜脈麻醉沒有使用肌松藥有關(guān)，復(fù)蘇過程中不需要使用抗膽堿酯酶藥新斯的明拮抗。

研究表明[12]，在一些簡(jiǎn)短手術(shù)中，保留自主呼吸靜脈全麻與氣管插管全麻相比，呼氣末二氧化碳分壓有所增加，但患者耐受性良好，術(shù)中、術(shù)后并未危害患者，并能明顯減少全身麻醉時(shí)機(jī)體應(yīng)激激素的釋放以及免疫功能的損傷，屬于允許性高碳酸血癥范疇。保留自主呼吸靜脈全麻術(shù)中往往由于肺通氣不足容易出現(xiàn)高碳酸血癥，本研究顯示，進(jìn)入復(fù)蘇室即刻觀察組二氧化碳分壓較對(duì)照組高，pH 值較對(duì)照組低，pH 值偏低亦與二氧化碳潴留有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[13]，允許性高碳酸血癥是一種保護(hù)性肺通氣技術(shù)，可改善血流動(dòng)力學(xué)，并使通氣/血流灌注相匹配。若是患者無顱內(nèi)病變或心肌功能障礙時(shí)，在沒有顯著的肺動(dòng)脈高壓和心功能不全的情況下，實(shí)際上CO2適度升高，患者通常有很好的耐受性。而手術(shù)中直接進(jìn)行動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯欣谠缙诎l(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。低氧血癥、高碳酸血癥可以手動(dòng)輔助小潮氣量呼吸進(jìn)行改善，如果持續(xù)沒有改善，及時(shí)中轉(zhuǎn)氣管插管為唯一途徑[14]。

在本次研究中，觀察組術(shù)后6 h 內(nèi)下床比例高于對(duì)照組，聲音嘶啞發(fā)生比例低于對(duì)照組，術(shù)后住院2 d 比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與保留自主呼吸靜脈麻醉沒有使用肌松藥有關(guān)，喉罩比氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部的刺激小有關(guān)。為了維持氣道，保留自主呼吸靜脈全麻多采用喉罩進(jìn)行氣道管理。喉罩作為一種聲門上通氣裝置，其操作非常簡(jiǎn)單，對(duì)患者氣道及咽部的刺激較小，有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，可起到較滿意的通氣效果。

需要說明的是，保留自主呼吸靜脈全麻的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，與麻醉醫(yī)生術(shù)中保持密切溝通，隨時(shí)調(diào)整麻醉方式，以確?；颊甙踩?。麻醉醫(yī)生術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，防止喉罩漏氣及氣道梗阻，及時(shí)排除安全隱患。在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)還應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者交代術(shù)中鎮(zhèn)靜不足時(shí)可能感覺呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，以及在清醒狀態(tài)下可能產(chǎn)生的焦慮。

綜上所述，保留自主呼吸全麻在輸尿管鏡碎石術(shù)中是安全可行的，患者術(shù)后蘇醒快、咽部舒適度高、術(shù)后住院時(shí)間短、下床時(shí)間早，在快速康復(fù)中也有較大優(yōu)勢(shì)。