腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者體液免疫功能的影響

彭獻景，陸學(xué)安

（東?？h人民醫(yī)院普外科，江蘇 東海 222300）

慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）是一種膽囊功能異常性疾病，主要由膽囊結(jié)石、急性或亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起[1]。結(jié)石性膽囊炎為慢性膽囊炎常見的病型，若治療不及時，膽囊炎癥持續(xù)存在、結(jié)石不斷增大，可引起膽囊功能障礙，影響機體消化吸收功能，進而導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良、免疫力下降，加大患病風(fēng)險[2，3]。手術(shù)為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的首選治療方案，通過手術(shù)切除膽囊，可有效清除膽囊結(jié)石，消除膽囊炎癥，改善預(yù)后[4]。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)是臨床常用的術(shù)式，但臨床關(guān)于膽囊全切除或次全切除的爭議不斷[5]。本研究主要探討腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者體液免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年3 月東?？h人民醫(yī)院普外科收治的慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者58 例，根據(jù)入院時間的單雙數(shù)分為試驗組和對照組，每組29 例。對照組男15 例，女14 例；年齡43～66 歲，平均年齡（51.27±4.29）歲；膽囊炎病程1～7年，平均病程（3.75±2.01）年；結(jié)石數(shù)量2～10 顆，平均結(jié)石數(shù)量（4.44±0.74）顆；基礎(chǔ)病：冠心病7 例，慢阻肺5 例，高血壓9 例，糖尿病8 例。試驗組男17例，女12 例；年齡42～69 歲，平均年齡（52.68±4.51）歲；膽囊炎病程1～8 年，平均病程（3.92±2.13）年；結(jié)石數(shù)量3～12 顆，平均結(jié)石數(shù)量（5.08±1.49）顆；基礎(chǔ)病：冠心病10 例，慢阻肺7 例，高血壓5 例，糖尿病7 例。兩組性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、病程、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)B 超、腹部X線平片及臨床表現(xiàn)，參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2014 年，上海）》[6]，符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石診斷標準；②病程≥1 年且均為連續(xù)性病例；③結(jié)石直徑＞4 mm。排除標準：①合并麻醉或手術(shù)禁忌證；②合并凝血功能異常者；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施腹腔鏡逆行膽囊全切除術(shù)：患者取平臥位，下墊軟墊，暴露右上腹術(shù)區(qū)，全麻，分別作3～4 個0.5～1 cm 切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，鈍性分離三角區(qū)膽囊管并游離，剝離膽囊動脈并用鉗夾夾閉，完全切除膽囊。取出已切除膽囊及結(jié)石，生理鹽水沖洗。解除氣腹，置入引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 試驗組 實施腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)：手術(shù)體位、麻醉方式及入路方式同對照組一致。建立氣腹后置入腹腔鏡，游離病變膽囊，牽引肝臟、膽囊管及膽囊動脈，清理膽囊上脂肪，夾閉膽囊動脈，游離并套扎靠近壺腹部的膽囊管。切開鑲嵌結(jié)石處黏膜及膽囊底部，夾出膽囊結(jié)石，直徑較小結(jié)石用吸引器直接吸出。剔除膽囊壁黏膜，切除全膽囊及膽囊底部前壁，電凝膽囊黏膜止血。放置引流管，解除氣囊，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素，避免感染。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后引流量、首次排氣時間、住院時間）、體液免疫功能、疼痛程度、炎性因子水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1 體液免疫功能 于術(shù)前、術(shù)后7 d，抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心分離血清后，使用博科全自動生化分析儀BK-280（濟南童鑫生物科技有限公司），采用單向免疫擴散法測定免疫球蛋白-M（IgM）、IgA 含量。

1.4.2 疼痛程度 于術(shù)后2 h（T0）、術(shù)后24 h（T1）、術(shù)后3 d（T2）、術(shù)后7 d（T3），使用簡化McGill 疼痛問卷（MPQ）評估患者痛感。該量表共15 項內(nèi)容，每項0～3 分，總分0～45 分，分數(shù)與患者痛感呈正相關(guān)。

1.4.3 血清炎性因子 于術(shù)前、術(shù)后7 d，抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心取上清液，-4℃冷藏。使用邁瑞全自動生化分析儀BS-330 測定白介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定IL-6；采用免疫比濁法測定hs-CRP。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用字2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 試驗組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、首次排氣時間、住院時間短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

2.2 兩組體液免疫功能比較 兩組術(shù)后7 d IgM、IgA水平低于術(shù)前，但試驗組IgM、IgA 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

表2 兩組體液免疫功能比較（，g/L）

2.3 兩組疼痛程度比較 試驗組T0～T3時點MPQ 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組兩組疼痛程度比較（，分）

表3 兩組兩組疼痛程度比較（，分）

2.4 兩組炎性因子水平比較 兩組術(shù)后7 d IL-6、hs-CRP 水平低于術(shù)前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎性因子水平比較（）

表4 兩組炎性因子水平比較（）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

結(jié)石性膽囊炎在臨床較為常見，結(jié)石可堵塞膽囊管，引起膽囊血運障礙，還可對膽囊黏膜造成反復(fù)刺激，引起慢性膽囊炎[7]。腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、預(yù)后效果好等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用廣泛[8]，但臨床對使用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的具體類型仍存在較大爭議。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，低于對照組的31.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組T0～T3時點MPQ 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示與腹腔鏡全切除術(shù)相比，腹腔鏡逆行膽囊切次除術(shù)的優(yōu)勢突出，可縮短手術(shù)時間、降低術(shù)后引流量，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生幾率小。分析原因可能與腹腔鏡次全切術(shù)不需分離膽囊上黏連組織，可降低分離期間因意外或過度操作而損傷腹腔正常組織，進一步縮短手術(shù)時間、改善預(yù)后有關(guān)[9，10]。手術(shù)可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)免疫抑制，造成體液免疫功能下降。本研究中試驗組IgM、IgA 水平高于對照組，IL-6、hs-CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與王衛(wèi)力等[11]研究結(jié)果類似，提示腹腔鏡次全切術(shù)對機體體液免疫功能影響小，可維持機體免疫球蛋白在相對穩(wěn)定水平，還可減輕機體炎性反應(yīng)，考慮與次全切術(shù)手術(shù)期間保留膽囊后壁，可根據(jù)患者實際情況靈活處理膽囊三角區(qū)，于近壺腹部結(jié)扎并切斷膽囊管，減輕對腹腔其他組織的影響等因素有關(guān)[12，13]。值得注意的是，腹腔鏡次全切術(shù)術(shù)中需切開膽囊，可能引起膽囊位置改變，故術(shù)后應(yīng)及時實施腹腔引流[14]。

綜上所述，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者實施腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)可降低對體液免疫功能的影響，減輕機體炎性反應(yīng)，促進恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。