基于“軍字一號(hào)”工程的DRG醫(yī)院支付管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

李 杰，單思哲，楊 波，賈瑋荷，劉神佑

（解放軍第九○六醫(yī)院溫州醫(yī)療區(qū)，浙江 溫州 325099）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是上世紀(jì)70 年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種科學(xué)的病例組合工具，目前DRG 在美、澳、德、法等30 多個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，DRG 在我國(guó)發(fā)展迅速，國(guó)家DRG 質(zhì)控中心積極推廣DRG 在績(jī)效評(píng)價(jià)和付費(fèi)等領(lǐng)域的應(yīng)用[1]。DRG 是按照“臨床過(guò)程相似、資源消耗相近”的原則，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響，把醫(yī)院對(duì)患者的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)[2]。按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)是指在DRG 分組的基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法[3]。根據(jù)省、市醫(yī)保局要求，我院自2020 年起全面推廣DRG 分組基礎(chǔ)上醫(yī)保預(yù)付費(fèi)結(jié)算。因此，測(cè)算DRG 病組收入，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低醫(yī)療成本，為決策管理層提供經(jīng)營(yíng)決策輔助依據(jù)，成為醫(yī)院管理部門面臨的問(wèn)題。我院信息系統(tǒng)是基于“軍字一號(hào)”工程的軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)[4]，本文基于該信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)了DRG 支付管理系統(tǒng)，按照DRG 分組和付費(fèi)原則，在臨床治療過(guò)程中對(duì)病種住院費(fèi)用、住院日、藥品材料等指標(biāo)實(shí)時(shí)分析，通過(guò)形成嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系，控制臨床管理路徑，規(guī)范醫(yī)療診斷行為及減少再住院率等方法降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本[5，6]。該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，從而提升醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。現(xiàn)將系統(tǒng)搭建情況總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)需求分析

根據(jù)國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法和實(shí)施意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，本系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)以下功能：①將臨床使用的疾病診斷和手術(shù)操作診斷轉(zhuǎn)化為醫(yī)保DRG 支付所對(duì)照的《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)診斷、編碼等內(nèi)容的自動(dòng)校對(duì)功能，減少病案編碼差錯(cuò)率；②根據(jù)醫(yī)保局DRG 分組辦法建立模擬分組器，在臨床治療過(guò)程中進(jìn)行模擬分組，做到“事中提醒”，控制各類診療費(fèi)用，杜絕患者出院或整個(gè)診療過(guò)程完成以后來(lái)不及補(bǔ)救的現(xiàn)象，減少醫(yī)院事實(shí)性損失；③對(duì)病種入組率、完成率、平均住院費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效降低醫(yī)療成本。

2 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)平臺(tái)設(shè)計(jì) DRG 的開(kāi)發(fā)和運(yùn)行要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)作為支撐[7]，“軍字一號(hào)”工程醫(yī)院信息系統(tǒng)是軍隊(duì)醫(yī)院各類信息集成的平臺(tái)，通過(guò)連接“軍字一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)與住院醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)、病案編目系統(tǒng)等各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)互連。建立診療模型，包括疾病編碼、手術(shù)編碼、患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、診療項(xiàng)目信息、會(huì)診信息、過(guò)敏藥物等信息數(shù)據(jù)；建立病案首頁(yè)模型，包括電子病歷首頁(yè)患者基本信息、診斷情況、手術(shù)情況、費(fèi)用情況、出院記錄等數(shù)據(jù)，形成DRG 基本數(shù)據(jù)平臺(tái)。平臺(tái)設(shè)計(jì)見(jiàn)圖1。

圖1 數(shù)據(jù)平臺(tái)與各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)連接示意圖

2.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)采集到疾病診斷編碼，判斷是否開(kāi)展過(guò)手術(shù)或操作，結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥或合并癥情況，進(jìn)行模擬分組，與病組均次費(fèi)用進(jìn)行對(duì)照，生成費(fèi)用預(yù)警信息，開(kāi)展在院監(jiān)測(cè)；同時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)分析已產(chǎn)生的費(fèi)用構(gòu)成，進(jìn)行科室或科間對(duì)比，給出合理化評(píng)價(jià)或建議；系統(tǒng)還可校驗(yàn)診斷和手術(shù)編碼，修正病案填報(bào)問(wèn)題，進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)控。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。

圖2 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖

3 系統(tǒng)功能模塊

3.1 模擬入組和在院監(jiān)測(cè)

3.1.1 分組器設(shè)計(jì) 系統(tǒng)根據(jù)既往病歷數(shù)據(jù)分組結(jié)果，結(jié)合醫(yī)保管理部門公布的DRG 病組數(shù)、合并癥及并發(fā)癥、費(fèi)用項(xiàng)目等分組要素[8]，建立院內(nèi)實(shí)時(shí)分組器，通過(guò)疾病診斷編碼和手術(shù)診斷編碼自動(dòng)轉(zhuǎn)成分組器編碼，結(jié)合當(dāng)前病歷已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目、年齡、性別等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)模擬分組。

3.1.2 費(fèi)用提醒 系統(tǒng)可按照患者所處的階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后），從不同的維度（平均住院日、次均費(fèi)用、藥品、耗材、麻醉費(fèi)等）將病例的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)、模擬分組情況及病組均次費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，協(xié)助臨床醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程完整規(guī)范的前提下，有效控制診療費(fèi)用。費(fèi)用預(yù)警信息、病組均費(fèi)在醫(yī)生工作站醒目位置顯示；對(duì)于即將進(jìn)行手術(shù)的患者，在醫(yī)生開(kāi)具手術(shù)申請(qǐng)單時(shí)，即可得知該患者預(yù)計(jì)入組信息及該病組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、術(shù)中可能產(chǎn)生費(fèi)用等信息，為合理控費(fèi)提供參考。

3.1.3 入組調(diào)整優(yōu)化 同一患者，如果主要診斷選擇不正確可能導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，其他診斷包含并發(fā)癥和伴隨病，部分醫(yī)生填寫首頁(yè)時(shí)漏填這部分診斷信息，就會(huì)導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，而手術(shù)與操作的漏填與錯(cuò)填也會(huì)導(dǎo)致分組錯(cuò)誤[9]。當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主診斷或主手術(shù)與模擬分組不符，或?qū)嶋H發(fā)生費(fèi)用與模擬分組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用相差較大時(shí)，可根據(jù)主診斷或主手術(shù)的調(diào)整重新選擇新的病組；當(dāng)僅憑患者基礎(chǔ)信息無(wú)法獲知最優(yōu)分組時(shí)，醫(yī)生可挑選相近分組作為診療過(guò)程費(fèi)用控制的參考依據(jù)。醫(yī)生可結(jié)合患者診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等信息，決定是否調(diào)整優(yōu)化病組。入組調(diào)整優(yōu)化前后我院收入情況見(jiàn)表1。

表1 病組調(diào)整優(yōu)化前后醫(yī)院收入比較

3.2 DRG 結(jié)算管理 通過(guò)對(duì)照醫(yī)保統(tǒng)籌DRG 點(diǎn)數(shù)和費(fèi)用，形成DRG 結(jié)算單進(jìn)行賬單校對(duì)和結(jié)算。對(duì)于費(fèi)用超標(biāo)病例，通過(guò)查閱費(fèi)用明細(xì)或調(diào)閱病歷，確定需要申訴的病例，做好申訴材料準(zhǔn)備。

3.3 費(fèi)用分析和評(píng)價(jià)

3.3.1 病組費(fèi)用分析 對(duì)于某一病組費(fèi)用出現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象，可結(jié)合患者數(shù)、實(shí)際費(fèi)用占比等信息評(píng)估對(duì)全院醫(yī)保費(fèi)用可能帶來(lái)的影響，包括凈盈虧、病例數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、跨科室對(duì)比等，進(jìn)而分析費(fèi)用超標(biāo)主要原因，如是否存在藥品耗材使用過(guò)量、是否檢查化驗(yàn)項(xiàng)目過(guò)多、是否存在手術(shù)模式選擇不當(dāng)?shù)?，?jiàn)表2。

表2 費(fèi)用超標(biāo)病組藥品耗材使用情況

3.3.2 輔助決策支持 DRG 作為國(guó)際上公認(rèn)的能夠較好地保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)的工具，是客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)的一種方式[10]。通過(guò)DRG 運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，獲取醫(yī)院整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大醫(yī)療組、虧損較大病組及虧損因素、高低倍率病例占比、藥占比、耗占比等信息，可使醫(yī)院管理人員和科室負(fù)責(zé)人為獲得效益主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用，有利于合理控制費(fèi)用[11]。

3.4 病案首頁(yè)質(zhì)控

3.4.1 病案首頁(yè)自檢 DRG 分組數(shù)據(jù)來(lái)源于病案首頁(yè)的信息，其中主要診斷與主要手術(shù)的選擇及ICD編碼決定DRG 入組，其他診斷、患者年齡決定DRG入組后是否歸入伴并發(fā)癥及伴隨病的分組[12]。因此，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性將直接影響DRG 分組的質(zhì)量和分組后的效果[13]。如果基本信息都無(wú)法準(zhǔn)確的提供，那么病案信息的可用性就會(huì)大幅降低[14]。本系統(tǒng)可自動(dòng)檢測(cè)并校驗(yàn)診斷和手術(shù)編碼，在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳之前發(fā)現(xiàn)并修正病案填報(bào)問(wèn)題，確保病案信息完整，以提高DRG 最終入組準(zhǔn)確度。

3.4.2 病案首頁(yè)質(zhì)控 病案應(yīng)能夠完整準(zhǔn)確的表達(dá)患者住院的全過(guò)程[15]。若醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)填寫對(duì)后期數(shù)據(jù)處理的重要性，填寫隨意，將對(duì)編碼員編碼造成錯(cuò)誤的誘導(dǎo)[16]。本系統(tǒng)的實(shí)施可促使臨床科室高度重視病案首頁(yè)的填寫。另外，系統(tǒng)還可通過(guò)對(duì)編碼前后的首頁(yè)進(jìn)行比對(duì)，并按診斷、手術(shù)及操作、病理、損傷中毒等差異情況進(jìn)行歸類，根據(jù)編碼前后DRG 入組和總點(diǎn)數(shù)差異，分析醫(yī)生病歷首頁(yè)填寫質(zhì)量和編碼人員編碼修正水平，統(tǒng)計(jì)編碼易錯(cuò)問(wèn)題，從而提高首頁(yè)準(zhǔn)確率[17]。

4 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

本系統(tǒng)軟件主要以PowerBuilder 為開(kāi)發(fā)平臺(tái)，Oracle11 為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合Photoshop 圖像處理軟件，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。

4.1 數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)需要建立疾病診斷和手術(shù)操作診斷代碼對(duì)照表、患者基本信息表、手術(shù)與操作表、DRG 分組表、字典庫(kù)、科室與用戶表、系統(tǒng)權(quán)限分配表等，建立與”軍字一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接，提取患者基本信息、病案首頁(yè)、電子病歷、醫(yī)囑、藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)數(shù)據(jù)和費(fèi)用信息。

4.2 模擬入組 患者入院時(shí)，臨床醫(yī)生根據(jù)對(duì)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療及門急診診斷和擬采取的主要手術(shù)和操作，做出對(duì)本次住院就醫(yī)主要原因初步診斷，該診斷準(zhǔn)確與否直接影響到模擬入組的準(zhǔn)確性。因此，具有消耗醫(yī)療資源最多、對(duì)患者健康危害最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)的特點(diǎn)。根據(jù)初步診斷結(jié)果，結(jié)合治療方式（手術(shù)還是操作）、個(gè)體特征差異、合并癥與并發(fā)癥，模擬進(jìn)入手術(shù)、操作或內(nèi)科組，對(duì)照本地該病組的平均點(diǎn)數(shù)、均次費(fèi)用和差異系數(shù)，即可獲取該病組在本院的參考點(diǎn)數(shù)和費(fèi)用。

4.3 費(fèi)用分析、輔助決策和病案首頁(yè)質(zhì)控 按照模擬入組結(jié)果，系統(tǒng)可提供對(duì)在院病例的費(fèi)用預(yù)警信息，幫助臨床醫(yī)生合理地控制醫(yī)療支出，并從科室、醫(yī)療組、病組等多個(gè)維度對(duì)分組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院和科室兩級(jí)管理層提供數(shù)據(jù)支撐。開(kāi)發(fā)首頁(yè)數(shù)據(jù)校對(duì)、DRG 數(shù)據(jù)檢測(cè)、問(wèn)題病案分析等功能，可幫助編碼人員和臨床醫(yī)生精準(zhǔn)定位病案質(zhì)量問(wèn)題，規(guī)范病案書寫習(xí)慣，從根源上提升病案編碼的準(zhǔn)確性。

5 應(yīng)用效果

5.1 促進(jìn)臨床路徑與DRG 相結(jié)合 在DRG 醫(yī)保預(yù)付費(fèi)結(jié)算的模式下，醫(yī)院要想獲得良好收益，必須細(xì)化服務(wù)、制訂良好的治療規(guī)范和診療流程，以最少的花費(fèi)獲得最好的診療效果。通過(guò)強(qiáng)化臨床路徑管理，在盡可能提升治療效果的前提下，縮短平均住院時(shí)間，規(guī)范診療行為，最終達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療質(zhì)量的目的[18，19]。

5.2 提高病案管理水平 病案首頁(yè)的規(guī)范書寫，主要診斷和手術(shù)操作編碼的正確填寫對(duì)患者的DRG 分組起著關(guān)鍵作用，也決定著醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，完善病案管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員DRG、ICD編碼培訓(xùn)，規(guī)范、全面、準(zhǔn)確的填寫病案首頁(yè)項(xiàng)目，提升病案管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，是醫(yī)院實(shí)施DRG 的又一成效。

5.3 完善績(jī)效考核 醫(yī)院根據(jù)DRG 付費(fèi)特征對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核方式進(jìn)行改革，鼓勵(lì)科室收治疑難病例，開(kāi)展高難度手術(shù)，將DRG 相關(guān)指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，可進(jìn)一步提升疑難疾病占比，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升[20]。

6 總結(jié)

基于“軍字一號(hào)”工程DRG 醫(yī)院支付管理系統(tǒng)的應(yīng)用，將DRG 成本與臨床過(guò)程相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)事中成本管控，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，有效降低醫(yī)院的成本費(fèi)用。另外，管理者可根據(jù)系統(tǒng)反映出的醫(yī)院成本變動(dòng)狀況，合理規(guī)劃與安排醫(yī)院各項(xiàng)成本費(fèi)用，指導(dǎo)臨床診療科室進(jìn)一步規(guī)范診療行為。同時(shí)，將DRG 成本管理納入醫(yī)生績(jī)效考核體系，通過(guò)績(jī)效的激勵(lì)作用進(jìn)行成本管理，有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化。