急性呼吸窘迫綜合征的早期預警研究進展

李玉瑤 顧亞楠 竇清理

摘要：本文對近年來針對急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期預測的臨床指標進行總結概述。越來越多證據(jù)表明柏林診斷標準具有一定局限性，本文對近年來關于ARDS早期預警臨床指標的研究進行總結，認為除OI、胸片及胸部CT外，[P（A-a）O2]、肺部超聲等指標在早期診斷方面具有較高臨床價值。不少研究顯示臨床指標聯(lián)合檢測較單項指標更敏感。

【中圖分類號】Q47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

1.背景

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種前驅(qū)疾病為誘因，有著共同病理生理性質(zhì)、臨床特征以及治療策略的臨床綜合征1，是一種非常普遍的臨床重癥，具有起病急、發(fā)展快、預后差、死亡率高等特點。涉及多個學科的疾病均可成為ARDS的誘因，目前一般將ARDS病因分為肺源性和肺外源性，在生理和病理上存在一定差異。肺源性ARDS主要表現(xiàn)為肺泡損傷，通常由于本身病變引起，如肺炎等;而肺外源性ARDS易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，通常由外傷、手術等其他臟器損傷引起。這使ARDS患者異質(zhì)性較高，對臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷ARDS造成困難。在近期的新型冠狀病毒疾病（COVID-19）疫情中，ARDS患者占19.6%，重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）住院率達61.1%，即使應用體外膜肺氧合，病死率仍然較高2。因此早期預警ARDS的發(fā)生、發(fā)展，進而早期干預、早期治療，能有效改善ARDS的預后。故而尋找臨床上具有簡單易得、高度敏感度及特異度的理想指標體系迫在眉睫。

2.國內(nèi)外早期預警ARDS的臨床指標的研究現(xiàn)狀

i臨床參數(shù)

氧合指數(shù)（OI）

OI可反映患者在吸氧條件下的氧合情況。ARDS柏林標準就將OI作為診斷標準之一，并為ARDS分層診斷指標3。有研究4顯示OI為275 mmHg時，其敏感度為85.89%，特異度為70.29%，具有較好的預測價值。有研究5應用OI預測合并肺炎致休克的COPD患者是否發(fā)生ARDS，當OI值<172.75 mmHg時，其敏感性為90.00%，提示OI是一個比較理想的指標。但是Feiner團隊的研究表明當吸氧濃度≥0.4時，氧合指數(shù)對肺氧情況的評估才具有臨床意義6?；永麡俗?提出根據(jù)低收入國家的醫(yī)療水平，可通過脈搏血氧飽和度（SpO2）/吸氧濃度（FiO2）的比值替代OI進行早期診斷，這是基于RICE等8的研究表明SpO2/FiO2比值為235—315對應OI為200—300。但是不管是SpO2/FiO2，還是OI，數(shù)值都容易受給氧濃度及給氧方式影響，因此不能真實反映肺部實際情況，具有一定局限性。

肺泡動脈氧分壓差[P（A-a）O2]

P（A-a）O2指肺泡氧分壓與動脈血氧分壓之間存在的一個差值，為肺泡與毛細血管間CO2、O2換氣功能評價的重要參數(shù)，可反映肺的彌散功能，在慢性肺部疾病、心力衰竭、肺間質(zhì)性疾病患者常有明顯升高。大量研究提示了P（A-a）O2在嚴重肺部疾病有重要的應用價值，是指導診斷及治療嚴重肺部疾病較好指標。有研究5表明當P（A-a）O2值>214.70 mmHg為發(fā)生ARDS較好的預測指標，具有較高的特異性和敏感性;同時比較了OI與P（A-a）O2預測發(fā)生ARDS的價值，發(fā)現(xiàn)兩指標的敏感性相差不大，但在特異性方面，P（A-a）O2略勝一籌?？赡艿脑蚴荘（A-a）O2影響因素更少，更能直觀反映肺功能的變化。因此，P（A-a）O2簡單易得，較直觀反映肺部血氧情況，是ARDS較好的預測指標。

ii實驗室檢查

白細胞介素6（IL-6）

機體損傷和感染時，IL-6是固有免疫系統(tǒng)最早表達的細胞因子，血清IL-6水平升高可作為膿毒癥及真菌性血流感染的早期診斷依據(jù)9。藍劍等納入176例患者的回顧性研究10顯示，與單一感染H1N1流感病毒相比，H1N1流感病毒合并細菌感染時血清IL-6水平升高更顯著，說明IL-6對ARDS的早期診斷具有一定臨床意義。而且近年來研究表明聯(lián)合指標測定診斷價值更高，IL-6聯(lián)合TNF-α、IL-8的ROC曲線下面積最大，敏感度與特異度更為理想。

紅細胞分布寬度（RDW）

RDW預警ARDS發(fā)生的病理生理機制可能是多種炎癥細胞的激活并釋放大量炎癥細胞因子，擴大的炎癥反應通過各種途徑造成肺毛細血管和肺泡上皮細胞的損傷，此外增加的氧化應激反應還能夠通過減少紅細胞存活和改變紅細胞形態(tài)提高RDW。同時，炎癥抑制骨髓增生，并抑制紅細胞成熟，大量網(wǎng)織紅細胞提前入血后導致RDW增加。Xiao等11研究也證實，RDW是嚴重燒傷相關ARDS的獨立危險因素。查佳安等12研究表明RDW在膿毒癥并發(fā)ARDS患者疾病預后中具有評估價值，臨床上RDW>46.55時，臨床醫(yī)師需要更多的關注患者的炎癥程度以及氧化應激水平。

iii影像學檢查

肺部超聲（LUS）

肺部超聲能直觀反映肺部的變化，具有其普及、快速、無創(chuàng)特點。近年來國內(nèi)外研究者均發(fā)現(xiàn)LUS評分能反映ARDS患者肺水腫情況，當發(fā)生ARDS時，超聲征象主要特征為A線消失，肺部實質(zhì)性病變，支氣管充氣征密集且細膩，肺部實變區(qū)、周圍肺組織間并沒有明顯界限。唐艷紅等13的前瞻性研究表明LUS是ARDS的較好早期預測指標，且肺部超聲診斷的敏感度、特異度、準確度、陰性預測值均高于X線胸片（P<0.05）。Caltabeloti研究表明14床旁超聲可早期評估感染性休克并發(fā)ARDS時肺通氣面積的改變，這種改變往往發(fā)生在氧合指數(shù)改變之前。因此，LUS具有無放射性暴露、可操作性強及床邊反復檢測等優(yōu)點，值得在臨床推廣。

胸片（sternum）

柏林標準3將X線或CT作為診斷ARDS的標準手段之一。但有研究顯示在ARDS早期，胸片常未見明顯異常15，因為X線胸片影像學主要表現(xiàn)是由流動液體從損傷肺泡毛細血管流至肺部間質(zhì)、肺泡所產(chǎn)生，所以影像學出現(xiàn)異常改變前須有大量水份進入肺，故早期影像學檢查可能為正常。而典型的影像學改變一般在出現(xiàn)在ARDS患者發(fā)生氣促24至48h后，與癥狀不相稱。綜上，胸片雖簡單易得，但早期胸片未發(fā)生變化，具有一定局限性。

胸部CT（chest ct）

胸部CT是通過X線計算機體層攝影（CT）對胸部進行檢查的一種方法。胸部CT能顯示肺部的微小病變，甚至要早于其他臨床指標，被認為是診斷ARDS的“金標準”。研究16顯示肺部CT定量指標具有較好的臨床實用性，其診斷靈敏度可高達99.4%。但可重復性差，有輻射損傷，而且重癥患者存在轉(zhuǎn)運風險。

3.結論

柏林標準經(jīng)過臨床驗證，是具有一定指導意義，但對于醫(yī)療水平發(fā)展較差的國家，指導意義不大。尋找一種可覆蓋不同醫(yī)療水平，具有高靈敏度及高特異性的臨床指標仍是學者們的目標之一。近年研究表明除氧合指數(shù)、胸片及胸部CT外，肺泡動脈壓分壓差、肺部超聲等指標在早期診斷方面具有較高臨床價值。而且不少研究顯示臨床指標聯(lián)合檢測較單項指標更敏感、更全面。

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