新生兒化膿性腦膜炎合并解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種敗血癥一例

蘇文裕

【中圖分類號】R272.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

患兒2天齡，因“鼻塞、痰鳴、嘔吐、發(fā)熱半天”收入北海市婦幼保健院新生兒科，患兒系足月（39周）順產(chǎn)娩出兒，Apgar評分8分-10分- 10分，生后不久即出現(xiàn)鼻塞，痰鳴，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，納少，體溫上升達到38.2C，伴激惹，無寒戰(zhàn)抽搐，曾于惡心后出現(xiàn)面色、膚色發(fā)紺，立即叩背、吸痰、洗胃等治療，面色、膚色轉(zhuǎn)紅。血常規(guī)檢查白細胞3.94x109/L，血紅蛋白130g/L，C-反應(yīng)蛋白32.2mg/L，考慮嚴重感染，從外院轉(zhuǎn)入我院進一步診治。查體：體溫36.7°C，脈搏：118次/分，呼吸：38次/分，神志清，反應(yīng)可，激惹狀態(tài)，全身皮膚輕度黃染，鮮黃色。前囟稍隆起?；純嚎摁[，頸抵抗不能明確。

患兒入院后完善各相關(guān)檢查。實驗室檢查：白細胞 8.11x109/L，中性粒細胞百分比88.20%，紅細胞4.75x1012/L，血紅蛋白 135.00g/L。血小板259.00x109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶117.7 U/L，總膽紅素170.9umol/L，直接紅素 14.4umo1/L，間接膽紅素156.5umo1/L。乳酸脫氫酶970 U/L，肌酸激酶 546U/L，肌酸激酶同工酶27U/L，α-羥丁酸 625 U/L，血糖3.50 mmo/L，降鈣素原（PCT）5.14 ng/ml。頭顱超聲：雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)異?；芈暎ㄗh進一步檢查除外腦室出血可能。考慮新生兒敗血癥，入院后使用強效廣譜抗菌藥物派拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白示50.32mg/L，凝血功能未見異常。入院第4天行腰椎穿刺結(jié)果示：腦脊液生化：糖1.80mo1/L，蛋白870.00mg/L，氯化物118.30mmol/L。腦脊液常規(guī)檢查：黃色，透明，無凝塊，潘氏試驗陰性，白細胞250.00x106/L，多個核細胞比率78.3%，多個核細胞計數(shù)196.5x106/L。腦脊液生化和常規(guī)符合化膿性腦膜炎典型改變，但并未培養(yǎng)出病原菌。因此根據(jù)經(jīng)驗針對化腦換用氨芐青霉素鈉舒巴坦鈉+頭抱他啶抗感染治療。同一天血培養(yǎng)瓶出現(xiàn)渾濁，涂片革蘭染色找到革蘭陽性鏈球菌，立即報告臨床，并轉(zhuǎn)種血瓊脂平板（鄭州安圖生物有限公司）36℃培養(yǎng)。培養(yǎng)24小時后在血平板上生長α溶血鏈球菌，采用梅里埃半自動ATB細菌鑒定及藥敏儀（法國生物梅里埃公司），藥物敏感性按美國臨床實驗室標準化協(xié)會 （the Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI） M100-S26標準進行操作及判讀。鑒定結(jié)果為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種（可靠性：極好的鑒定;概率：99.9%）明確新生兒敗血癥診斷。體外藥物敏感性試驗結(jié)果顯示：對青霉素、頭孢噻肟、利奈唑胺、喹努普汀/達福普汀、萬古霉素、氯霉素敏感，對紅霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、克林霉素耐藥。入院第8天腰椎穿刺示腦脊液結(jié)果較之前還略升高，遂根據(jù)藥敏結(jié)果改用氨芐青霉素鈉舒巴坦聯(lián)合頭孢曲松鈉（頭孢噻肟敏感即頭孢曲松也敏感）抗感染治療。入院第11、17天復(fù)查腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果明顯降低，血常規(guī)肝功生化等結(jié)果均已恢復(fù)正常。復(fù)查頭顱超聲示雙側(cè)尾狀核頭部局部回聲欠均，大腦前動脈RI偏高。繼續(xù)予原方案抗感染治療。第17天監(jiān)測頭圍示明顯增長至36.5cm。不排除腦積水或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形可能。其中部分病癥需外科干預(yù)。因我院無CT等相關(guān)診療條件，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。與家屬溝通病情后家屬表示理解，并表示自行抱送上級醫(yī)院，予出院。

出院診斷：1.新生兒化膿性腦膜炎;2.解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種敗血癥;3.新生兒高膽紅素血癥型;4.腦積水？

討論：

新生兒化膿性腦膜炎（簡稱“新生兒化腦”）指出生4周內(nèi)由細菌感染引起的腦膜炎癥，是引起新生兒致死致殘的主要原因之一[1]。在發(fā)達國家，新生兒化腦的主要原因病原菌仍是 B群鏈球菌（GBS），其次為革蘭陰性腸桿菌。在發(fā)展中國家，雖然革蘭陰性腸桿菌及金黃色葡萄球菌仍是主要致病菌，但GBS腦膜炎的發(fā)病率也在逐年增加[2]。解沒食子酸鏈球菌是一種歸屬于牛鏈球菌或稱為牛鏈球菌/馬鏈球菌復(fù)合群的人體機會性致病菌。其亞種是人類腸胃中的正常菌落，2.5%～15% 健康人體內(nèi)攜帶該菌 [3]。解沒食子酸鏈球菌能引起多種感染，不同的亞種可引起不同感染性疾病，包括感染性心內(nèi)膜炎、腹膜炎、尿路感染等。解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種可感染人與動物，在最近的相關(guān)報道中人類感染主要是引起新生兒的腦膜炎和菌血癥，以及成年人的腦膜炎，已逐漸成為感染新生兒腦膜炎的主要病原體 [4]。解沒食子酸鏈球菌腦膜炎在兒童中主要見于新生兒，可分為早發(fā)型或晚發(fā)型，早發(fā)型為出生o～6 d內(nèi)起病，而晚發(fā)型為出生7 d后發(fā)病，常為7～90 d[5]。本例患兒為早發(fā)型感染，早發(fā)型解沒食子酸鏈球菌侵襲性疾病被認為是在母親分娩時經(jīng)生殖道垂直傳播給患兒的。患兒出生后出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)熱、意識改變、前囟張力增高、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。懷疑是敗血癥即馬上使用廣譜強效的抗菌藥哌拉西林他唑巴坦鈉，后根據(jù)腦脊液檢查生化和常規(guī)呈現(xiàn)典型的化膿性改變，在未明確病原菌的情況下?lián)Q用對血腦屏障通透性強的氨芐青霉素舒巴坦加頭孢他啶進行抗感染治療。隨著血培養(yǎng)陽性結(jié)果回報為革蘭陽性鏈球菌，即根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用氨芐青霉素舒巴坦加頭孢曲松并一直用到最后出院。相比頭孢他啶，頭孢曲松對鏈球菌具有更高活性、更易透過血腦屏障且半衰期較長，一天只需給藥一次。可惜患兒出現(xiàn)顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)畸形可能需要外科進一步干預(yù)而我院無相關(guān)條件只能到上級醫(yī)院神經(jīng)科繼續(xù)治療。后來該患兒以腦膜炎恢復(fù)期定期來我院復(fù)查，腰穿結(jié)果基本正常，頭顱MRI示左側(cè)側(cè)腦室體后部旁白質(zhì)異常信號，考慮軟化灶可能。后續(xù)跟蹤回訪過程中，未發(fā)現(xiàn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后于同齡兒。

腦脊液培養(yǎng)是診斷化腦的金標準。但實際工作中，受許多因素影響，其陽性率較低，故腦脊液常規(guī)生化檢查仍作為主要診斷指標[6]。近年來，新生兒化腦導(dǎo)致的病死率雖有明顯下降，但神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率并無明顯降低，早期診斷和及時有效應(yīng)用抗菌藥物治療是降低新生兒化腦病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。牛鏈球菌引起的新生兒感染較罕見，但臨床上若從無菌部位如腦脊液、血液分離到牛鏈球菌應(yīng)引起重視，可使用多種鑒定方法將牛鏈球菌鑒定到亞種水平，這對選擇合理的抗菌藥物進行治療有較大幫助[8]。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)耐青霉素的解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種[9]，但青霉素仍然被認為是治療解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種新生兒腦膜炎或血流感染的有效藥物，有病例報道發(fā)現(xiàn)使用青霉素或氨芐西林聯(lián)合或不聯(lián)合慶大霉素治療牛鏈球菌新生兒腦膜炎及血流感染，患兒有較高的存活率[10]。

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