基于時(shí)機(jī)理論的健康管理對強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱功能及自我管理能力的影響

門雪妍 龔麗 祁夢君 岳培培

方法：將70例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例。對照組給予常規(guī)健康管理，觀察組在對照組常規(guī)健康管理基礎(chǔ)上給予基于時(shí)機(jī)理論的健康管理。在干預(yù)前及干預(yù)1，3，6個(gè)月，采用Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）評分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量學(xué)指數(shù)（BASMI）評分，評定2組患者的脊柱功能，采用慢性病自我管理量表評定2組患者的自我管理水平。結(jié)果：在隨訪3，6個(gè)月時(shí)，觀察組BASDAI評分、BASFI評分、BASMI評分及與醫(yī)生溝通維度得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在隨訪1，3，6個(gè)月時(shí)，觀察組自我管理行為總分，運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理維度得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。重復(fù)測量方差分析，觀察組和對照組患者BASDAI評分、BASFI評分、BASMI評分、自我管理行為總分及各維度得分在干預(yù)前及隨訪1，3，6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：基于時(shí)機(jī)理論的健康管理模式可以有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱功能，提升自我管理水平，是適合強(qiáng)直性脊柱炎患者的慢病管理模式。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;時(shí)機(jī)理論;健康管理;脊柱功能;自我管理能力

in each group.The control group was given routine nursing，and the observation group was given health management based on Timing Theory on the basis of the treatment as in the control group.Before the intervention and 1，3 and 6 months after the intervention，the spinal function of the two groups was evaluated by BASDAI score，BASFI score，BASMI score，and the self-management level of the two groups was evaluated by the chronic disease self-management scale.Results：At the 1，3 and 6 months of follow-up，there were statistical significances between BASDAI score，BASFI score，BASMI score and communication dimension scores with doctors between the two groups（P < 0.05）.At the 1，3 and 6 months of follow-up，there were statistical significances in the total score of self-management behavior，exercise and cognitive symptom management dimension scores between the two groups（P > 0.05）.Repeated measurement analysis of variance showed that there were statistical significances in BASDAI score，BASFI score，BASMI score，the total scores of self-management behavior and each dimension scores between both groups before intervention and?1，3 and 6 months of follow-up（P < 0.05）.Conclusion：Health management model based on Timing Theory can effectively improve the spinal function and self-management level of patients with ankylosing spondylitis.It is a chronic disease management model suitable for patients with ankylosing spondylitis.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;Timing Theory;health management;spinal function;self-management ability

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是累及骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)、脊柱骨突，及脊柱旁軟組織的慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直和畸形，對患者身心健康及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，合理進(jìn)行體育鍛煉，有助于維持脊柱關(guān)節(jié)功能位，增強(qiáng)椎旁肌肉的力量和肺活量[2]。但是，由于缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，患者對功能鍛煉重視度低，僅38%的AS患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉[3]。2008年加拿大學(xué)者CAMERON等[4]提出將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期5個(gè)階段，依據(jù)各階段的特征實(shí)施干預(yù)的時(shí)機(jī)理論，為慢性病的延續(xù)性護(hù)理提供理論支撐及研究契機(jī)[5-6]。本研究將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于AS患者的健康管理，探討其對患者脊柱功能及自我管理水平的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的AS患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男23例，女12例;年齡18～47歲，平均（26.99±4.38）歲;病程1～6年，平均（3.95±0.64）年。對照組男22例，女13例;年齡18～46歲，平均（26.57±4.13）歲;病程1～7年，平均（4.21±0.67）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③具有溝通理解能力;④自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他免疫系統(tǒng)疾病者;②關(guān)節(jié)、脊柱嚴(yán)重畸形者;③妊娠及哺乳期婦女;④患有其他危重疾病無法配合者。

2 方 法

2.1 健康管理方法

2.1.1 對照組 給予患者常規(guī)健康管理及隨訪。由風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科醫(yī)護(hù)共同組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，住院期間向患者及主要照顧者講解脊柱拉伸、側(cè)彎鍛煉方法，日常生活指導(dǎo)等AS疾病相關(guān)知識。出院時(shí)對患者進(jìn)行居家知識宣教，每2周對患者進(jìn)行電話隨訪，每次5～10 min，了解患者功能鍛煉執(zhí)行情況及脊柱功能恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者有計(jì)劃配合康復(fù)，進(jìn)行鍛煉，循序漸進(jìn)。

2.1.2 觀察組 在對照組常規(guī)健康管理基礎(chǔ)上運(yùn)用時(shí)機(jī)理論對患者實(shí)施健康管理，具體措施如下。

診斷期：此階段從入院至疾病診斷明確前，此期患者知識缺乏，對疾病的不確定感較強(qiáng)，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。采用面對面干預(yù)2次，每次10～15 min。管理重點(diǎn)為監(jiān)測病情變化，幫助患者建立積極的認(rèn)知模式。團(tuán)隊(duì)成員與患者建立良好的關(guān)系，向患者講解AS疾病知識，包括病因、誘因、治療方法及心理疏導(dǎo)等，幫助患者樹立康復(fù)信心，積極配合治療。

穩(wěn)定期：此階段從明確診斷至病情穩(wěn)定前，此期患者疼痛得到控制，患者可能會對功能鍛煉是否能改善脊柱功能、如何做好疾病自我管理感到焦慮，重點(diǎn)為幫助患者明確目前疾病狀態(tài)及健康管理的意義、重要性，強(qiáng)化患者健康管理意愿，加強(qiáng)自我管理知識宣教。采用面對面干預(yù)2次，時(shí)間10～20 min。告知患者AS的危害及不健康行為可能導(dǎo)致的后果，以及通過運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥指導(dǎo)、姿勢糾正等對活動(dòng)受限、疼痛的緩解作用，詳細(xì)講解脊柱拉伸、側(cè)彎鍛煉方法，正確的站坐臥位，促進(jìn)患者樹立堅(jiān)持功能鍛煉、自我管理的信心，強(qiáng)化意愿并付諸實(shí)施。

準(zhǔn)備期：此階段從病情穩(wěn)定至出院前，此期是醫(yī)院到家庭的過渡階段。重點(diǎn)是構(gòu)建出院后延續(xù)康復(fù)管理，制定出院后個(gè)體化照顧計(jì)劃，做好無縫銜接。采用面對面干預(yù)2次，每次10～15 min。團(tuán)隊(duì)成員對患者進(jìn)行全面評估，依據(jù)患者病情、生活習(xí)慣及工作狀況共同制定功能鍛煉計(jì)劃，提高患者配合度。講解居家康復(fù)知識、復(fù)診、隨訪事項(xiàng)等，強(qiáng)化其自我管理意識。

調(diào)整期：此階段從出院至出院后1個(gè)月，患者恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活，逐漸出現(xiàn)依從性及自我管理的松懈，重點(diǎn)是患者的全面健康管理，督促健康管理計(jì)劃的實(shí)施及問題反饋解決。采用微信合并電話干預(yù)，每周1次，每次10～20 min;組建微信群，醫(yī)護(hù)每周以圖片、視頻、文字、PPT等方式推送AS患者健康教育指導(dǎo)，及時(shí)回答患者居家鍛煉期間出現(xiàn)的問題?；颊呙恐芪⑿湃捍蚩ǎ蟼鱾€(gè)人功能鍛煉方式、時(shí)間、用藥配合度等情況，以便督查，增強(qiáng)患者健康意識，建立健康的生活方式。

適應(yīng)期：此階段從出院后1個(gè)月至6個(gè)月，隨著時(shí)間的延長、病情的改變、工作及生活的影響致使AS患者健康信念、行為出現(xiàn)變化或波動(dòng)，重點(diǎn)為持續(xù)關(guān)注健康管理計(jì)劃的制訂與實(shí)施，加強(qiáng)患者自我管理。采用微信合并電話干預(yù)，每2周1次，每次5～15 min;出院后1，3，6個(gè)月門診復(fù)查隨訪，了解患者的實(shí)際情況，督促其堅(jiān)持用藥，合理運(yùn)動(dòng)，教會患者如何進(jìn)行疾病預(yù)防，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整工作、生活節(jié)奏，減輕殘疾程度，預(yù)防復(fù)發(fā)，幫助患者學(xué)會利用已有資源并關(guān)注政府有關(guān)慢病防治政策。

2.2 評價(jià)指標(biāo)

2.2.1 Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）評分 BASDAI評分用于測量AS患者的疾病活動(dòng)度，由GARRETT等[9]于1994年設(shè)計(jì)，從關(guān)節(jié)痛、脊柱痛、脊柱炎、肌腱端炎、疲勞及晨僵6個(gè)方面進(jìn)行病情評價(jià)。每個(gè)條目0～10分，“0”分提示無癥狀，“10”分提示癥狀非常嚴(yán)重?？偡?～60分，總分越高，提示疾病活動(dòng)度越高。

2.2.2 Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評分 BASFI評分用于評價(jià)AS患者的功能狀況，由CALIN等[9]于1994年設(shè)計(jì)，包括8項(xiàng)解剖學(xué)功能相關(guān)活動(dòng)評價(jià)及2項(xiàng)應(yīng)對活動(dòng)能力評價(jià)，從上樓梯、站立、穿衣服、彎腰取物、體力活動(dòng)、高處取衣物、家務(wù)及工作10個(gè)方面進(jìn)行功能評價(jià)，每個(gè)條目0～10分，“0”分提示容易完成，“10”分提示非常困難?？偡?～100分，總分越高，提示活動(dòng)能力越差。

2.2.3 Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量學(xué)指數(shù)（BASMI）評分 BASMI評分用于量化AS患者中軸骨活動(dòng)程度，由JENKINSON等[10]于1994年設(shè)計(jì)，包括耳壁距離、脊柱側(cè)彎、腰椎活動(dòng)度、頸旋轉(zhuǎn)度及踝間距5個(gè)方面。每個(gè)條目0～10分，總分為5個(gè)條目評分的平均值?？偡?～10分，總分越高，提示脊柱活動(dòng)度越差。

2.2.4 慢性病自我管理量表 采用美國斯坦福大學(xué)研制的慢性病患者自我管理行為量表[11]，包括認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、運(yùn)動(dòng)鍛煉、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度。條目均采用Likert 6級評分，總分越高提示自我管理行為越好，量表總Cronbach's α系數(shù)為0.93，分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.91。

2.3 調(diào)查方法 調(diào)查員向患者及主要照顧者解釋研究目的、意義及過程，在干預(yù)前由研究者通過訪談及問卷調(diào)查的方式完成一般資料、BASDAI、BASFI、BASMI及慢性病自我管理量表評定，并在患者出院后1，3，6個(gè)月復(fù)診時(shí)重復(fù)填寫以上量表。本次調(diào)查問卷共發(fā)放70份，收回70份，收回率為100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，使用重復(fù)測量方差分析比較2組BASDAI、BASFI、BASMI及自我管理水平隨時(shí)間推移的差異;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者干預(yù)前后療效評價(jià)指標(biāo)比較 干預(yù)后3，6個(gè)月，觀察組BASDAI評分、BASFI評分、BASMI評分均高于對照組（P < 0.05）;采用重復(fù)測量方差分析，2組患者BASDAI評分、BASFI評分、BASMI評分在干預(yù)前及干預(yù)后1，3，6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者干預(yù)前后自我管理水平比較 干預(yù)后1，3，6個(gè)月，觀察組自我管理行為總分、運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;干預(yù)后3，6個(gè)月，觀察組與醫(yī)生溝通維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。采用重復(fù)測量方差分析，干預(yù)前及干預(yù)后1，3，6個(gè)月，觀察組和對照組患者自我管理行為總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

4.1 基于時(shí)機(jī)理論的健康管理對患者脊柱功能的作用 AS患者因疼痛、晨僵、脊柱活動(dòng)受限[12]影響其日常生活，工作能力受限的風(fēng)險(xiǎn)也會增加，繼而帶來一系列直接或間接經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，2組與干預(yù)前比較脊柱功能提升優(yōu)勢明顯。護(hù)理后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察組患者的疾病活動(dòng)度、軀體功能狀況及脊柱活動(dòng)度方面評分較對照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說明基于時(shí)機(jī)理論的健康管理可以有效降低AS患者疾病活動(dòng)度，積極有效地控制病情，這與許可彩等[14]研究結(jié)果相似。功能鍛煉對患者肢體功能恢復(fù)非常重要，但是患者的遵醫(yī)行為受到身體不適、心理障礙及社會支持缺乏等影響[15-16]。筆者科室組建以風(fēng)濕免疫科及康復(fù)科醫(yī)護(hù)、患者的醫(yī)護(hù)患協(xié)同合作團(tuán)隊(duì)，按時(shí)機(jī)理論將患者的疾病分階段，依據(jù)患者在不同時(shí)期的需求，從強(qiáng)化健康宣教、康復(fù)鍛煉、日常生活護(hù)理、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)，及出院護(hù)理方面入手，提高患者對功能鍛煉的認(rèn)識度及依從性，主動(dòng)參與髖關(guān)節(jié)、脊柱、肩關(guān)節(jié)，以及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉;出院后可以延續(xù)應(yīng)用，防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直，改善運(yùn)動(dòng)功能及脊柱活動(dòng)度。

4.2 基于時(shí)機(jī)理論的健康管理對患者自我管理行為的作用 美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）指南建議成年AS患者應(yīng)參加個(gè)人或團(tuán)體自我管理教育，有利于緩解癥狀，降低疾病活動(dòng)，改善身心功能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月后，2組患者與干預(yù)前比較自我管理能力顯著提高;在隨訪1，3，6個(gè)月時(shí)，觀察組與對照組比較，自我管理行為總分、運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;與醫(yī)生溝通方面，在隨訪3，6個(gè)月時(shí)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；跁r(shí)機(jī)理論的健康管理模式可改善患者自我管理行為，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，醫(yī)生、護(hù)士及病友之間相互配合，幫助患者積極參與功能鍛煉，主動(dòng)與醫(yī)生溝通，獨(dú)立地生活和處理疾病問題，將健康狀況及機(jī)體功能維持在滿意的狀態(tài)。這與國外學(xué)者的研究一致[18]。護(hù)士兼具教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的身份[19-20]，鼓勵(lì)患者和家屬參與護(hù)理管理，可以發(fā)揮信息技術(shù)功能，鼓勵(lì)患者加入微信圈，新老病友間互相溝通交流，互相提醒每天按時(shí)鍛煉，督促完成規(guī)范動(dòng)作，提高患者遵醫(yī)行為的依從性。

基于時(shí)機(jī)理論的健康管理模式可以有效提高AS患者對疾病的認(rèn)識程度，完善疾病應(yīng)對策略，提高自我管理能力，有助于改善疾病癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)，促使其采取健康的生活方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。但是，本研究仍存在一定的缺陷，比如樣本量較少，今后可通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并改善基于時(shí)機(jī)理論的健康管理方式，不斷完善以獲得更好的臨床護(hù)理效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉紅艷.181例強(qiáng)直性脊柱炎患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（5）：35-37.

[2] 南鶴，陳莉，張鋅.改良脊柱矯形器治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的療效[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（6）：1054-1055.

[3] 南鶴，李爽，李笑蕾.強(qiáng)直性脊柱炎患者康復(fù)鍛煉現(xiàn)狀及影響因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（8）：1889-1890.

[4] CAMERON JI，GIGNAC MAM."Timing It Right"：a conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home[J].Patient Educ Couns，2008，70（3）：305-314.

[5] ZHANG X，GAO R，LIN JL，et al.Effects of hospital-family holistic care model on the health outcome of patients with permanent enterostomy based on the theory of "Timing It Right"[J].J Clin Nurs，2020，29（13/14）：2196-2208.

[6] 趙鳳娟，任赟虹，韋玨伶，等.基于時(shí)機(jī)理論的結(jié)構(gòu)式心理教育模式在肝癌抑郁病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2020，34（21）：3813-3819.

[7] VANDER LINDEN S，VALKENBURG HA，CATS A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：366-368.

[8] GARRETT S，JENKINSON T，KENNEDY LG，et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21（12）：2286-2291.

[9] CALIN A，GARRETT S，WHITELOCK H，et a1.A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis：the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index[J].J Rheumatol，1994，21（12）：2281-2285.

[10] JENKINSON TR，MALLORIE PA，WHITELOCK HC，et al.Defining spinal mobility in Ankylosing spondylifis（AS）.The Bath AS Metrology Index[J].J Rheumatol，1994，21（9）：1694-1698.

[11] LORIG K，STEWART A，RITTER P，et al.Outcome measures for health education and other health care interventions[M].Thousand Oaks：Sage Publications，1996：101-110.

[12] 風(fēng)濕免疫疾病慢病管理全國護(hù)理協(xié)作組.強(qiáng)直性脊柱炎患者慢性病管理護(hù)理專家建議（2019版）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2020，24（5）：292-296.

[13] 吳文銳，羅斯敏，劉寧，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者工作能力及功能恢復(fù)的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（7）：879-883.

[14] 許可彩，于衛(wèi)華，戈倩，等.基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭病人功能性體適能及手握力的影響[J].護(hù)理研究，2020，34（22）：4101-4104.

[15] 劉興康，王一雯，矯瑋，等.運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對強(qiáng)直性脊柱炎的干預(yù)作用[J].中華內(nèi)科雜志，2020，59（5）：405-408.

[16] 孔翎宇，王向前，張雯，等.強(qiáng)直性脊柱炎運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練策略的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（7）：74-77.

[17] WARD MM，DEODHAR A，AKL EA，et al.American college of rheumatology/spondylitis association of america/spondyloarthritis research and treatment network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（2）：282-298.

[18] MOLTóA，ETCHIETOA，POIRAUDEAU S，et al.Impact of a nurse-led program of patient self-assessment and self-management axial spondyloarthritis：results of a prospective，multicentre，randomised，controlled trail（COMEDSPA）[J].Ann Rheum Dis，2018，70（Suppl 9）：1305-1306.

[19] 李明珠.77例強(qiáng)直性脊柱炎患者心理治療和護(hù)理療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（5）：59-61.

[20] 廖晨霞，李倫蘭，劉靜，等.基于時(shí)機(jī)理論脊髓損傷患者主要照顧者照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2020，37（2）：52-55.

收稿日期：2021-09-08;修回日期：2021-10-27