公信思維下肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定的方法及要點

白璐 程光 劉英杰 劉勇 曹鳳宏 王林洪 張惠英 白俊清 程愛國

【關(guān)鍵詞】? 肋骨骨折;法醫(yī);鑒定

中圖分類號? D919.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）05--03

1? 法醫(yī)臨床對肋骨骨折準(zhǔn)確鑒定的重要性

法醫(yī)臨床對肋骨骨折鑒定的準(zhǔn)確性包括：肋骨骨折的數(shù)量、部位、畸形愈合數(shù)量與部位以及傷病關(guān)系分析，因為它的最終結(jié)論涉及到當(dāng)事者的自身利益，與案件的最終判決以及具體賠付金額密切相關(guān)，所以在法醫(yī)學(xué)鑒定中，由于胸外傷導(dǎo)致肋骨骨折的準(zhǔn)確鑒定，是提高法院、保險、當(dāng)事人及或社會公信力的重要手段。

2? 保證肋骨骨折鑒定準(zhǔn)確性的方法

2.1? 鑒定資料同一性認(rèn)定

法醫(yī)臨床鑒定人在整個法醫(yī)鑒定過程中，必須非常熟悉由胸外傷導(dǎo)致肋骨骨折的臨床分類、癥狀以及影像學(xué)檢查的相關(guān)知識。在胸外傷導(dǎo)致肋骨骨折有疑問時，受傷時間、受傷機(jī)制、傷痛部位以及胸部擠壓征等和最初病歷同一性的記載具有重要意義，應(yīng)詳細(xì)記錄留證。在遇有傷者的影像膠片模糊不確定或與影像學(xué)檢查報告不符時，需調(diào)取原始影像學(xué)檢查資料，如傷者呼吸未能控制好可直接影響重建影像，重建影像與多層螺旋CT（MSCT）橫軸位相結(jié)合對肋骨骨折的診斷具有重要價值。同時根據(jù)受傷時間、傷情決定適宜的影像復(fù)查，對最終判定肋骨骨折類型和數(shù)目也是必要的手段。

2.2? 對不同影像學(xué)檢查的認(rèn)知

針對肋骨骨折者，在臨床檢查中最常用的是拍攝X線片，其次是CT檢查和圖像重組技術(shù)的應(yīng)用。其對肋骨骨折的診斷，因受到多種不同因素干擾的二維圖像X線平片，其漏診和誤診率可高達(dá)約40%。在臨床實踐中，臨床醫(yī)師的漏診和誤診率要遠(yuǎn)高于影像醫(yī)師 [1]。付哲祥[2]等研究中發(fā)現(xiàn)，X線診斷肋骨骨折的漏診率為38.07%，且未發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折。隨著我國二、三級醫(yī)院基本醫(yī)療設(shè)施的改善，CT機(jī)基本達(dá)到了普及。常規(guī)CT檢查在胸部外傷臨床診治過程中，已成為影像學(xué)檢查的首選方法，尤其在法醫(yī)學(xué)鑒定時，CT檢查更具有診斷意義[3]。

現(xiàn)如今，MSCT因其圖像重組技術(shù)，在診斷肋骨骨折時已被普遍使用，其多方位、多角度的后處理功能彌補(bǔ)了X 線平片檢查局限性，使細(xì)微骨折的漏診風(fēng)險得到了顯著降低[4]。MSCT圖像重組技術(shù)包括曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VRT）、表面遮蓋法（surface shade display，SSD）和多平面重組（multi-planarreconstruction，MPR）以及投影最大密度（MIP）[5]，都有各自的優(yōu)勢和欠缺。

對于不完全性骨折，曲面重建多能顯現(xiàn)，因其操作者技術(shù)水平等因素的影響有時可以顯示出類似不完全性肋骨骨折的影像，應(yīng)予以重視防止引起誤診[6]。立體感較強(qiáng)可隨意旋轉(zhuǎn)角度的容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT），可使人體解剖結(jié)構(gòu)與經(jīng)過偽彩色處理的影像更為相似，可以準(zhǔn)確定位并清楚顯示肋軟骨鈣化、肋軟骨骨折和隱匿性骨折等部位的病變，但分辨率不如與其他重建技術(shù)，對不完全性骨折的顯示亦有缺陷[7]。能夠觀察骨折空間位置和立體形態(tài)、是否有移位的SSD，因其容積數(shù)據(jù)在成像時的減少，致使顯示的圖像細(xì)節(jié)欠佳[8]。MPR對特定部位能夠多角度進(jìn)行觀察，肋骨包括肋軟骨結(jié)構(gòu)的微小改變也能有很好的顯現(xiàn)[9]。MIP是多個層面單個像素最大CT值的投影，具有高對比度的特點。MIP對老年性骨折疏松肋骨不完全性骨折傷者，可顯示類似陳舊性骨折的影像[10]。

唐山華北法醫(yī)鑒定所鑒定用的是64排128層 Optima 680 GE公司 CT機(jī)，MSCT后處理技術(shù)原始圖像數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行后處理，以MPR層厚3mm，重建矢狀位和冠狀位圖像， 對敏感區(qū)重建切線位圖像。重建胸廓三維圖像采用去除肩胛骨、 鎖骨的容積再現(xiàn) （VR）技術(shù)，以全方位旋轉(zhuǎn)觀察雙側(cè)肋骨。CPR時，目的肋骨通過胸廓三維圖像為基礎(chǔ)進(jìn)行展示， 曲面重建自肋椎關(guān)節(jié)端向胸骨端而完成并標(biāo)記可疑處。

快速而準(zhǔn)確影像學(xué)診斷的選擇在首次檢查中至關(guān)重要，但應(yīng)注意首次檢查不是都能發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，尤其是骨皮質(zhì)欠規(guī)整的隱匿性肋骨骨折。肋骨微骨折普通X攝片以及CT檢查常常不被發(fā)現(xiàn)，伴隨時間的推移或采用其他影像學(xué)檢查方能被顯現(xiàn)[11-12]，法醫(yī)學(xué)鑒定中有隱匿性肋骨骨折的胸外傷患者最難處理。在首次檢查中未能發(fā)現(xiàn)或者明確診斷肋骨骨折的胸外傷被鑒定人，外傷后經(jīng)過一段時間再次檢查時，發(fā)現(xiàn)肋骨骨折為陳舊性，此時很難界定肋骨骨折是否為案發(fā)時所致，由此得出的不準(zhǔn)確鑒定結(jié)論極易發(fā)生糾紛。如果依據(jù)骨折的愈合規(guī)律，對可能有肋骨骨折的胸外傷者行影像學(xué)復(fù)查，就可以提高隱匿性肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性，既能提高法醫(yī)鑒定的工作效率，同時又可避免不必要的糾紛。

通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對于肋骨骨折相關(guān)研究，近幾年來多為診斷方法和臨床診治等方面，診斷隱匿性肋骨骨折關(guān)鍵時間點的報道比較少[13-14]。林園園[15]等通過400例傷后不同時間所檢出的肋骨骨折數(shù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用CPR對初次MSCT檢查胸部外傷傷者進(jìn)行檢查可提高確診率。為防止漏診或誤診，對隱匿性肋骨骨折不能做出確切診斷時，MSCT檢查在傷后1個月左右復(fù)查是必要的。見圖1。

A.為案例1傷后MSCT，B.為案例1傷后2周MSCT，C.為案例2傷后MSCT，D為案例2傷后3周MSCT，E.為案例3傷后MSCT，F(xiàn).為案例3傷后4周MSCT。

3? 鑒定時畸形愈合的判定

肋骨骨折后斷端出現(xiàn)成角移位、分離移位、斷端錯位愈合，稱之為肋骨骨折畸形愈合。其中常見的多為斷端分離與重疊畸形。對于肋骨骨折而言，其畸形愈合應(yīng)具備以下兩點：一是要有損傷時顯示為成角移位、分離移位、斷端錯位符合完全性肋骨骨折的影像學(xué)資料;二是骨折愈合后，肋骨正常的連續(xù)性和完整性發(fā)生了改變。

手術(shù)內(nèi)固定治療可使移位明顯的完全性骨折的連續(xù)性與完整性得以復(fù)原，按照肋骨骨折畸形愈合的標(biāo)準(zhǔn)就不能判定為畸形愈合。也有移位明顯的肋骨骨折經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定后，其連續(xù)性與順應(yīng)性沒有得到恢復(fù)，此時畸形愈合就要根據(jù)肋骨骨折的具體形態(tài)來認(rèn)定，所以在法醫(yī)鑒定時應(yīng)根據(jù)CT三維重建+CPR對愈后肋骨進(jìn)行綜合判斷。

4? 避免漏診、誤診的措施

4.1? 鑒定時機(jī)與動態(tài)性分析

肋骨骨折漏診情況在鑒定實踐過程中能夠遇到，這與肋骨骨折部位的隱匿性與影像技術(shù)在短時間內(nèi)運用相關(guān)。X線平片檢查時，應(yīng)意識到部分不完全性的骨折在早期最容易漏診。隨著傷后時間推移，出現(xiàn)肋骨骨折處增粗。部分沒有移位骨折在傷后活動時，胸廓的呼吸運動等也可導(dǎo)致骨折處部分再移位并在影像學(xué)檢查中得以顯現(xiàn)。因此，在法醫(yī)鑒定時，鑒定時機(jī)的掌握、骨折愈合過程的動態(tài)變化以及詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料至關(guān)重要。

4.2? 專家共識

對肋骨骨折的傷殘等級鑒定過程中，應(yīng)認(rèn)真閱讀傷后的影像學(xué)檢查資料，對新鮮性與陳舊性骨折進(jìn)行區(qū)分，判斷后期肋骨骨折的愈后動態(tài)變化是否與復(fù)查影像學(xué)資料相符合，同時根據(jù)所提供病歷判定肋骨骨折是否為案發(fā)時外傷所致，與影像醫(yī)師會讀相結(jié)合，可以最大限度降低誤判率[16]。

4.3? 原始病歷資料分析性采納

在法醫(yī)臨床鑒定獲取的臨床病歷記載中，存在著以下幾種不規(guī)范性表述：對胸部受傷著力點、局部軟組織損傷的有無、局部體征記錄等不詳;未詳細(xì)描述單側(cè)或雙側(cè)肋骨骨折的具體部位，前后左右記載不詳，只是診斷為肋骨骨折;有的CT診斷為可疑肋骨骨折，而出院診斷直接確診為“肋骨骨折”;有的對新鮮還是陳舊性骨折描述不確切;法醫(yī)在鑒定書中也有類似的情況。這就使鑒定書的質(zhì)量受到了影響。另外，諸如交通傷等高能量外傷導(dǎo)致的人體損害常常是多發(fā)傷或復(fù)合傷，在處理主要危及生命傷時有的肋骨骨折可能暫時未顧及。由于治療醫(yī)院等級不同等原因，致使臨床診斷不確切甚至出現(xiàn)偏差，就需要鑒定人具備極強(qiáng)的責(zé)任感和扎實的臨床知識及臨床檢查方法，應(yīng)詳細(xì)詢問傷者受傷時情況，病歷記載只作為參考，同時全面系統(tǒng)的仔細(xì)審閱影像學(xué)檢查資料。如果只有X線攝片而無CT掃描檢查，則不能簡單排除肋骨骨折的可能，因為肋軟骨骨折在法醫(yī)學(xué)鑒定中被認(rèn)定為輕微傷，但其在X線平片中不被顯示[17]。只有這樣才能在法醫(yī)臨床鑒定中，把誤診、漏診減少到最低限度。

不同的檢查手段在肋骨骨折的鑒定中會導(dǎo)致不同的結(jié)論，建議法醫(yī)鑒定復(fù)查的適宜時間在肋骨骨折傷后4～8周，傷者體位的改變、呼吸運動或咳嗽時肌肉牽拉均可使斷端移位。肋骨骨折傷者法醫(yī)鑒定時，應(yīng)對其進(jìn)行綜合分析判斷。

5? 參考文獻(xiàn)

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[2022-02-09收稿]

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