五聯(lián)組合方案在中孕期胎兒心臟畸形篩查中的效果分析

柏雪

【摘要】? 目的? 評價應用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案在中孕期胎兒心臟畸形篩查中的診斷效果。方法? 選擇于2019年4月-2020年3月來醫(yī)院進行胎兒中孕期產(chǎn)前超聲篩查的孕婦9708 例為研究對象，均采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案對胎兒心臟進行篩查，并將檢查結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果進行對比。結(jié)果? 共有115例胎兒經(jīng)引產(chǎn)或分娩后確診為心臟畸形，其中經(jīng)4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案產(chǎn)前即明確診斷的有114例，分別為永存左上腔13例，右室雙出口3例，房室間隔缺損2例，永存動脈干2例，肺動脈瓣閉鎖2例，二尖瓣閉鎖1例，右位主動脈弓9例，左心發(fā)育不良3例，室壁瘤1例，主動脈弓離斷2例，法洛四聯(lián)癥9例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位2例，主動脈弓縮窄1例，室間隔缺損64例，漏診1例為小型室缺，無復雜性心臟畸形的漏診或誤診，診斷準確率為99.1%，漏診率為0.9%。結(jié)論? 4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案在中孕期胎兒心臟畸形篩查方面擁有極高的診斷準確率，特別是在復雜性心臟畸形方面，可為臨床判斷胎兒是否適合繼續(xù)妊娠以及胎兒出生后手術方案的制定及預后評估提供堅實的技術支持。

【關鍵詞】? 4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案;診斷效果;心臟畸形

中圖分類號? R714.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）05--03

先天性心臟畸形主要指胎兒心臟及大血管在胚胎發(fā)育階段發(fā)生異常，從而引起的心肌及大血管的病變，是造成新生兒死亡率高的主要因素。在國家大力提倡優(yōu)生優(yōu)育政策的前提下，中孕期的產(chǎn)前超聲篩查就顯得尤為重要，它不僅能夠?qū)μ菏欠翊嬖谛募〖按笱懿∽兊炔涣棘F(xiàn)象做出確切診斷，以便臨床達到早發(fā)現(xiàn)、早治療，適時終止妊娠的目的[1]，也能減輕家庭在經(jīng)濟、情感等多個方面的負擔。本研究采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案，對中孕期孕婦進行胎兒心臟畸形篩查，評價該方案的診斷效果。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取于2019年4月-2020年3月來醫(yī)院進行產(chǎn)前超聲篩查的中孕期孕婦9708例為研究對象，年齡在22～38歲，平均30.15±3.21歲;孕周20～26周，平均23.32±1.15周。所有孕婦均無不良妊娠史，身心健康，溝通能力良好，積極配合檢查并且資料齊全。孕婦在檢查之前均被告知本次篩查的目的、范圍和局限性，并簽訂知情同意書。

1.2? 檢查方法

采用GE-E8及GE-E10彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3～5MHz對胎兒進行檢查。囑孕婦平躺于檢查床上，露出檢查部位。

（1）第一步：檢查者需確定胎兒在母體的方位，然后再根據(jù)胎兒腹圍平面觀察胎兒胃泡、下腔靜脈與腹主動脈之間的排列關系：①如果胎方位是頭位的話，胎兒胃泡位于3點鐘方向時為內(nèi)臟正位;胎方位是臀位的話，則胎兒胃泡位于9點鐘方向時為內(nèi)臟正位。此方法簡單好記，可快速排查胎兒內(nèi)臟反位畸形;②根據(jù)胎兒腹主動脈與下腔靜脈之間不同的位置排列關系則可確定心房的排列：以脊柱為中心，腹主動脈位于脊柱左側(cè)，下腔靜脈位于脊柱右側(cè)者為心房正位;腹主動脈位于脊柱右側(cè)，下腔靜脈位于脊柱左側(cè)者為心房反位;下腔靜脈與腹主動脈同側(cè)且位于腹主動脈前方者為右房異構(gòu);下腔靜脈缺如代之以奇靜脈且位于腹主動脈后方者為左房異構(gòu)[2]。此切面除可判斷胎兒是否有復雜性心臟畸形及下腔靜脈缺如（中斷），還可判斷胎兒是否伴有其他內(nèi)臟的異常。

（2）第二步：移動探頭至橫膈上，取胎兒四腔心（4CV）切面：首先確定胎兒心尖方位，再觀察左、右心的對稱性;心房與心室之間的位置關系;心內(nèi)膜墊十字交叉構(gòu)造的完整性;二、三尖瓣的位置、啟閉情況;房、室間隔的連續(xù)性;心臟腫瘤、心包積液的存在與否以及肺靜脈的數(shù)量與位置。若4CV切面檢查顯示為正常，則可除外下列心臟畸形：①單心腔;②左心發(fā)育不良綜合征;③二、三尖瓣閉鎖或關閉不全;④房室共道畸形;⑤Ebstein畸形;⑥房間隔膨脹瘤;⑦卵圓孔早閉;⑧心肌致密化不全;⑨心臟腫瘤;⑩肥厚型心肌病;?肺靜脈異位引流。

（3）第三步：在四腔心切面水平向胎兒頭側(cè)移動探頭取左室流出道（LVOT）平面，觀察胎兒主動脈與心室的連接情況以及膜周部或流出道部室間隔的完整性。如果圖像顯示正常，可排除以下畸形：①主動脈狹窄或閉鎖;②膜部室間隔缺損;③心室雙出口;④完全型大動脈轉(zhuǎn)位;⑤主動脈瓣及瓣下水平左心室流出道梗阻;⑥法洛四聯(lián)癥。

（4）第四步：在LVOT平面將探頭再向胎兒頭側(cè)略斜，即可取得右室流出道（RVOT）平面，該平面可顯示漏斗部、肺動脈瓣及肺動脈主干。在探頭逐漸傾斜的過程中可動態(tài)觀察主動脈、肺動脈之間的交叉排列關系以及肺動脈與心室的連接與分支[3]。如圖像顯示正常，可排除以下畸形：①肺動脈瓣狹窄或閉鎖;②肺動脈瓣缺如。

（5）第五步：取三血管（3TT）切面，觀察各血管的大小、排列、走行、數(shù)目以及降主動脈的位置。此平面要求我們有扎實的解剖學基礎，牢記從左前到右后依次為肺動脈（PA）、主動脈（AO）、上腔靜脈（SVC），且管徑依次減小，右肺動脈于升主動脈和上腔靜脈的后方走行。

（6）第六步：取3TT氣管（3VT）切面，觀察主肺動脈、動脈導管弓、主動脈弓橫部及其峽部以及上腔靜脈和氣管相互之間的順序關系和血流顯示[4]。其中，主動脈弓和動脈導管弓在脊柱和氣管的左側(cè)成銳角匯入降主動脈且血流方向一致。如圖像顯示正常，可排除以下畸形：①主動脈閉鎖;②右位主動脈弓伴左側(cè)動脈導管;③永存左上腔;④主動脈弓離斷;⑤法洛四聯(lián)癥;⑥肺動脈閉鎖;⑦肺動脈狹窄;⑧永存動脈干;⑨主動脈縮窄;⑩雙主動脈弓;?肺靜脈異位引流（心上型）;?動脈導管狹窄及早閉。

通過這一組合方案，可排除胎兒心臟絕大部分的畸形，臨床實際工作中，可再輔以其他常用切面，達到復雜畸形不漏診，小病變盡量檢出的目的。

1.3? 隨訪

對引產(chǎn)者，可征求家屬意見后進行尸體解剖以核實產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果;對出生者，可經(jīng)兒科醫(yī)生聽診或做新生兒心臟超聲心動圖檢查以驗證產(chǎn)前超聲的檢查結(jié)果。

1.4? 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

9708例孕婦中，產(chǎn)前4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案診斷胎兒心臟畸形114例，產(chǎn)后隨訪確診115例，除室間隔缺損漏診1例（小型室缺），診斷準確率為 99.1%，漏診率為 0.9%。產(chǎn)前超聲診斷與產(chǎn)后隨訪檢出結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000），見表1。

3? 討論

隨著產(chǎn)前超聲檢查技術的進步以及越來越多的家庭對產(chǎn)前超聲檢查的重視，使得這項檢查技術能夠在臨床得到推廣和普及，在江蘇省計劃生育委員會的推動下，江蘇地區(qū)早已實現(xiàn)100%的檢查率。另在江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院的聯(lián)合教學培訓下，江蘇地區(qū)的胎兒產(chǎn)前超聲檢查工作者們需持證上崗，這大大提升了醫(yī)療質(zhì)量，為進一步提高優(yōu)生優(yōu)育率保駕護航。

先天性心臟畸形是先天畸形中最常見的一種，約占各種先天畸形的28.0%，占出生活產(chǎn)兒的0.4%～1.0%，這就意味著我國每年將新增先天性心臟畸形患兒15萬～20萬。先天性心臟畸形的誘因主要分為內(nèi)在因素和外在因素兩個方面。內(nèi)在因素主要為基因或染色體的異常;外在因素的影響因子比較多，如病毒感染、化學藥劑、母體免疫系統(tǒng)缺陷等[5]。先天性心臟畸形分型多樣，嚴重的可伴有多發(fā)性畸形，出生后即出現(xiàn)嚴重紫紺甚至夭折;也有輕型的如單純的小型室間隔缺損，出生后無任何癥狀。這就需要我們?nèi)ヨb別，哪些是出生后難以存活或者是通過復雜手術后生存質(zhì)量仍較低者;哪些是可以通過手術獲得健康的胎兒;哪些是可以隨著嬰兒長大而自愈者。這就可以大大提高優(yōu)生優(yōu)育的質(zhì)量，減輕家庭在心理和經(jīng)濟上的雙重負擔。

醫(yī)學上利用超聲波對人體實施檢查的原理在于因人體各組織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)存在較大差異，超聲換能器向人體發(fā)射超聲波所得到的吸收、折射與反射程度也存在較大不同，再結(jié)合解剖學知識，就能準確診斷各類疾病[6]?，F(xiàn)超聲檢查已成為產(chǎn)前普檢與產(chǎn)前超聲篩查的主要影像學檢查方法，由于其圖像清晰度高，可對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學情況進行準確檢測，為復雜先天性心臟畸形的診斷提供可靠的臨床參考。因產(chǎn)前超聲篩查具有無創(chuàng)、準確度高、安全系數(shù)高等優(yōu)勢，所以其在臨床工作用得到了廣泛的應用。

臨床上統(tǒng)一將胎兒的心臟畸形篩查選在中孕期而非其他孕期，因孕周未滿18周時，胎兒胎心較小，且胎兒活動頻繁，難以取得清晰滿意的圖像;而孕周大于28周時，受胎兒胎位、骨骼、羊水、體型等因素的影響，胎心在不同標準切面方面的顯示受限，檢查者難以診斷胎兒心臟是否存在異常而出現(xiàn)漏診的情況。選擇在中孕期（20～26周）主要是因為此時胎兒心臟及各器官結(jié)構(gòu)發(fā)育良好，圖像顯示清晰，而肋骨卻尚未鈣化，對心臟的遮擋較小，圖像的顯示效果影響不大;羊水量充足，胎兒體型適中，有足夠的活動空間，方便檢查者從各個方位用不同切面進行檢查，以達到最佳檢查效果。同時，產(chǎn)婦尚未進入圍產(chǎn)期，如檢查結(jié)果不理想，臨床評估手術難度較大、預后較差的，孕婦可有足夠的時間考慮是否繼續(xù)妊娠[7]。

我院應用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案對胎兒心臟進行篩查，于9708例目標孕婦中，共檢出115例心臟畸形胎兒，其中復雜性結(jié)構(gòu)異常的心臟畸形50例，室間隔缺損64例，漏診1例小型室間隔缺損，取得了診斷率99.1 %，無復雜畸形的漏診與誤診的較好成績，充分驗證了此聯(lián)合方案的臨床實用性。

綜上所述，4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五聯(lián)組合方案能在中孕期胎兒產(chǎn)前超聲篩查中有效檢出各種先天性心臟畸形，特別是在復雜性心臟畸形方面，可為臨床判斷胎兒是否適合繼續(xù)妊娠以及胎兒出生后手術方案的制定及預后評估提供了堅實的技術支持。

4? 參考文獻

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[2022-01-13收稿]

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