早期應(yīng)用低分子肝素對(duì)重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的預(yù)防效果

王鵬 王圣伊

【摘要】? 目的? 分析早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的效果。方法? 選取2019年3月-2021年8月醫(yī)院收治的60例重癥腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上早期給予低分子肝素，對(duì)兩組的效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果? 治療后，觀察組下肢周徑與下肢深靜脈血流速度、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間、下肢靜脈血栓發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療有效率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 重癥腦出血患者早期給予低分子肝素，能夠?qū)ο轮o脈血栓的發(fā)生起到預(yù)防作用，提高血液流動(dòng)的速度，縮短整體治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促使患者盡快康復(fù)，療效顯著，具有較高的安全性，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 低分子肝素;重癥腦出血;下肢靜脈血栓;治療有效率;不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)? R743.34? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）05--04

腦出血是指外傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血，具有原發(fā)性，臨床中也將其稱之為自發(fā)性腦出血，腦血管病患者中的30%左右屬于腦出血，具有較高的發(fā)病率，同時(shí)死亡率也較高，是急性腦血管病中死亡率最高的一種疾病[1]。對(duì)于腦出血患者來(lái)說(shuō)預(yù)后效果直接受到腦血腫大小和位置的影響。臨床中常結(jié)合血腫大小來(lái)評(píng)定患者是否屬于重癥腦出血，但是判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，臨床對(duì)重癥腦出血的共識(shí)是小腦幕上血腫>30ml[2]。重癥腦出血患者早期給予預(yù)防干預(yù)措施，能夠有效降低下肢靜脈血栓形成的概率，提高治療和預(yù)后效果，最大程度地降低致殘率和致死率。本研究分析早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2019年3月-2021年8月醫(yī)院收治的60例重癥腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： CT檢查結(jié)果顯示為腦出血;GCS評(píng)分高于7分;NIHSS評(píng)分高于3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤;近期進(jìn)行過(guò)抗凝治療;顱內(nèi)壓較高或有增高趨勢(shì);凝血功能異常。根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 采用常規(guī)治療。對(duì)顱內(nèi)壓有效降低、對(duì)血壓有效控制、給予腦細(xì)胞充足的營(yíng)養(yǎng)、物理治療（間歇?dú)鈮罕?、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），治療14天。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上早期使用低分子肝素。入院第3天皮下注射低分子肝素（0.4ml），治療14天。入院第3、7、14 天進(jìn)行檢查（顱腦 CT、下肢靜脈彩色多普勒超聲），對(duì)顱內(nèi)血腫變化、發(fā)生靜脈血栓情況進(jìn)行評(píng)估。每天密切監(jiān)測(cè)患者血壓和顱內(nèi)壓變化以及凝血功能。

1.3? 指標(biāo)觀察

（1）下肢周徑與下肢深靜脈血流速度。

（2）有效率：治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。顯效：下肢周徑顯著縮小;有效：下肢周徑有一定程度的縮小;無(wú)效：下肢周徑無(wú)變化。

（3）住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。

（4）下肢靜脈血栓發(fā)生率：下肢靜脈血栓發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組下肢周徑與下肢深靜脈血流速度比較

治療前，兩組患者下肢周徑、腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組下肢周徑降低，腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度升高，但觀察組下肢周徑低于對(duì)照組，腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者治療有效率比較

治療后，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者住ICU與住院時(shí)間比較

治療后，觀察組住ICU時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4? 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率比較

治療后，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5? 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3? 討論

靜脈血栓出現(xiàn)的區(qū)域主要表現(xiàn)為血流速度降低、血流動(dòng)力學(xué)異常，其中血栓最常出現(xiàn)的部位是下肢深靜脈，主要是因?yàn)榕c其他靜脈相比下肢靜脈密集地分布靜脈瓣膜[4]。下肢深靜脈瓣膜的主要作用為促使靜脈中血液更好的循環(huán)、對(duì)回流靜脈血有效抑制，但這些靜脈瓣膜會(huì)導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)淤滯問(wèn)題，從而導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀。因此，與其他部位相比下肢更加容易出現(xiàn)血栓，其中下肢靜脈血栓最常發(fā)生在腿部深靜脈連接瓣膜的部位[5]。本研究患者出血的部位主要是基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干。搶救及時(shí)有效的重癥腦出血患者普遍會(huì)存在神經(jīng)功能嚴(yán)重的損傷，最常見的是肢體出現(xiàn)活動(dòng)功能障礙，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，而形成血栓后，極易誘發(fā)肺栓塞，如果治療不及時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，心血管疾病中除了心肌梗死、中風(fēng)以外，占據(jù)第三位的是靜脈血栓栓塞癥，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房的腦出血患者來(lái)說(shuō)大多數(shù)都存在誘發(fā)下肢靜脈血栓的一種或多種高危因素（長(zhǎng)時(shí)間臥床休息、制動(dòng)四肢、長(zhǎng)時(shí)間深靜脈置管、使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣、靜脈輸血等）。據(jù)大量臨床數(shù)據(jù)表明，如果患者需要靜脈置管發(fā)生下肢靜脈血栓的概率大約是沒有實(shí)施靜脈置管的3倍左右。另外，需要使用呼吸機(jī)輔助通氣的患者發(fā)生下肢靜脈血栓的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有使用呼吸機(jī)輔助通氣患者。最近臨床研究證實(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞的數(shù)量越多，患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓的概率越大[6]。而入住ICU的腦出血患者由于病情十分嚴(yán)重，與其他患者相比，需要輸注更多的濃縮紅細(xì)胞，導(dǎo)致入住ICU的重癥腦出血患者發(fā)生下肢靜脈血栓的概率大幅度增加。流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，入住ICU的重癥腦出血患者中有高達(dá)33%的患者會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血栓。另外，國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，如果重癥腦出血患者并發(fā)了下肢靜脈血栓，不僅會(huì)導(dǎo)致患者入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間大幅度增加，還會(huì)增加患者的死亡率。

導(dǎo)致重癥腦出血患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀的原因有很多，其中最為主要的包括3種[7]。①處于急性期的腦出血患者需要制動(dòng)四肢、長(zhǎng)時(shí)間臥床治療，同時(shí)大部分患者會(huì)出現(xiàn)偏癱癥狀，長(zhǎng)時(shí)間的臥床治療，會(huì)導(dǎo)致患者下肢靜脈中流動(dòng)血液的速度大幅度降低，下肢肌肉泵功能大幅度減弱，因此極易出現(xiàn)血栓癥狀。②大部分腦出血患者都需要使用利尿劑、脫水機(jī)、甘露醇等藥物治療，這些藥物會(huì)進(jìn)一步增加血液黏稠度，從而加大血栓發(fā)生的概率。③發(fā)生腦出血患者的年齡普遍較大，靜脈瓣膜功能嚴(yán)重衰退，輸液過(guò)程中需要頻繁穿刺，對(duì)靜脈造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致發(fā)生下肢靜脈血栓的概率增加。腦出血患者一旦出現(xiàn)下肢靜脈血腫癥狀，不僅會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷身體健康，還會(huì)延長(zhǎng)入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間，如果病情沒有得到有效地控制還會(huì)誘發(fā)肺栓塞，大大增加了患者的死亡率。因此，采取有效的預(yù)防下肢靜脈血栓措施對(duì)于治療腦出血具有重大的價(jià)值。目前臨床中越來(lái)越廣泛地使用多普勒超聲技術(shù)，不斷提升腦出血誘發(fā)下肢靜脈血栓的檢出率，能夠提高治療和預(yù)防的效果。

低分子肝素是肝素解聚物中的一種，和肝素的藥理作用大致相同，但是低分子肝素具有更強(qiáng)的抗血栓作用，對(duì)治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病具有良好的療效。另外，低分子肝素具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，可快速發(fā)揮效果;同時(shí)具有較長(zhǎng)的半衰期和較高的生物利用度，發(fā)揮療效后機(jī)體能夠迅速將藥物清除。低分子肝素結(jié)合細(xì)胞膜和血漿蛋白后所生成的產(chǎn)物能夠被正常代謝及時(shí)排出體外，一些低分子肝素能夠通過(guò)腎臟以原形排出體外，在代謝后一些低分子肝素會(huì)轉(zhuǎn)變成去硫酸肝素，使用低分子肝素所造成的藥物不良反應(yīng)少，具有較高的安全性[8]。以往臨床中有報(bào)道顯示，腦出血患者使用抗凝藥物治療后有一定的概率出現(xiàn)腦血腫擴(kuò)大、再出血等不良反應(yīng)，因此臨床中對(duì)下肢靜脈血栓使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防沒有達(dá)成統(tǒng)一的意見[9]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）明確表明，腦出血患者在發(fā)病后4天內(nèi)不能下床活動(dòng)，如果能夠確定沒有繼續(xù)出血，可以使用低分子肝素對(duì)發(fā)生下肢靜脈血栓有效預(yù)防;中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)表明，評(píng)估患者出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、再出血的風(fēng)險(xiǎn)后，可以結(jié)合結(jié)果確定是否給予腦出血患者使用低分子肝素治療[10]。現(xiàn)階段臨床中治療腦出血患者的過(guò)程中已經(jīng)廣泛地使用低分子肝素對(duì)下肢靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，在早期為自發(fā)性腦出血患者小劑量皮下注射小分子肝素對(duì)下肢靜脈血栓預(yù)防具有安全性。

本研究觀察組早期使用低分子肝素治療后下肢周徑、腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素能夠有效改善腦出血患者的下肢周徑與下肢深靜脈血流速度;觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低分子肝素能夠?qū)χ委熜Ч行嵘?觀察組的住ICU時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素能夠有效縮短入住ICU和住院時(shí)間;觀察組的下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素能夠有效地預(yù)防下肢靜脈血栓;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明低分子肝素能夠有效地降低不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率，具有較高的安全性。

綜上所述，在早期給予重癥腦出血患者使用低分子肝素，能夠?qū)ο轮o脈血栓的發(fā)生起到預(yù)防作用，提高血液流動(dòng)的速度，縮短整體治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促使患者盡快康復(fù)，療效顯著，具有較高的安全性，值得推廣。

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[2022-01-14收稿]

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