品管圈活動(dòng)在提高中藥注射劑合理使用中的應(yīng)用

楊明妍 畢峰 吳雪姣

[摘要] 目的 應(yīng)用品管圈方法提高中藥注射劑合理使用率，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥工作開展。 方法 收集吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年12月至2017年1月使用中藥注射劑病歷，并對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，根據(jù)品管圈活動(dòng)的十大步驟逐一進(jìn)行活動(dòng)。 結(jié)果 通過品管圈活動(dòng)，中藥注射劑合理使用率由63.91%提高到86.24%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.79%;進(jìn)步率為34.94%。根據(jù)工作情況，梳理現(xiàn)有的工作流程，完善相關(guān)制度，制訂相應(yīng)的措施，以期更好地提高中藥注射劑合理使用，使患者用藥達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)。 結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)提高了中藥注射劑的合理使用率，提高了圈員們解決問題的能力，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。提高醫(yī)院中藥注射劑的合理使用，規(guī)避不安全性事件，減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，充分發(fā)揮藥師的作用。促進(jìn)醫(yī)院合理用藥工作的開展，確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，完善臨床合理用藥相關(guān)制度，形成一體化的醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)，帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。醫(yī)院品管圈活動(dòng)的開展提升了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了管理理念的改變，是保障醫(yī)療質(zhì)量的有效手段。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;中藥注射劑;合理使用;藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R945? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0159-05

Application of quality control circle activities in improving rational use of traditional Chinese medicine injections

YANG Mingyan1? ?BI Feng2? ?WU Xuejiao1

1.Department of Pharmacy， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping? ?136000， China; 2.Department of Neurology， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping? ?136000， China

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of traditional Chinese medicine （TCM） injections and promote the rational drug use in hospitals by using the method of quality control circle. Methods The medical records of TCM injections in the Department of Neurology of Jilin Neuropsychiatric Hospital from December 2016 to January 2017 were collected， and the existing problems were summarized and analysed， according to the ten steps of quality control circle activities： theme selection， activity plan formulation， status quo grasp， target setting， analysis， strategy formulation， strategy implementation and review， effect confirmation， standardization， review and improvement. According to each step， the activities were carried out one by one. Results Through quality control circle activities， the reasonable utilization rate of TCM injections increased from 63.91% to 86.24%， and the target meeting rate was 106.79%.? The improvement rate was 34.94%. According to the work situation， the working process was sorted out and relevant systems were formulated in order to improve the rational use of TCM injections and achieve safe， effective and economic drug use for patients. Conclusion Quality control circle activities have improved the reasonable utilization rate of TCM injections， improved the ability of circle staff to solve problems， and improved the quality of pharmaceutical care. It improves the rational use of TCM injections in our hospital， avoids unsafe incidents， reduces medical disputes and medical accidents， and gives full play to the role of TCM in deepening the reform of medical and health system. It promotes the development of rational drug use in hospitals， ensures safe， effective and economic drug use for patients， improves the relevant system of clinical rational drug use， forms an integrated medical care team， and drives the continuous improvement of medical quality. The development of hospital quality control circle activities mobilizes the enthusiasm of the active hospital quality management， promote the application of advanced medical quality management tools and practices， initially formed the medical quality management of long-term mechanism， and improve the medical and health care workers to improve himself and positive mental outlook， so as to achieve the goal of improving service quality.

[Key words] Quality control circle; Traditional Chinese medicine （TCM） injection; Rational use; Quality of pharmaceutical care

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，在醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作中，一直堅(jiān)持“以病人為中心”的方針和強(qiáng)調(diào)持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并以之作為醫(yī)院管理的首要任務(wù)常抓不懈。在即將開展的新一輪醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)明確規(guī)定，要使用管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。醫(yī)院品管圈活動(dòng)也正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，它已在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得以破繭而出。品管圈是指按照一定程序，為解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、組織文化等方面存在的問題而由數(shù)個(gè)工作相同或相關(guān)的人們自發(fā)組成一個(gè)集思廣益、合作互助的團(tuán)體，運(yùn)用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，透過團(tuán)體力量，結(jié)合群體智慧，持續(xù)從事各種問題的改善[1-2]。根據(jù)醫(yī)院品質(zhì)管理的新方法、新思路、新要求，由吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)師組成了“謹(jǐn)藥圈”，旨在提高中藥注射劑合理使用，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料

1.1 一般資料

回顧性收集吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年12月至2017年1月使用的中藥注射劑病歷，并對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，將品管圈活動(dòng)前后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 背景

我國中藥注射劑在腦血管疾病治療中起著西藥無法代替獨(dú)特作用。2010年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制訂“中成藥臨床應(yīng)用基本原則”“聯(lián)合用藥原則”，提出“中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，建立中成藥應(yīng)用點(diǎn)評(píng)制度”，同年，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行），將中藥注射劑納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)范疇。因此中藥注射劑的合理使用成為合理用藥的重中之重。

1.3 名詞釋義及衡量指標(biāo)

中藥注射劑合理使用，是指中藥注射劑在使用過程中遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑，辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治、用法、用量及療程，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，用藥前仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)特殊人群和初次使用中藥注射劑患者謹(jǐn)慎，加強(qiáng)監(jiān)管及用藥監(jiān)護(hù)。中藥注射劑合理使用率=中藥注射劑合理使用例數(shù)/同期應(yīng)用中藥注射劑總例數(shù)×100%。

2 方法

根據(jù)品管圈活動(dòng)的10個(gè)基本步驟，即主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)。根據(jù)每一步驟，逐一進(jìn)行[3-5]。

圈文化的營造是創(chuàng)建良好團(tuán)隊(duì)文化的基石，圈活動(dòng)的啟動(dòng)，需要設(shè)計(jì)一個(gè)適合自己團(tuán)隊(duì)文化的圈名、圈徽。圈名、圈徽的設(shè)計(jì)也是圈員之間增進(jìn)彼此感情，增加團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感，最終達(dá)成共同目標(biāo)的一種有效方法，一個(gè)好的圈名、圈徽可以形象、生動(dòng)地體現(xiàn)本圈的精神風(fēng)貌，并給人耳目一新的感覺，因此通過頭腦風(fēng)暴的方式確定了本圈的圈名和圈徽。

2.1主題選定

圈員通過頭腦風(fēng)暴的手法列出一系列的問題點(diǎn)，根據(jù)親和圖歸納成5～10個(gè)主題后，圈員通過討論，以“5、3、1評(píng)分法”，進(jìn)行評(píng)分，得分最高即為本期活動(dòng)主題，即提高中藥注射劑的合理使用率。

2.2活動(dòng)計(jì)劃擬定

為保障品管圈活動(dòng)的順利開展，根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境、主題選定背景、項(xiàng)目實(shí)施要求，并結(jié)合品管圈圈員的思維習(xí)慣、工作特長，從而做出具有可行性的行動(dòng)計(jì)劃[6]。甘特圖是最常用于品管圈活動(dòng)計(jì)劃擬定的品管工具，它以圖示的方式，通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度，形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序和持續(xù)時(shí)間。在甘特圖中，用虛線表示計(jì)劃線;實(shí)線表示實(shí)施線，用以監(jiān)控整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)度，以便如期完成改善活動(dòng)。如實(shí)施過程與既定計(jì)劃出現(xiàn)偏離，則應(yīng)及時(shí)督促該步驟負(fù)責(zé)人記錄原因，以便檢討與改進(jìn)[7]。

2.3現(xiàn)狀把握

在本階段要做的工作分為明確工作流程、現(xiàn)況查檢和確定改善重點(diǎn)三個(gè)階段，其對(duì)應(yīng)的呈現(xiàn)形式為流程圖、查檢表及柏拉圖。根據(jù)工作實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)有工作流程進(jìn)行梳理，明確工作流程，對(duì)現(xiàn)況進(jìn)行查檢，收集吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1個(gè)月內(nèi)使用中藥中藥注射劑病歷共計(jì)169本，其中中藥注射劑使用不合格病歷數(shù)共有61本。收集方式為調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)圈員，由圈員記錄吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院目前使用中藥注射劑（血栓通、血塞通、燈盞花素、醒腦靜、舒血寧、紅花黃色素）病歷，主要針對(duì)“中西醫(yī)藥組間應(yīng)用中性液體續(xù)滴不規(guī)范、溶媒選擇不正確、溶媒使用劑量不合理、單次劑量及用藥頻次不合理、不良反應(yīng)、使用療程有無延長及縮短、給藥途經(jīng)不正確、適應(yīng)證不正確” 病歷數(shù)。匯總數(shù)據(jù)，根據(jù)二八法則原理，找出產(chǎn)生造成主要錯(cuò)誤（80%）的主要原因，確定改善重點(diǎn)，繪制柏拉圖。見圖1。

2.4目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)現(xiàn)狀把握確定改善重點(diǎn)之后，進(jìn)入目標(biāo)設(shè)定階段，擬定改善目標(biāo)，促使圈員的行為朝著一定的方向努力，并將自己的行為結(jié)果與既定的目標(biāo)相對(duì)照，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修正，從而實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)成果來考核管理績效，以保證品管圈活動(dòng)獲得滿意的效果。目標(biāo)設(shè)定可影響績效評(píng)估、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作積極性。通過對(duì)圈員的圈能力的整體評(píng)估，最終確定目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=84.82%。

2.5解析

解析即是利用柏拉圖對(duì)所得到的改善重點(diǎn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)分析，找出問題產(chǎn)生的真正原因，利用魚骨圖、系統(tǒng)圖和關(guān)聯(lián)圖等方法分析問題，系統(tǒng)性進(jìn)行討論，找出問題的真因。見圖2。

2.6對(duì)策擬定

通過解析，明確導(dǎo)致問題發(fā)生的要因或真因，針對(duì)這些要因或真因制定確切、有效且可行的對(duì)策。在本階段，針對(duì)魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖等品管工具圈選出來的“要因或真因”，采用頭腦風(fēng)暴的方法集思廣益，找到解決方案。針對(duì)每一個(gè)要因，擬定相應(yīng)的對(duì)策。全體圈員可根據(jù)每個(gè)擬定的對(duì)策措施，以“5、3、1評(píng)分法”進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低，選擇最適合的對(duì)策方案并加以實(shí)施。

2.7對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策實(shí)施，即在對(duì)策確定后，實(shí)施具體的措施或?qū)Σ叻桨?，并?duì)對(duì)策的可行性、有效性及連續(xù)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤評(píng)估，確保不偏離目標(biāo)，不與政策相悖。圈員務(wù)必掌握對(duì)策的實(shí)施動(dòng)態(tài)，包括對(duì)策的可執(zhí)行情況和連續(xù)性，并實(shí)時(shí)分析追蹤結(jié)果。當(dāng)未能趕上進(jìn)度、數(shù)據(jù)記錄不完整、對(duì)策制訂不具體或?qū)Σ邔?shí)施發(fā)生困擾而無法產(chǎn)生預(yù)期效果時(shí)，運(yùn)用查檢表等進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，以使圈活動(dòng)中的改進(jìn)措施得到全面落實(shí)。

對(duì)策實(shí)施后的效果應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性確認(rèn)。改善結(jié)果應(yīng)盡可能以數(shù)據(jù)表示，說明對(duì)策制定的有效性。如效果不佳，可視實(shí)際狀況重復(fù)“解析”，重新擬定對(duì)策，或者針對(duì)要因或真因重新評(píng)估擬定對(duì)策，直至達(dá)到預(yù)期效果[8]。

根據(jù)工作的實(shí)際情況，擬定相應(yīng)的對(duì)策措施：要因一：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑不規(guī)范，采取對(duì)策①定期組織培訓(xùn);②圈員們自主學(xué)習(xí);③開展業(yè)務(wù)考核及技能大賽;④醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估工作（患者個(gè)體化差異、神經(jīng)官能癥等）。要因二：護(hù)士重視程度不夠，采取對(duì)策①加強(qiáng)護(hù)士巡視;②護(hù)士在加藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;③護(hù)士知識(shí)掌握不到位。要因三：藥師監(jiān)管不到位，采取對(duì)策①加強(qiáng)對(duì)患者宣教，提高用藥依從性;②開展中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作;③將需要應(yīng)用中性液體續(xù)滴的藥品進(jìn)行歸類，將材料發(fā)放至醫(yī)生手中。

2.8效果確認(rèn)

對(duì)策實(shí)施結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行效果確認(rèn)，正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和品管工具對(duì)改善前后進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，應(yīng)從多維度選擇不同的參數(shù)及合適的表現(xiàn)形式。對(duì)策實(shí)施后若有顯著效果，則進(jìn)行效果確認(rèn)。若效果不佳，則應(yīng)在追加其他對(duì)策或重新檢討要因或重新擬定對(duì)策，共同克服困難，以按期達(dá)到效果。效果確認(rèn)分為“有形成果”和“無形成果”兩種。

2.8.1有形成果 有形成果主要是指可以用數(shù)據(jù)形式表現(xiàn)，通常能直接計(jì)算其效益的成果，通?？捎酶纳魄昂蟛闄z表、目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率、柏拉圖等展示。通過品管圈活動(dòng)，收集吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院2017年4月的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總后得到結(jié)果，中藥注射劑合理使用率由63.91%提高到86.24%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.79%;進(jìn)步率為34.94%。見圖3。

2.8.2 無形成果? 無形成果是一種團(tuán)隊(duì)能力提升的確認(rèn)，其評(píng)價(jià)由全體圈員通過圈會(huì)討論并逐項(xiàng)評(píng)分，取平均值，以評(píng)估品管圈活動(dòng)的成長值[9]。在無形成果方面，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面有了顯著提高。

2.9標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)

標(biāo)準(zhǔn)化就是在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題過程中，所積累的科學(xué)技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)、操作程序及規(guī)章制度等以文件形式保存和發(fā)布，以便在工作中得到執(zhí)行，確保目標(biāo)的一致性。標(biāo)準(zhǔn)化后的對(duì)策，通過有效監(jiān)督并執(zhí)行轉(zhuǎn)化為日常管理項(xiàng)目，以防問題再度發(fā)生，達(dá)到問題解決、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是品管圈改善歷程的重要步驟。

根據(jù)目前情況，將現(xiàn)有的工作流程進(jìn)行梳理后，制訂《臨床續(xù)接沖管管理規(guī)定》，以期更好地提高中藥注射劑合理使用，使患者用藥達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)。每一期品管圈活動(dòng)結(jié)束后，以品管圈（quality control circle，QCC）步驟為基礎(chǔ)，應(yīng)用腦力激蕩法，討論在QCC活動(dòng)過程中優(yōu)缺點(diǎn)，并逐一列出，并針對(duì)活動(dòng)中存在問題作為今后改進(jìn)重點(diǎn)內(nèi)容，也可將其作為下一期品管圈活動(dòng)主題。

本期品管圈活動(dòng)結(jié)束后，以活動(dòng)步驟為基礎(chǔ)，討論并發(fā)掘各活動(dòng)環(huán)節(jié)中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行反省和評(píng)價(jià)，這是一個(gè)PDCA循環(huán)的終結(jié)，也是為新的PDCA改善循環(huán)的開始做準(zhǔn)備[10]。同時(shí)根據(jù)80/20法則，剩余20%非重點(diǎn)改善項(xiàng)目是后繼殘留需要改善的問題，這是品管圈活動(dòng)中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，是質(zhì)量持續(xù)改善的保證。

3 討論

品管圈活動(dòng)過程就是理性解決問題的引申，既往的管理方式大多由上而下、指示命令，而通過品管圈可由下至上共同擬定解決對(duì)策，達(dá)成共同解決問題的主要目標(biāo)[11]。因此，通過品管圈活動(dòng)的推動(dòng)，提升成員自主發(fā)現(xiàn)問題的能力，能發(fā)現(xiàn)上級(jí)無法發(fā)現(xiàn)但急需改善的問題。加之各種改善手法、專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練等多方面的融合，提升品管圈成員能力，進(jìn)而累積組織內(nèi)眾多品管圈的能力，而組織解決問題的能力也得以增強(qiáng)[12]。同時(shí)品管圈活動(dòng)可讓許多小處改善累積成大改善，使組織獲得許多有形的改善效益，增進(jìn)了單位與其他部門間的溝通交流及協(xié)作，促進(jìn)了彼此的了解、學(xué)習(xí)，使品質(zhì)管理活動(dòng)由淺入深、由點(diǎn)至面逐層深入，利于建設(shè)學(xué)習(xí)型創(chuàng)新發(fā)展隊(duì)伍。通過各步驟、各階段活動(dòng)的開展與實(shí)施，讓全體成員團(tuán)結(jié)合作、相互交流，建立組織整體概念，并借以提升團(tuán)隊(duì)管理水平及壯大員工團(tuán)隊(duì)士氣[13]。品管圈活動(dòng)將更有效推動(dòng)、提升員工品質(zhì)意識(shí)與解決問題的能力，進(jìn)而改善工作質(zhì)量、追求自我提升，且為組織節(jié)省合降低成本。

隨著中藥注射劑品種的增多，其藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）/藥品不良事件（adverse drug events，ADE）的報(bào)道也逐年增多，目前影響中藥注射劑安全性的因素不僅與中藥注射劑研發(fā)、生產(chǎn)等環(huán)節(jié)有關(guān)，更多的還是與其在臨床是否合理使用有關(guān)。中藥注射劑合理使用率可規(guī)避不安全性事件，減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，因此，中藥注射劑的安全性問題引起各方面的重視[14]。品管圈活動(dòng)的成效首先離不開有序、有效的品管圈推動(dòng)，為了良好地開展品管圈活動(dòng)，規(guī)范有效的教育培訓(xùn)是必需的，包括啟動(dòng)培訓(xùn)、中期培訓(xùn)及成果發(fā)布等。同時(shí)品管圈管理是過程管理，品管圈活動(dòng)的評(píng)價(jià)不只是在效果確認(rèn)一個(gè)步驟中出現(xiàn)和完成的，它其實(shí)貫穿于整個(gè)品圈的十大步驟中，而且在每一步中均要進(jìn)行科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估確認(rèn)。最后，品管圈還需要通過各種激勵(lì)手段，充分調(diào)動(dòng)圈員們的積極性，使圈員們能保持持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，更加自動(dòng)自發(fā)、自下而上地參與品管圈活動(dòng)。

品管圈活動(dòng)具有引領(lǐng)和勉勵(lì)的作用，通過“小品管、大質(zhì)量”等一系列活動(dòng)的開展，提高了醫(yī)院中藥注射劑的合理使用[15]，促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥工作的開展，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)，完善臨床合理用藥相關(guān)制度，形成一體化的醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)，帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。

綜上，品管圈活動(dòng)的開展調(diào)動(dòng)了醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性，推動(dòng)了醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，并提升了醫(yī)療衛(wèi)生工作者自主改善、積極向上的精神面貌，從而達(dá)到了持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2021-08-20）

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