超聲評估全身麻醉喉罩和氣管導(dǎo)管通氣對胃進氣的影響

高紅梅，鮑 楊，李淑蕓，殷蘇晴，朱 玲，楊立群

1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201800；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科，上海 200127

流線型氣道喉罩（streamlined liner of pharynx airway，SLIPA）為足靴狀流線型設(shè)計，更符合咽部的解剖結(jié)構(gòu)，因此具有良好的氣密性。SLIPA 的前部有1 個可容納50 mL 反流液體的空腔，具有臨床操作簡便、患者創(chuàng)傷小的特點，目前在臨床上應(yīng)用日益廣泛[1]。傳統(tǒng)觀念認為全身麻醉機械通氣時，氣管導(dǎo)管可以有效地封閉下呼吸道。而SLIPA 的使用方法不同，是否因使用SLIPA 出現(xiàn)漏氣而使氣體進入胃內(nèi)，升高胃內(nèi)壓，增加反流誤吸的風(fēng)險，是麻醉科醫(yī)師普遍擔(dān)憂的問題。胃竇部超聲檢查是通過對胃竇區(qū)的超聲顯影反映胃內(nèi)容物的一種檢查手段，該檢查可以客觀地觀察胃內(nèi)進氣情況[2]。本研究通過超聲檢查比較SLIPA 與氣管插管在全身麻醉的不同時期胃進氣的情況，探討喉罩臨床應(yīng)用的安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性試驗。選取2017 年9 月—2018 年5月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院擇期行全身麻醉下手術(shù)患者70 例。納入標準：①年齡18 ～65 歲。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。③體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2。④手術(shù)當(dāng)日早晨超聲下可清晰顯示胃竇部。⑤SLIPA 和氣管導(dǎo)管均可選擇的患者。采用隨機數(shù)字表，將患者區(qū)組隨機分為SLIPA 組（S 組）35 例和氣管導(dǎo)管（endotracheal tube）組（T 組）35 例。排除標準：①預(yù)計插管困難、扁桃體異常腫大者。②手術(shù)當(dāng)日早晨超聲下平臥位查見液體或食物的Perlas 分級為2 級[3]或右側(cè)臥位查見大量液體者。③手術(shù)切口位于上腹部等無法進行胃竇部超聲檢查者。④未能夠按照分組完成插管或者置入喉罩者。⑤未能夠按照預(yù)計時間點完成超聲檢查者。⑥實際麻醉時間＜60 min 或＞180 min 者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者充分理解試驗內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。進入手術(shù)室后，采用Bene View T5 多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），以及呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2），記錄麻醉誘導(dǎo)期面罩給氧時及麻醉維持期氣道峰壓（peak inspiratory pressures，PIP）。

麻醉誘導(dǎo)：2 組患者均依次靜脈注射異丙酚（阿斯利康公司，英國）1.5 ～2.5 mg/kg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份公司，武漢）0.4 ～0.6 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，上海）0.2 mg/kg 進行全身麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后面罩給氧去氮。S 組肌松滿意后置入SLIPA（杭州富善醫(yī)療器械有限公司，杭州），在喉罩尾端、中段、突出部位涂布無菌石蠟油，根據(jù)喉罩寬度與患者甲狀軟骨最大寬度相等的原則選擇喉罩型號（47 ～57 號）[4]。輕推患者的頂枕部，使頸伸展、頭輕度后仰，左手拇指放置口內(nèi)，提起下頜，右手握持喉罩，緊貼硬腭推入口腔，直至遇到明顯的頓挫感?；颊咝乩粑\動良好，胸部聽診呼吸音對稱，PETCO2波形正常，SpO2為99%～100%，無氣體從口內(nèi)發(fā)出時，即視為喉罩插入成功［5］。麻醉醫(yī)師依據(jù)性別為T 組男性選擇7.0號鋼絲氣管導(dǎo)管，為女性選擇6.5 號鋼絲氣管導(dǎo)管。插管（喉罩）成功后連接麻醉機行機械通氣，采取容量控制通氣模式，氧流量2 L/min，初始潮氣量設(shè)置為8 mL/kg，呼吸頻率為12 次/min，吸呼時間比為1:2，根據(jù)PETCO2調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使PETCO2處于30 ～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中吸入七氟醚（丸石制藥株式會社，日本）1%～2%聯(lián)合瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚3 ～6 mg/ （kg·h）維持，間斷追加順式阿曲庫銨。若有聞及S 組漏氣聲，為其調(diào)整喉罩位置，直至達到理想通氣；若仍有少量漏氣，則停止吸入麻醉，僅予以靜脈維持；若無法達到理想通氣，則更換為氣管導(dǎo)管并統(tǒng)計時剔除該例。

胃竇部超聲檢查：選用GE-Healthcare 彩色數(shù)字型超聲診斷儀Venue 40 凸陣低頻（2 ～5 MHz）探頭進行胃竇部超聲檢查。定位在上腹、劍突下旁正中矢狀面，通過水平或垂直方向滑動探頭，以肝臟、腹主動脈、下腔靜脈為標志尋找胃竇。分別于誘導(dǎo)前、插管（喉罩）后即刻、拔管（喉罩）前、拔管（喉罩）后即刻4 個時間點進行胃竇部超聲檢查。測量胃竇區(qū)截面的長徑（D1）及與之垂直的短徑（D2），計算胃竇區(qū)截面積［cross sectional area（CSA），CSA=D1× D2×π÷4］[6]；并根據(jù)臨床公認的胃進氣標準，即胃竇區(qū)出現(xiàn)面積明顯增大的聲影或“彗尾征”確定為胃進氣[7]（圖1）。

圖1 麻醉維持期患者胃進氣的超聲影像Fig 1 Ultrasonoscopies of gas insufflation during anethesia maintenance

所有患者的麻醉均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。胃竇部超聲檢查由另一位超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標

記錄：①誘導(dǎo)前（T0）、插管（喉罩）后即刻（T1）、插管（喉罩）后5 min（T2）、術(shù)畢（T3）、拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）前（T4）、拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）后即刻（T5）的SpO2。② T1、T2、T3 的PETCO2。③面罩通氣期間及麻醉維持間的PIP。④T0、T1、T4、T5 的CSA。⑤根據(jù)超聲下“彗尾征”評估患者是否胃進氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

試驗共納入70 例。S 組有1 例因舌體肥大，置入喉罩2 次不成功，換成氣管插管；1 例患者實際麻醉時間＞180 min；1 例患者麻醉時間＜60 min；2 例患者未能按預(yù)計時間點完成胃竇超聲檢查；共剔除5 例。T 組有3 例患者未能按預(yù)計時間點完成胃竇超聲檢查；2 例患者實際麻醉時間＞180 min；共剔除5 例。最終統(tǒng)計計算納入S 組30 例，T 組30 例。

2.1 患者一般資料比較

2 組患者的一般資料見表1。2 組的年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2 組患者一般情況比較Tab 1 Characteristics of basic clinical data of the two groups

2.2 2 組患者SpO2 情況比較

2 組患者SpO2情況比較見表2。不同時間點SpO2的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2 組T1 時SpO2均較誘導(dǎo)前明顯升高（S 組，P=0.000；T 組，P=0.020）；2 組T5 時SpO2均較拔管前明顯下降（S 組，P=0.019；T 組，P=0.011）。

表2 2 組患者SpO2 情況比較Tab 2 Comparison of SpO2 between the two groups

2.3 2 組患者PETCO2 的比較

2 組患者PETCO2的比較見表3。T1、T2 時，2 組間PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T3 時，S 組PETCO2較T組明顯增高（P=0.000）。

表3 2 組患者PETCO2 情況比較Tab 3 Comparison of PETCO2 between the two groups

2.4 2 組患者的PIP 比較

2 組患者的PIP 比較見表4。麻醉誘導(dǎo)面罩通氣期間的PIP，S 組為（14.0±2.9）cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），T 組為（13.5±3.0） cmH2O，2 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻 醉 維 持 期 的PIP，S 組 為（16.9±3.8） cmH2O，T 組 為（16.9±3.7） cmH2O，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組患者PIP 比較Tab 4 Comparison of PIP between the two groups

2.5 2 組患者胃進氣比較

2 組患者胃進氣比較見表5。通過對患者胃竇區(qū)長徑（D1）、短徑（D2）的測量，計算得T0、T1、T4、T5 相應(yīng)4 個時點的胃竇CSA。2 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表5 2 組患者在4 個時點的超聲下胃竇CSA 比較Tab 5 Comparison of antrum CSA at four different times between the two groups

通過對胃竇區(qū)超聲圖像是否有“彗尾征”評估胃進氣見表6，誘導(dǎo)期（T0—T1）、麻醉維持期（T2—T3）、拔管期（T4—T5），2 組患者胃進氣例數(shù)的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.894）；3 個時期組內(nèi)兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表6 2 組患者不同時期胃進氣情況比較Tab 6 Comparison of gastric insufflation in different periods between the two groups

3 討論

麻醉科醫(yī)師關(guān)注的核心是如何減少和控制患者在圍術(shù)期的應(yīng)激和創(chuàng)傷，降低麻醉和圍術(shù)期的并發(fā)癥[8]。如今，全身麻醉越來越普及，對不同的手術(shù)及患者選擇何種氣道管理方式來達到安全有效，是每一位麻醉科醫(yī)師需要綜合評估的問題。氣管插管下全身麻醉是沿用多年的氣道管理方式。然而，氣管插管時，喉鏡會導(dǎo)致患者會厭及氣管導(dǎo)管的機械性刺激從而導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的濃度迅速升高，引起血流動力學(xué)的劇烈變化[9]。SLIPA 因其操作簡便、置入迅速、不接觸聲門和氣管的特點而被廣泛應(yīng)用于臨床。SLIPA 外形如同人足，足尖位于食管開口，足背可以上抬舌體，足跟的突起可以使其固定在患者的軟腭和鼻咽之間，喉罩的活動余地較小，因此只要大小合適就比較容易獲得滿意的口咽腔生理通氣道，而且相對密封。但SLIPA 也有其不足，它無法像氣管導(dǎo)管那樣能有效地封閉下呼吸道，是否因此出現(xiàn)漏氣而使氣體進入胃內(nèi)，升高胃內(nèi)壓，從而增加反流和誤吸的風(fēng)險，值得深入研究。

胃竇部超聲檢查能夠定性或者定量地監(jiān)測胃容量[10]，多項研究[2,11]表明超聲發(fā)現(xiàn)胃進氣的敏感性高且準確可靠。同時，超聲檢查在探討全身麻醉合適的面罩通氣壓力時發(fā)揮著重要作用[12-13]。本研究通過胃竇部超聲檢查比較全身麻醉期間不同氣道支持方式對胃進氣的影響，研究結(jié)果表明相對于氣管導(dǎo)管，SLIPA 并不增加麻醉期間的胃進氣。雖有3 例患者因氣腹或體位變動后PIP 分別達到25、26、29 cmH2O 后出現(xiàn)咽部漏氣，頸部可聞及漏氣聲，且通過調(diào)整頭頸位置、提下頜操作后仍無法調(diào)至更佳位置，但極少量的漏氣并不影響潮氣量及CO2的排出，均繼續(xù)維持直至手術(shù)結(jié)束并順利拔除喉罩。這3 例患者的術(shù)終胃竇部超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)進氣，從而推斷聽到的漏氣聲是氣體通過咽部外泄的聲音，并未進入胃內(nèi)，這與李博等[14]的觀點相似?？梢?，SLIPA 雖然對于聲門的密封性不如氣管導(dǎo)管好，但對于食管的密封性較好，即使有少量的氣體無法順利進入氣道，但由于其在食管入口有很好的密封性，因此氣體不會輕易進入食管，而是通過喉罩與咽壁銜接處排出體外。另外，超聲發(fā)現(xiàn)2 組患者在插管及麻醉維持過程中的胃進氣例數(shù)較少，僅為3 例或4 例，而在拔管（喉罩）階段均出現(xiàn)了9 例明顯胃進氣。3 個時期的2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為入組患者總例數(shù)較少，因此后續(xù)仍需擴大樣本數(shù)進行深入研究。本研究亦提示臨床麻醉醫(yī)師注意拔管期患者發(fā)生嗆咳，從而減少胃內(nèi)進氣，確保平穩(wěn)拔管。

全身麻醉的氣道管理在滿足患者需氧的同時還要保證CO2的充分排出。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束時喉罩組比氣管導(dǎo)管組的PETCO2明顯升高，且較氣道建立初升高幅度顯著，由此可以推論喉罩對于CO2的排出較氣管導(dǎo)管少，可能因為SLIPA 空腔體積較氣管導(dǎo)管大，明顯增加了機械無 效腔。

綜上所述，全身麻醉過程中選擇合適的SLIPA 并不會增加患者胃進氣的發(fā)生。但為了防止CO2蓄積，應(yīng)及時調(diào)整機械通氣參數(shù)，如增加頻率以利CO2的排出。對于要經(jīng)歷長時間的腹腔鏡手術(shù)或肺氧和能力欠佳的患者，選擇氣管導(dǎo)管則更為適宜。

參·考·文·獻

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