兒童免疫性中性粒細胞減少癥臨床特征研究

孫青，謝瑤，吳鵬輝，李碩，趙衛(wèi)紅

中性粒細胞減少是兒童常見的就診原因，其中絕大部分是急性暫時性中性粒細胞減少癥，主要誘因是感染、藥物等，誘因去除后中性粒細胞計數(shù)可在短時間內(nèi)自行恢復(fù)；而慢性中性粒細胞減少癥相對少見，但病因分類復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)各異，預(yù)后差異較大。免疫性中性粒細胞減少癥（autoimmune neutropenia，AIN）是兒童慢性中性粒細胞減少癥最常見的類型［1］。AIN 的發(fā)病機制是外周血中的抗中性粒細胞自身抗體（antineutrophil autoantibody，ANAA）介導(dǎo)的中性粒細胞被破壞，因此外周血中檢測到ANAA 是AIN 診斷的重要依據(jù)，但目前缺乏準確度高、操作簡便的ANAA 檢測方法。AIN 的診斷需要經(jīng)過一系列評估和檢查，并且充分排除其他可能導(dǎo)致慢性中性粒細胞減少的病因。目前國內(nèi)外罕有關(guān)于兒童AIN 的報道，本文回顧性分析22 例AIN患兒的臨床特征、治療及隨訪資料，為臨床醫(yī)師診治這類患兒提供參考資料。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2012—2020 年北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科收治的AIN 患兒為研究對象。納入標準：（1）1 月～<1 歲，外周血中性粒細胞絕對值計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）<1.0×109/L；≥1 歲，外周血ANC<1.5×109/L［2］；（2）外周血ANC 減少持續(xù)3 個月及以上（3 個月內(nèi)至少有3 次非感染期血常規(guī)結(jié)果，且2 次血常規(guī)檢測間隔不得少于1 周）［3］；（3）符合前兩項納入標準的患兒，按照慢性中性粒細胞減少癥診斷流程（圖1），充分除外其他病因后臨床診斷為AIN。該流程圖是根據(jù)2011 年意大利兒童血液腫瘤協(xié)會（Association Italian Emato-Oncologic Pediatric，AIEOP）制訂的兒童慢性中性粒細胞減少癥診斷流程［3］，結(jié)合目前國內(nèi)的臨床實際情況而制訂的。排除標準：其他因素引起繼發(fā)性中性粒細胞減少，如藥物、免疫缺陷、骨髓衰竭性疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病、營養(yǎng)素缺乏、腫瘤以及化療、放療等。中性粒細胞減少的分度標準：輕度（1.0×109/L～<1.5×109/L），中度（0.5×109/L～<1.0×109/L），重度（<0.5×109/L）［4］。本研究中將以下部位的感染定義為嚴重感染：肺炎、皮膚軟組織蜂窩織炎、腦膜炎/腦炎、膿毒癥等。本研究中所有患兒家長已簽署知情同意書。本研究已通過北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查〔批號：（2019）科研第（252）號〕。

圖1 慢性中性粒細胞減少癥患兒診斷流程Figure 1 Diagnostic procedure for children with chronic neutropenia

1.2 資料收集 對納入的所有AIN 患兒進行詳細的臨床資料登記。通過門診復(fù)診及電話隨訪（隨訪截止時間為2021 年9 月），持續(xù)追蹤患兒的治療情況、病情演變、是否存在感染等并發(fā)癥。臨床資料：（1）人口學(xué)信息：性別、出生日期；（2）中性粒細胞減少及合并感染的情況：中性粒細胞減少的發(fā)生時間、初次就診原因、持續(xù)時間、是否合并感染、感染的頻率、感染部位、感染源種類、感染嚴重程度等；（3）個人及家族史：是否有服藥史（尤其是可能導(dǎo)致中性粒細胞減少的藥物），是否是早產(chǎn)兒，是否合并其他疾病，智力、運動發(fā)育情況，家族中是否有其他中性粒細胞減少癥的患者；（4）體格檢查情況；（5）初步實驗室檢查：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、血清免疫球蛋白、血糖、血脂、抗核抗體、抗人球蛋白試驗、感染期間病原學(xué)檢查；（6）初步實驗室檢查結(jié)果有異常的患兒，需要進行相應(yīng)的進一步檢查，收集相關(guān)檢查信息，如免疫學(xué)指標、骨髓評估、葉酸、維生素B12、血/尿有機酸分析、基因測序等；（7）隨訪期間治療情況、隨訪時間、患兒結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 AIN 患兒基本資料 共納入AIN 患兒22 例，其中男15 例，女7 例，男女性別比例約為2∶1；初診中位年齡（分布范圍）為6（1～59）個月，1 歲以前起病15例（68.2%），1～<2 歲起病0 例，2～<3 歲起病1 例（4.5%），3～<4 歲起病4 例（18.2%），4～5 歲起病2 例（9.1%），見圖2。其中2 例患兒（9.1%）是定期體檢行血常規(guī)時偶然發(fā)現(xiàn)的，另外20 例患兒（90.9%）是因急性感染就診時行血常規(guī)發(fā)現(xiàn)的。22 例AIN 患兒中有6 例（27.3%）為早產(chǎn)兒?；純壕鶡o相關(guān)家族史，均未服用可能導(dǎo)致中性粒細胞減少的藥物。

2.2 AIN 患兒的臨床特征

2.2.1 患兒血常規(guī)結(jié)果 收集22 例AIN 患兒在本院門診就診和住院期間監(jiān)測的血常規(guī)結(jié)果，共82 例次。外周血ANC 分布范圍為（0.02～1.41）×109/L，外周血ANC 中位數(shù)為0.41×109/L。其中51 例次（62.2%）為重度中性粒細胞減少，25 例次（30.5%）為中度中性粒細胞減少，6 例次（7.3%）為輕度中性粒細胞減少。分析每例患兒歷次血常規(guī)檢測中外周血ANC 最低值，有2 例患兒（9.1%）外周血ANC 最低值達中度中性粒細胞減少，有20 例患兒（90.9%）外周血ANC 最低值可達重度中性粒細胞減少，其中外周血ANC 最低值<0.2×109/L 的僅有5 例患兒（22.7%）。

2.2.2 合并其他臨床表現(xiàn) 本研究中有6 例患兒（27.3%）除中性粒細胞減少外，還同時合并其他臨床表現(xiàn)。1 例患兒自幼發(fā)現(xiàn)膜周部室間隔缺損，直徑約3 mm，約1 歲時室間隔缺損自行愈合。1 例患兒自幼發(fā)現(xiàn)右耳聽力極重度下降，34 個月齡時初次發(fā)現(xiàn)中性粒細胞減少，45 個月齡時診斷為腎病綜合征，激素敏感；該患兒骨髓細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度成熟障礙，骨髓免疫分型和染色體均未見異常；全外顯子測序未見異常。2例患兒在病程中曾有肝功能異常，其中1 例患兒僅有肝酶輕度升高，持續(xù)約2 周，保肝治療后肝酶正常；另外1 例患兒除肝酶輕度升高外，還伴有肝臟輕度增大，尿液及血清人巨細胞病毒核酸擴增熒光檢測（CMV-DNA）升高，未予特殊治療，定期隨診觀察，3 月余后該患兒肝酶降至正常，肝臟回縮。2 例患兒在診斷AIN 時合并輕度缺鐵性貧血，給予補鐵治療后血紅蛋白恢復(fù)正常。

2.2.3 骨髓細胞形態(tài)學(xué)及基因檢測情況 22 例AIN 患兒中，有12 例患兒（54.5%）完善骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，其中1 例患兒骨髓細胞形態(tài)學(xué)未見異常，余11 例患兒骨髓細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度成熟障礙，成熟障礙主要體現(xiàn)在中幼粒細胞向晚幼粒細胞分化發(fā)育階段。另外10例患兒（45.4%）家長拒絕骨髓穿刺，10 例未行骨髓穿刺的患兒初始評估和初步檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，均給予密切隨訪，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)提示其他病因的可能；其中有8 例患兒已經(jīng)隨訪至外周血ANC 恢復(fù)正常，也再次證實了AIN 的診斷；還有2 例患兒外周血ANC 尚未恢復(fù)，均已隨訪3 個月以上，現(xiàn)仍在密切隨訪中，目前未發(fā)現(xiàn)提示其他病因的表現(xiàn)。22 例AIN 患兒中，共有6 例患兒（27.3%）在征得患兒家長同意后完善了基因檢測，均未發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致中性粒細胞減少的基因突變。

2.2.4 感染情況 22 例AIN 患兒中，截至中性粒細胞計數(shù)恢復(fù)正?；蚰┐坞S訪日期，僅有1 例患兒（4.5%）未發(fā)生任何感染，該患兒現(xiàn)已隨訪9 月余，中性粒細胞計數(shù)尚未恢復(fù)正常；余21 例AIN 患兒（95.5%）均并發(fā)過各種感染，嚴重感染發(fā)生率為54.5%，無患兒發(fā)生危及生命的感染。感染頻率中位數(shù)為3（0，6）次/年，嚴重感染頻率中位數(shù)為1（0，2）次/年；其中上呼吸道感染發(fā)生率為95.5%（21/22），肺部感染發(fā)生率為50.0%（11/22），胃腸道感染發(fā)生率為18.2%（4/22），泌尿系感染發(fā)生率為9.1%（2/22），皮膚及軟組織感染發(fā)生率為4.5%（1/22）；感染源也各不相同，最常見的感染源是病毒95.5%（21/22），其次是細菌54.5%（12/22）和支原體18.2%（4/22）。

2.3 AIN 患兒的治療及隨訪結(jié)局 22 例AIN 患兒中有13 例患兒（59.1%）在感染期間接受過人粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF） 的 治 療， 劑 量 為5～10 μg·kg-1·d-1，外周血ANC 均能在1 周內(nèi)提升至1×109/L 以上，臨床效果良好。沒有患兒預(yù)防性應(yīng)用rhG-CSF或抗生素。截至本研究隨訪結(jié)束時間，有11 例患兒外周血ANC 恢復(fù)正常，中位時間為25（7，42）個月（圖2）；另外11 例AIN 患兒外周血ANC 尚未恢復(fù)正常，隨訪中位時間為13（8，50）個月。

圖2 AIN 患兒中性粒細胞減少緩解率Figure 2 Remission rate in children with autoimmune neutropenia

3 討論

AIN 是兒童慢性中性粒細胞減少癥最常見的類型，發(fā)病機制是由于外周血中的ANAA 導(dǎo)致中性粒細胞被破壞而減少；但由于ANAA 檢測困難［5-6］，目前該病的診斷主要依靠排除其他引起慢性中性粒細胞減少癥的病因［3］。目前，國內(nèi)尚無關(guān)于兒童慢性中性粒細胞減少癥的診療指南或?qū)＜夜沧R，因此本研究根據(jù)AIEOP制訂的診療流程和診斷標準，并結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀制訂了慢性中性粒細胞減少癥患兒的診療流程。

本研究所有AIN 患兒按照規(guī)范的診療流程進行診治，為了保證臨床診斷的準確性，本研究在臨床診斷標準中還強化了隨訪觀察的重要性。對于初始評估和初步檢查有異常的患兒，必須進行骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查以除外其他病因。而對于初始評估和初步檢查沒有異常的患兒，骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查并不是必需的，但為了保證臨床診斷的準確性，本研究對于未行骨髓穿刺的患兒加強了隨訪觀察。相關(guān)研究顯示，AIN 患兒在診治過程中有31.6%～49.4%的患兒需要進行骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查［1，7］。本研究中共有54.5%的AIN 患兒在診治過程中進行骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，比例較相關(guān)研究高，分析原因可能與無法行ANAA 檢測有關(guān)。另外，基因檢測不宜作為常規(guī)檢測，可以在排除先天性中性粒細胞減少癥的可能后完善該檢查，本研究中共有27.3%的AIN 患兒完善了基因檢測。

本研究中AIN 患兒在18 月齡以前初次發(fā)現(xiàn)中性粒細胞減少的占68.2%（15/22），而且絕大多數(shù)是因為感染行血常規(guī)而發(fā)現(xiàn)，僅有1 例患兒是常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)的。因此，AIN 患兒主要是由于感染或體檢完善血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)的中性粒細胞減少。但是國外文獻報道，AIN 患兒80%以上是在18 月齡以前發(fā)現(xiàn)的，而且多數(shù)病例是在常規(guī)體檢行血常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)的，并沒有明顯臨床癥狀［8］。目前我國嬰幼兒常規(guī)體檢并不能普及血常規(guī)，這可能導(dǎo)致部分沒有明顯臨床癥狀的AIN 患兒出現(xiàn)診斷年齡延遲，發(fā)現(xiàn)時已合并感染。有文獻報道，早產(chǎn)兒AIN 的患病率略高于足月兒，原因可能與免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致免疫調(diào)控失衡有關(guān)［9］。本研究中，有6 例患兒（27.3%）為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒AIN 的患病率較高需進一步研究證實。

國外文獻報道，AIN 患兒感染發(fā)生率為44.2%，嚴重感染發(fā)生率為9.6%～11.9%［1，7］；而本研究中AIN 患兒感染發(fā)生率為95.5%，嚴重感染發(fā)生率為55.5%，感染發(fā)生率和嚴重感染發(fā)生率均明顯高于國外文獻報道［1，7］。本研究AIN 患兒絕大多數(shù)是因為感染行血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)的中性粒細胞減少，故感染率較高。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)AIN 患兒最常見的感染源是病毒，最常見的感染部位是上呼吸道。有研究發(fā)現(xiàn)，AIN 患兒極少發(fā)生危及生命的嚴重感染［10］，本研究結(jié)果與之一致。

典型的AIN 患兒一般表現(xiàn)為孤立的中性粒細胞減少［11］，而先天性中性粒細胞減少癥患兒除中性粒細胞減少外，經(jīng)常會伴隨有其他臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的AIN 患兒表現(xiàn)為孤立的中性粒細胞減少，部分患兒合并肝功能異常、腎病綜合征、聽力下降、室間隔缺損、缺鐵性貧血等其他臨床表現(xiàn)，但是經(jīng)過細致認真的鑒別，發(fā)現(xiàn)這些合并癥與中性粒細胞減少之間并無直接關(guān)聯(lián)。另外，本研究中6 例合并其他臨床表現(xiàn)的患兒均已隨訪至外周血ANC 恢復(fù)正常，這也再次證實了這些患兒AIN 的診斷。因此，在臨床工作中，當慢性中性粒細胞減少患兒合并其他臨床表現(xiàn)時，還需要仔細鑒別兩者之間是否存在關(guān)聯(lián)，才能最終明確病因，防止漏診和誤診。

AIN 是自限性疾病，一般不主張長期應(yīng)用rhGCSF［12］，患兒合并感染時可以給予rhG-CSF。截至隨訪截止日期，共有11 例患兒外周血ANC 恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的中位時間為25（7，42）個月，另外11 例患兒可能由于隨訪時間有限，目前外周血ANC 尚未恢復(fù)正常，需要繼續(xù)跟蹤隨訪。國外文獻報道，AIN 患兒的中性粒細胞減少中位持續(xù)時間為15.6 個月，28.6%～38.1%的AIN 患兒病程≤12 個月，65.1%的AIN 患兒病程≤24 個月［1，7］。該差異是否與人種等因素有關(guān)，需要更大的樣本量進一步研究證實。

本研究存在一定的局限性，為單中心回顧性研究，入組的病例數(shù)有限。原因如下：（1）由于部分患兒沒有明顯臨床癥狀，也沒有定期行血常規(guī)監(jiān)測，所以無法發(fā)現(xiàn)中性粒細胞減少；（2）部分患兒可能因體檢或感染等偶然發(fā)現(xiàn)中性粒細胞減少，但患兒家長沒有足夠重視，不能規(guī)律就診和監(jiān)測，導(dǎo)致這部分患兒也無法入組。在未來的研究中，會繼續(xù)深入隨訪本研究入組的病例，推廣AIN 的臨床診斷標準，開展多中心、大樣本研究，不斷優(yōu)化兒童慢性中性粒細胞減少癥的診斷流程。

綜上所述，由于目前缺乏特異性強、敏感性高的ANAA 檢測方法，AIN 患兒的診斷主要依靠排除其他原因引起的慢性中性粒細胞減少癥，本研究所提供的慢性中性粒細胞減少癥診斷流程可以為臨床醫(yī)生提供參考。多數(shù)AIN 患兒外周血ANC 減少呈中至重度，這類患兒容易合并感染，最常見的感染病源是病毒，最常見感染部位是上呼吸道，但極少發(fā)生危及生命的感染。AIN 是自限性疾病，本研究AIN 患兒的中位病程為25 個月。

作者貢獻：孫青進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；謝瑤、吳鵬輝、李碩進行研究實施、評估、資料收集；趙衛(wèi)紅進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。