Venetoclax 聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)/難治性急性髓系白血病的臨床研究

陳曉奉，王蒙，李忠玉，李佳佳

本研究要點(diǎn)：

復(fù)發(fā)/難治性急性髓系白血病預(yù)后差，治愈率極低，化療方案的選擇非常有限，目前強(qiáng)化化療方案藥物劑量高，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制、感染、出血等毒副作用，非強(qiáng)化化療方案緩解率低，生存時(shí)間短。本研究采用的Venetoclax（VEN）+阿扎胞苷（Aza）+HAAG〔高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿克拉霉素（Acla）、粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）〕方案顯示了良好的臨床療效，或許是復(fù)發(fā)/難治性急性髓系白血病患者一種有前途的治療方案。

本研究為單中心研究，樣本量相對較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察以得出更客觀的數(shù)據(jù)。急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一組具有高度異質(zhì)性的血液系統(tǒng)腫瘤，約70%的成人AML 患者在首次誘導(dǎo)化療后會達(dá)到完全緩解（CR），但大約50%的年輕患者以及80%以上的老年患者會復(fù)發(fā)，并且大多數(shù)患者會死于疾病復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥，目前復(fù)發(fā)/難治性AML 的治療選擇非常有限［1-2］。Venetoclax（VEN）是一種抗凋亡蛋白B 細(xì)胞淋巴瘤2（BCL-2）抑制劑，研究表明VEN 對復(fù)發(fā)/難治性AML 患者具有單藥臨床活性和可耐受的安全性［3］。此外，2018 年11 月美國食品藥品管理局批準(zhǔn)VEN 聯(lián)合去甲基化藥物（HMA）如阿扎胞苷（Aza）、地西他濱或低劑量阿糖胞苷（LDAC）應(yīng)用于初診AML 或不適合進(jìn)行強(qiáng)化治療的AML 患者［4］。然而，其在復(fù)發(fā)/難治性AML 患者中應(yīng)用的研究有限。本研究收集并評估了10 例采用VEN+Aza+HAAG〔高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿克拉霉素（Acla）、粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）〕方案治療復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的臨床資料，以期對臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年7 月至2021 年6月就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科復(fù)發(fā)/難治性AML 患者10 例。該10 例患者初診后均經(jīng)過規(guī)范化治療且至少發(fā)生過1 次疾病進(jìn)展，均經(jīng)過骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體核型、白細(xì)胞免疫分型及分子生物學(xué)檢查（MICM）分型確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 初次就診用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案治療2 個療程未達(dá)到部分緩解（PR）者；首次治療緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者；首次治療緩解后6 個月后復(fù)發(fā)，但用原誘導(dǎo)緩解方案再次治療失敗者；多次復(fù)發(fā)者；髓外白血病細(xì)胞持續(xù)存在者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 初次就診常規(guī)化療獲得CR 者；初次確診為AML 即行VEN 聯(lián)合化療者；合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能不全者。

1.4 治療方案 VEN+Aza+HAAG 方案，具體為VEN 第1 天劑量為100 mg，第2 天劑量為200 mg，第3 天劑量為400 mg 并維持至第14 天為1 個周期；同時(shí)聯(lián)合Aza 75 mg/m2，第1～7 天，皮下注射；HAAG（HHT 1 mg，第3～9 天；Acla 10 mg/m2，第3～6 天，皮下注射；Ara-C 10 mg/m2， 第3～9 天， 皮 下 注 射；G-CSF 300 μg，第1 天，皮下注射），若應(yīng)用上述化療方案后患者達(dá)到CR/形態(tài)學(xué)完全緩解而血細(xì)胞計(jì)數(shù)未完全恢復(fù)（CRi）則繼續(xù)應(yīng)用該治療方案，反之則調(diào)整治療方案。

1.5 觀察指標(biāo) 收集患者臨床特征，包括性別、年齡、診斷、染色體、基因突變、預(yù)后情況。

化療前后監(jiān)測血常規(guī)檢查結(jié)果〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）〕、骨髓原始細(xì)胞百分比，并記錄化療后骨髓抑制等級、脫發(fā)、感染、出血、惡心、腹瀉、肝功能等毒副作用。

化療結(jié)束后第15天完善骨髓穿刺檢查以判定療效，記錄患者CR 持續(xù)時(shí)間及血常規(guī)恢復(fù)情況。

與化療相關(guān)的毒副作用定義為從首次給藥到停藥后30 d 發(fā)生的毒副作用，標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)5.0版［5］，包括VEN+Aza+HAAG 方案化療前已經(jīng)發(fā)生的血細(xì)胞減少。

1.6 療效評估 根據(jù)第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］評估患者化療效果，分為CR、CRi、PR、未緩解（NR）及復(fù)發(fā)?？偵嫫冢∣S）定義為使用VEN+Aza+HAAG方案化療之日起至死亡之日或末次隨訪的時(shí)間。通過門診復(fù)診病例、住院以及電話回訪的形式進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)算總緩解率（ORR），ORR=（CR+CRi+PR）/總例數(shù)×100%。隨訪截止時(shí)間為2021-07-25。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各觀察指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者中男7 例、女3 例，平均年齡（47.9±11.3）歲；FAB 分型：M24 例、M56 例。病例5 和病例9 伴t（8；21）（q22；q22）染色體核型異常，病例4 和病例8 染色體為復(fù)雜核型。伴有基因突變的患者8 例，其中伴WT1 基因（+）的患者4 例。根據(jù)《成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血病）中國診療指南（2017 年版）》［7］預(yù)后危險(xiǎn)度分級：預(yù)后良好3 例、預(yù)后中等2 例、預(yù)后不良5 例。10 例復(fù)發(fā)/難治AML 患者臨床資料見表1。

表1 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者臨床資料Table 1 General clinical characteristics of 10 adult cases of relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.2 化療前后外周血及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者VEN+Aza+HAAG 方案治療前中位WBC為4.10×109/L（1.29×109/L，16.76×109/L），中位Hb為87.5（62.5，98.5）g/L， 中 位PLT 為66.00×109/L（30.75×109/L，132.25×109/L），中位骨髓涂片白血病細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比為63.50%（43.75%，70.00%）。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)VEN+Aza+HAAG 方案化療，完善患者血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查后中位WBC 為3.28×109/L（2.60×109/L，4.45×109/L），中位Hb 為107.00（99.00，111.75）g/L， 中 位PLT 為78.0×109/L（66.5×109/L，109.5×109/L），中位骨髓涂片白血病細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比為5.5%（1.25%，13.75%）。復(fù)發(fā)/難治性AML 患者化療前后血常規(guī)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果詳見表2。

表2 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者化療前后血常規(guī)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查Table 2 Cytological examination of peripheral white blood cell count，hemoglobin content，and platelet count，and bone marrow of 10 patients with refractory /relapsed acute myeloid leukemia before and after chemotherapy

2.3 療效及生存分析 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者在VEN+Aza+HAAG 方案聯(lián)合化療前中位化療次數(shù)為5 次，有2 例患者獲得PR，1 例患者NR，其余7 例獲得CR，且CR/PR 中位最長持續(xù)時(shí)間為4 個月，每位患者至少發(fā)生≥1 次疾病復(fù)發(fā)；經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)劑量VEN+Aza+HAAG 方案聯(lián)合化療后5 例為CR，3 例為PR，2 例為NR，ORR 為80%，中位OS 為6.5（3.0，8.5）個月。10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的化療方案及生存情況詳見表3。

表3 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的化療方案及生存情況Table 3 Chemotherapy regimens and survival of 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.4 毒副作用 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者中4 例發(fā)生3 級骨髓抑制，6 例發(fā)生4 級骨髓抑制，包括中性粒細(xì)胞減少6 例、WBC 減少8 例、貧血4 例、PLT 減少8 例。10 例患者均發(fā)生了不同程度的感染，其中病例4 在治療期間出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，肺部嚴(yán)重細(xì)菌和真菌的混合性感染，經(jīng)美羅培南、莫西沙星、伏立康唑聯(lián)合治療后感染控制尚可，其余患者均出現(xiàn)1～2 級感染，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；病例2 在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的鼻衄，經(jīng)去甲腎上腺素棉球填塞、膨脹海綿填塞等處理后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者就診我院繼續(xù)治療中，并且出現(xiàn)1～2 級胃腸道癥狀（惡心、腹瀉），經(jīng)蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、蒙脫石散止瀉等治療后好轉(zhuǎn)；病例3 和病例4 在治療期間出現(xiàn)輕度肝功能不全，經(jīng)還原型谷胱甘肽等保肝治療后恢復(fù)正常。10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者化療期間的毒副作用詳見表4。

表4 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者化療期間的毒副作用Table 4 Toxic and side effects during chemotherapy in 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.5 化療后血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML患者在化療后均出現(xiàn)3～4 級骨髓抑制，WBC 中位恢復(fù)時(shí)間是21.00（19.25，22.00）d，中性粒細(xì)胞中位恢復(fù)時(shí)間是26.00（21.25，30.25）d，Hb 中位恢復(fù)時(shí)間是21.00（17.00，33.25）d，PLT 中位恢復(fù)時(shí)間是25.00（20.50，35.75）d；其中，病例3 和病例4 在化療結(jié)束后2 個月內(nèi)Hb 仍<110 g/L，病例2 和病例3 PLT 在化療結(jié)束后2 個月內(nèi)仍低于100×109/L。治療期間，當(dāng)患者PLT<20×109/L 時(shí)給予機(jī)采血小板、預(yù)防出血等對癥支持治療；Hb<70 g/L 時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血。10例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的化療后血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間詳見表5。

表5 10 例復(fù)發(fā)/難治性AML 患者化療后血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間（d）Table 5 Peripheral blood recovery time after chemotherapy in 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

3 討論

成人AML 和其他髓樣惡性腫瘤患者的預(yù)后較差，復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的預(yù)后更是不容樂觀，中位生存期僅有4～6 個月，且長期生存率和治愈率<10%［8-10］，目前主要方向是使用非交叉耐藥或加大化療藥物劑量的化療方案［11-12］，常見的包括FLAG（氟達(dá)拉濱、Ara-c、G-CSF） 方 案、CLAG 方 案（ 克 拉 屈濱、Ara-c、G-CSF） 等， 其 中FLAG 方 案ORR 為50%～60%，CLAG 方案CR 為57.9%，ORR 為77.2%；但是此類方案所需劑量高，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，易合并感染或出血，因此不適用于老年患者或不適應(yīng)強(qiáng)化療的患者，且此類方案不能克服AML 高危細(xì)胞遺傳學(xué)方面的不良因素，患者綜合收益較少，此外，對于不適合強(qiáng)化挽救化療的患者常規(guī)選擇HMA，如Aza、地西他濱或LDAC 等非強(qiáng)化方案，然而，在一項(xiàng)來自12 個中心的655 例患者的有效性研究中［13］，該類化療方案CR 率僅為11%，ORR 為 16.3%，可見這些方案均不是理想的治療方法。VEN 是一種高選擇性的口服BCL-2 生物抑制劑，已知AML 細(xì)胞，尤其是白血病干細(xì)胞，依賴BCL-2 生存，VEN 的抑制作用可誘導(dǎo)內(nèi)源性凋亡途徑導(dǎo)致AML 細(xì)胞快速凋亡，并根除靜止期的白血病干細(xì)胞，在多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中具有活性［8］。VEN 作為治療復(fù)發(fā)/難治性AML 患者的單一藥物，已經(jīng)顯示出一定的臨床活性，然而腫瘤細(xì)胞對該藥易產(chǎn)生耐藥性，因此克服耐藥性顯得尤為重要［14］。Aza 可能會降低MCL-1 的水平，而MCL-1是一種在AML 發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要的抗凋亡蛋白，并且可能是VEN 產(chǎn)生耐藥性的重要原因之一。VEN 聯(lián)合Aza 是最常見的組合方式［15］，這種組合方式可以協(xié)同誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，協(xié)同激活A(yù)ML 細(xì)胞中的線粒體凋亡，降低MCL-1 水平，從而降低對VEN 的耐藥性。此外，有研究表明HMA（如地西他濱、Aza 等）聯(lián)合HAAG方案在復(fù)發(fā)/難治性AML 的治療中顯示出更長的OS，并且阿扎胞苷似乎擁有更低的毒副作用發(fā)生率［16-17］，這為VEN+Aza+HAAG 化療方案提供了理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示VEN+Aza+HAAG 方案CR 率為50%，ORR為80%，中位OS 為6.5 個月，說明此化療方案有著良好的臨床療效。本研究病例較少，且大部分為年輕患者，這可能對結(jié)果產(chǎn)生了一定影響。哪種化療方案更加適合復(fù)發(fā)/難治性AML 患者，后期可進(jìn)行大樣本的研究，以得出更客觀的數(shù)據(jù)。

此外，有證據(jù)表明攜帶IDH、NPM1、RUNX1 基因突變的患者可獲得超過90%的應(yīng)答率，而具有TP53基因突變的患者的應(yīng)答率僅為33%［18-19］。本研究具有不良細(xì)胞遺傳學(xué)的病例6（RUNX1 基因突變）經(jīng)過VEN+Aza+HAAG 方案化療后療效評估為CR，與上述觀點(diǎn)相符合，這為VEN 聯(lián)合基因靶向治療提供了依據(jù)，而伴有復(fù)雜核型染色體的病例8（IDH2 基因突變）療效不佳，基因突變對患者的應(yīng)答率影響如何，未來仍需要更多的臨床資料進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，復(fù)發(fā)/難治性AML 的治療是一項(xiàng)仍未攻克的艱巨任務(wù)，本研究采用的VEN+Aza+HAAG 方案在復(fù)發(fā)/難治性AML 治療方面顯示出較為突出的作用，為臨床治療提供了一定參考。此外，考慮到異基因造血干細(xì)胞移植是治療復(fù)發(fā)/難治性AML 的唯一方法，VEN+Aza+HAAG 化療方案可以使一部分有反應(yīng)的患者獲得接受造血干細(xì)胞移植的機(jī)會，并為其他患者提供更長的OS，且毒副作用相對較低。但上述特點(diǎn)能否作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以期為復(fù)發(fā)/難治性AML 患者選出合理的個性化治療方案。

作者貢獻(xiàn)：陳曉奉、王蒙、李忠玉、李佳佳共同進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施；陳曉奉、王蒙負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)分析；陳曉奉、李佳佳負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，并對文章負(fù)責(zé)；李佳佳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。