以大型人群真實(shí)世界數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率研究

黃婧源，黃艷麗

糖尿病患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨生存期延長(zhǎng)而升高，近三分之一的2 型糖尿病患者同時(shí)患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括心肌梗死（MI）、不穩(wěn)定性心絞痛、卒中和外周動(dòng)脈疾病。糖尿病還增加了微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如眼睛、神經(jīng)和足部疾病，并且是慢性腎臟疾?。–KD）的最常見發(fā)病原因之一。最新的美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）關(guān)于《高血糖管理的共識(shí)指南》［1］、《ADA 的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn) 2020》［2］、《以人為中心的2 型糖尿病初級(jí)保健模式》［3］，以及中國的《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］均提出全面、多因素的治療方案，并擴(kuò)大到監(jiān)測(cè)和處理患者整個(gè)生命周期的連續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減少糖尿病相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。國內(nèi)有少量針對(duì)2 型糖尿?。═2DM）患者綜合臨床控制達(dá)標(biāo)率方面的研究［6-9］，但各研究選擇的指標(biāo)不盡相同，且尚未發(fā)現(xiàn)避開直接接觸患者、醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)收集的同類真實(shí)世界數(shù)據(jù)橫斷面研究和相關(guān)文獻(xiàn)。美國加州大學(xué)STEVEN 教授等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，在報(bào)告糖尿病患者臨床控制達(dá)標(biāo)率上，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）與醫(yī)保賠付真實(shí)世界數(shù)據(jù)存在差異，糖尿病患者糖化控制水平的流行趨勢(shì)與 RCT 普遍報(bào)告的有利結(jié)果形成鮮明對(duì)比，所以RCT 結(jié)論可否推斷到現(xiàn)實(shí)生活仍然是一個(gè)懸而未決的問題。

謹(jǐn)慎而周密的真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)可以產(chǎn)出高質(zhì)量的真實(shí)世界證據(jù)（real world evidence，RWE）。本研究參考真實(shí)世界研究的等級(jí)要求［7］，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼鎸?shí)世界數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估，對(duì)樣本區(qū)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的 T2DM 例群臨床指標(biāo)信息，參考紀(jì)立農(nóng)教授［8-9］采用的綜合臨床指標(biāo)〔糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓（BP）〕 臨床控制達(dá)標(biāo)率，按不同檢查檢驗(yàn)隨訪期進(jìn)行分析和對(duì)比，以呈現(xiàn)真實(shí)世界條件和例群結(jié)構(gòu)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過日常業(yè)務(wù)工作對(duì) T2DM 例群的綜合控制水平。一方面為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、疾病控制部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在考核、設(shè)置群體管理目標(biāo)、改進(jìn)群體性慢性病患者的健康管理方式等方面提供依據(jù)，評(píng)估在真實(shí)世界中隨著時(shí)間的推移達(dá)到的健康管理結(jié)果；另一方面也可以為探索真實(shí)世界數(shù)據(jù)的應(yīng)用質(zhì)量和可行性提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及研究對(duì)象 選取自2017 年起，武侯區(qū)逐步將基層醫(yī)療信息業(yè)務(wù)系統(tǒng)〔如臨床診療信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)（LIS）等〕數(shù)據(jù)，通過唯一的身份證信息，綁定在簽約患者健康管理系統(tǒng)（EPM）中的13 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為樣本區(qū)。將樣本區(qū)通過EPM 綁定的T2DM 患者的相關(guān)臨床指標(biāo)作為本研究數(shù)據(jù)。在樣本區(qū)數(shù)據(jù)中以“簽約服務(wù)包類型為T2DM 患者健康管理服務(wù)包”為關(guān)鍵字段確定研究對(duì)象，即是否簽約T2DM 服務(wù)A 包”中數(shù)據(jù)結(jié)果為“是”的人群作為本研究對(duì)象。

1.2 數(shù)據(jù)可行性和質(zhì)量評(píng)估 主要研究變量-患者“2型糖尿病”辨識(shí)標(biāo)簽，及主要研究結(jié)局信息HbA1c、LDL-C、血壓均可以通過該居民健康檔案在相應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行提取，無缺失變量。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性、可溯源性高。其中HbA1c、LDL-C 直接來源于實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)自動(dòng)抓取，可靠性高；血壓記錄渠道包括隨訪、門診記錄、患者年檢表，記錄方式包括例工錄入和血壓測(cè)量一體機(jī)自動(dòng)記錄等多種方式，以例工錄入為主。

1.3 異常數(shù)據(jù)處理方式 若實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)缺失，則判斷未進(jìn)行該項(xiàng)檢查，即檢查脫落。26 625 例患者數(shù)據(jù)中，跨機(jī)構(gòu)重復(fù)122 例，以最后一次記錄值認(rèn)定所在機(jī)構(gòu)后刪除前序數(shù)據(jù)。去重后共收集26 503 例患者數(shù)據(jù)，整理發(fā)現(xiàn)2 例患者編號(hào)對(duì)應(yīng)的機(jī)構(gòu)信息缺失，對(duì)該2 例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行整體刪除，剩余26 501 例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)及定義 以2020 年12 月31 日為數(shù)據(jù)提取時(shí)間，觀察研究對(duì)象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最近一次HbA1c、LDL-C 和血壓（即3B 綜合指標(biāo)）記錄日期。根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］，HbA1c、LDL-C 檢查正常的患者，應(yīng)至少半年監(jiān)測(cè)一次，血壓應(yīng)3 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。故有效隨訪期為：HbA1c、LDL-C記錄日期在數(shù)據(jù)提取時(shí)間前6 個(gè)月內(nèi)，血壓值記錄在數(shù)據(jù)提取前3 個(gè)月內(nèi)；臨床控制達(dá)標(biāo)為：HbA1c<7.0%、LDL-C<2.6 mmol/L、BP<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；3B 綜合達(dá)標(biāo)率指HbA1c、LDL-C 和BP同時(shí)達(dá)標(biāo)。將記錄時(shí)間對(duì)應(yīng)為簽約家庭醫(yī)生的隨訪時(shí)間，有效隨訪期外的記錄為未進(jìn)行有效隨訪。記錄患者有效隨訪期、有效隨訪期外1 年內(nèi)、有效隨訪期外1 年以上T2DM 患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓隨訪率、平均水平以及臨床控制達(dá)標(biāo)率，記錄3B 綜合指標(biāo)隨訪率及臨床控制達(dá)標(biāo)率。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的T2DM 患者臨床指標(biāo)控制情況，取有效隨訪期內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料以（±s），標(biāo)準(zhǔn)差、差異系數(shù)等表示。采用SPASSAU 線上分析工具進(jìn)行不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)HbA1c、LDL-C、血壓、3B 綜合指標(biāo)與T2DM 患者管理例數(shù)的相關(guān)性分析以及有效隨訪期隨訪HbA1c、LDL-C、血壓患者例數(shù)與個(gè)指標(biāo)效果的相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 2020 年底在家庭醫(yī)生簽約有效期內(nèi)的T2DM 患者26 501 例，同期年內(nèi)門診就診記錄觸發(fā)T2DM（E11）診斷的患者例數(shù)去重后為26 555 例，該類人群例均就診頻次12.48 次/年（331 453 次/26 555例），門診糖尿病患者與糖尿病患者的簽約狀態(tài)規(guī)?；境制健Ｌ崾緲颖緟^(qū)T2DM 患者主要是通過高頻次的現(xiàn)場(chǎng)門診就診形式接受家庭醫(yī)生提供的醫(yī)防融合的健康管理服務(wù)。

2.2 不同隨訪時(shí)間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)隨訪率 26 501 例簽約T2DM 患者中，有效隨訪期HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)隨訪率分別為43.54%（11 539/26 501）、45.66%（12 101/26 501）、89.18%（23633/26501） 和32.89%（8715/26501）；有效隨訪期外1 年內(nèi)HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)隨訪率分別為15.81%（4 190/26 501）、24.02 %（6 366/26 501）、9.29（2 463/26 501）和0.97%（257/26 501）；有效隨訪期外1 年以上HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)隨訪率分別為19.20%（5 087/26 501）、23.41%（6 203/26 501）、1.28%（339/26 501） 和0.49%（131/26 501）。 從 未 隨 訪HbA1c、LDL-C、 血壓和3B 綜合指標(biāo)的患者為21.45%（5 685/26 501）、6.91%（1 831/26 501）、0.25%（66/26 501）、0.20%（52/26 501）。

2.3 不同隨訪時(shí)間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)控制情況

2.3.1 HbA1c臨床控制達(dá)標(biāo)率 有效隨訪期內(nèi)HbA1c臨床控制達(dá)標(biāo)率為60.79%（7 015/11 539），平均值 為（6.98±1.37）%， 變 異 系 數(shù) 為19.63%； 有 效隨訪期外1 年內(nèi)HbA1c臨床控制達(dá)標(biāo)率為51.98%（2 178/4 190），平均值為（7.27±1.51）%，變異系數(shù)為20.77%；有效隨訪期外1 年以上HbA1c臨床控制達(dá)標(biāo)率為65.62%（3 338/5 087），平均值為（6.80±1.51）%，變異系數(shù)為22.21%。

2.3.2 LDL-C 臨床控制達(dá)標(biāo)率 有效隨訪期內(nèi)LDL-C臨床控制達(dá)標(biāo)率為59.74%（7 229/12 101），平均值為（2.44±0.79）mmol/L，變異系數(shù)為32.38%；有效隨訪期外-1 年內(nèi)LDL-C 臨床控制達(dá)標(biāo)率為56.75%（3 613/6 366），平均值為（2.50±0.80）mmol/L，變異系數(shù)為32.00%；有效隨訪期外1 年以上LDL-C 臨床控制達(dá)標(biāo)率為59.46%（3 688/6 203），平均值為（2.45±0.81）mmol/L，變異系數(shù)為33.06%。

2.3.3 血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率 有效隨訪期內(nèi)血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率為52.57%（12 423/23 633），收縮壓和舒張壓平均值分別為（128±9） mm Hg 和（75±6）mm Hg，變異系數(shù)分別為6.91%和8.03%；有效隨訪期外1 年內(nèi)血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率為47.79%（1 177/2 463），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±9） mm Hg 和（75±6） mm Hg，變異系數(shù)分別為7.20%和7.84%；有效隨訪期外1 年以上血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率為22.71%（77/339），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±11） mm Hg 和（75±7） mm Hg，變異系數(shù)分別為8.42%和9.26%。

2.3.4 3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率及3B 綜合指標(biāo)分別對(duì)綜合臨床控制達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性 3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率為18.75%（1 634/8 715）；有效隨訪期外1 年內(nèi)3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率為14.79%（38/257）。血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率與3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性高（r=0.949，P<0.01），HbA1c臨床控制達(dá)標(biāo)率及LDL-C 臨床控制達(dá)標(biāo)率與3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率無相關(guān)關(guān)系（r=0.185、0.493，P>0.05）。

2.4 不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的T2DM 患者臨床指標(biāo)控制情況

2.4.1 HbA1c、LDL-C、血壓控制水平 各機(jī)構(gòu)在單項(xiàng)指標(biāo)控制平均值上差異性較小（均值變異系數(shù)1.32%～4.65%），提示不同機(jī)構(gòu)對(duì)T2DM 患者人群的專項(xiàng)指標(biāo)控制水平較為接近。其中血壓是差異性最小的指標(biāo)，機(jī)構(gòu)間差異率僅為1.32%/1.89%。見表1.

2.4.2 HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率 除LDL-C 外，各機(jī)構(gòu)在單項(xiàng)指標(biāo)和綜合臨床控制達(dá)標(biāo)率上均存在比較明顯的差異（19.46%～34.21%）。一方面提示血脂管理相較其他指標(biāo)更容易在人群中大規(guī)模改善和達(dá)標(biāo)，另一方面也提示各機(jī)構(gòu)在其他兩項(xiàng)指標(biāo)以及綜合控制的管理上存在較為明顯的差異，可從管理較好的機(jī)構(gòu)中尋找最佳實(shí)踐在全區(qū)交流推廣。見表1。

表1 不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效隨訪期內(nèi)T2DM 患者單項(xiàng)及綜合控制情況Table 1 3B index control status of T2DM patients during the effective follow-up period in different institutions

2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理例數(shù)與結(jié)果指標(biāo)之間的相關(guān)性分析 T2DM 患者管理例數(shù)與LDL-C 平均值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.715，P<0.01）；與LDL-C 的臨床控制達(dá)標(biāo)例數(shù)（r=0.888）、 臨床控制達(dá)標(biāo)率（r=0.704）呈正相關(guān)（P<0.05）；與血壓（r=0.791）、3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)例數(shù)（r=0.616） 呈正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

2.4.4 有效隨訪期內(nèi)隨訪例數(shù)與結(jié)果指標(biāo)之間的相關(guān)性分析 有效期內(nèi)HbA1c隨訪例數(shù)與HbA1c值標(biāo)準(zhǔn)差呈負(fù)相關(guān)（r=-0.708，P<0.01），與臨床控制達(dá)標(biāo)例數(shù)呈正相關(guān)（r=0.943，P<0.01）。有效期內(nèi)LDL-C 隨訪例數(shù)與 LDL-C 平均值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.716，P<0.01），與臨床控制達(dá)標(biāo)例數(shù)和達(dá)標(biāo)率呈正相關(guān)（r=0.986、0.657，P<0.05）。有效期內(nèi)血壓隨訪例數(shù)與血壓臨床控制達(dá)標(biāo)例數(shù)呈正相關(guān)（r=0.839，P<0.01）。見表2。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3B 單項(xiàng)指標(biāo)和3B 綜合指標(biāo)與T2DM 患者管理例數(shù)的相關(guān)性分析（r 值）Table 2 Pearson related-number of institutional managers and single indicators

3 討論

本研究通過綁定患者身份證信息等方式，直接在基層健康管理使用的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)后臺(tái)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的HIS、LIS、EPM 等系統(tǒng)，可及時(shí)刷新和選定任意時(shí)間段進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)獲取的便利性、及時(shí)性和更新能力極強(qiáng)，在嚴(yán)格的數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估和異常數(shù)據(jù)處理的配合下，可以較好地規(guī)避試驗(yàn)設(shè)計(jì)帶來的抽樣偏倚，為后續(xù)連續(xù)性對(duì)真實(shí)世界進(jìn)行觀察和研究提供了基礎(chǔ)。

3.1 T2DM 患者綜合管理

3.1.1 T2DM 患者綜合管理意識(shí) 雖然對(duì)糖尿病患者開展全面、綜合的指標(biāo)監(jiān)測(cè)在業(yè)內(nèi)有所倡導(dǎo)，但目前國內(nèi)外對(duì)T2DM 患者管理情況及效果的研究評(píng)價(jià)多為分層抽樣調(diào)查，真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究有限，在T2DM 患者綜合管理意識(shí)方面缺乏相關(guān)研究。楊麗靜等［10］等學(xué)者研究了社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的問題，但尚無對(duì)基層全科醫(yī)生在健康管理過程中循證行為遵循程度的研究。應(yīng)鼓勵(lì)各地開展基于真實(shí)世界工作環(huán)境下的全人群數(shù)據(jù)匯集、治理和分析研究工作。

本研究中樣本區(qū)T2DM 患者在有效隨訪期內(nèi)3B 綜合指標(biāo)綜合隨訪記錄率為32.89%。其中HbA1c有效隨訪率（43.54%）和LDL-C 有效隨訪率（45.66%）相對(duì)血壓有效隨訪率（89.19%）低，楊沁平等人［11］報(bào)道的上海覆蓋120 個(gè)街道的2 546 例患者HbA1c有效隨訪達(dá)到94.76%。相對(duì)隨機(jī)或空腹血糖指標(biāo)，HbA1c指標(biāo)能更加穩(wěn)定的提示患者體內(nèi)血糖水平情況，但未作為管理目標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。本研究?jī)H有6.91%的患者從未檢查過LDL-C，低于HbA1c的未檢查率（21.45%）。結(jié)合樣本區(qū)于2017 年在全區(qū)啟動(dòng)糖尿病患者綜合管理項(xiàng)目，同時(shí)2020 年“脂代謝異常（E78）”診斷已成為排名第四的門診診斷類別［12］，提示明確將LDL-C 納入糖尿病患者的綜合質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能幫助樣本區(qū)在糖尿病患者中建立綜合監(jiān)測(cè)意識(shí)。雖然本研究樣本區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均具備HbA1c和LDL-C 的實(shí)驗(yàn)室檢查能力，但相較于隨機(jī)或空腹血糖、血壓監(jiān)測(cè)等手段，HbA1c和LDL-C 檢查尚未成為對(duì)糖尿病患者日常監(jiān)測(cè)的主要手段。一方面，血壓有效隨訪率較高可能與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)的明確引導(dǎo)和患者無經(jīng)濟(jì)成本有關(guān)；但同時(shí)另一方面反映出醫(yī)患雙方均對(duì)HbA1c和LDL-C 在評(píng)估糖尿病患者綜合病情中的重要性認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，特別是基層醫(yī)生可能更習(xí)慣于按照考核指標(biāo)的要求管理慢性疾病患者；另外，本地糖尿病患者中定期監(jiān)測(cè)HbA1c和LDL-C 的費(fèi)用保障機(jī)制還不完善也是重要的影響因素，可進(jìn)一步對(duì)比本研究與上海案例中關(guān)于糖化監(jiān)測(cè)的保障和支持政策。

3.1.2 T2DM 患者管理人數(shù)對(duì)管理效果的促進(jìn) T2DM患者管理數(shù)量、有效期內(nèi)管理數(shù)量與管理效果指標(biāo)的相關(guān)性分析提示，機(jī)構(gòu)管理T2DM 患者人數(shù)越多，人群整體管理效果（控制例數(shù)、控制率）越好。分析可能是該類人群越多，全科醫(yī)生的管理經(jīng)驗(yàn)累積越多、機(jī)構(gòu)對(duì)該類服務(wù)對(duì)象的關(guān)注增多，服務(wù)能力、管理優(yōu)化提升有關(guān)。3.2 T2DM 患者綜合管理效果

3.2.1 T2DM 患者HbA1c管理效果 本研究發(fā)現(xiàn)，有效隨訪期外1 年以上的患者人群的HbA1c控制達(dá)標(biāo)率反而最高（65.62%），但鑒于存在保持該指標(biāo)檢查的可及性問題，如可能存在控制較好的患者由于經(jīng)濟(jì)成本、需到現(xiàn)場(chǎng)抽血等原因而未進(jìn)行復(fù)診/復(fù)查，提示需要對(duì)家庭醫(yī)生和患者強(qiáng)化對(duì)該指標(biāo)檢查監(jiān)測(cè)的教育，以及加強(qiáng)支付方對(duì)必要的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)成本覆蓋的意識(shí)。本研究中未有效隨訪1 年內(nèi)有記錄的患者人群HbA1c控制達(dá)標(biāo)率最低（51.98%），HbA1c平均值最高〔（7.27±1.51）%〕。一方面提示患者可能因HbA1c控制不佳而減少了到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診/復(fù)查的行為；另一方面結(jié)合糖尿病患者年均就診頻次較高現(xiàn)狀［13］，進(jìn)一步反映了在患者每次具體就診過程中，家庭醫(yī)生對(duì)患者所需要的監(jiān)測(cè)和干預(yù)主動(dòng)認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備的不足，未及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素和低依從性的行為進(jìn)行干預(yù)。家庭醫(yī)生高負(fù)荷的門診工作狀態(tài)，也進(jìn)一步說明通過信息化手段提醒管理任務(wù)的需求和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工的重要性。

本研究中有效期內(nèi)隨訪患者的臨床控制達(dá)標(biāo)率（60.80%）是美國同為真實(shí)世界醫(yī)保賠付數(shù)據(jù)（NCQA報(bào)告［14］）T2DM 患者臨床控制達(dá)標(biāo)率（34.70%～38.40%）的約1.58 倍，也高于美國其他大型真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究結(jié)論［6，15］。在糖化指標(biāo)控制水平層面的人群均衡性，即個(gè)體均值的變異系數(shù)上，本研究雖然與國內(nèi)其他研究［9，16-17］基本持平，但報(bào)告質(zhì)量不及美國SETMA 診所年度報(bào)告質(zhì)量［18］（變異系數(shù)19.63% vs 11.48%）。本研究樣本區(qū)臨床控制達(dá)標(biāo)率高于國內(nèi)其他研究結(jié)果［8-11，16-17］，但由于本研究樣本區(qū)針對(duì)糖尿病患者健康管理進(jìn)行了為期4 年的轉(zhuǎn)型推動(dòng)工作，該數(shù)據(jù)僅代表樣本區(qū)真實(shí)世界大規(guī)模人群的HbA1c水平。還需積極對(duì)比國內(nèi)其他地區(qū)真實(shí)世界數(shù)據(jù)，了解各地管理情況，為醫(yī)保、醫(yī)療在慢性病管理上的考核設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

3.2.2 T2DM 患者LDL-C 管理效果 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中沒有對(duì)T2DM患者設(shè)定 LDL-C管理目標(biāo)。本研究中有效隨訪期內(nèi)患者人群控制達(dá)標(biāo)率為59.74%（7 229/12 101），與有效隨訪期外-1 年內(nèi)人群、有效隨訪期外1 年以上人群間的差異不大。提示患者對(duì)血脂指標(biāo)控制帶來的復(fù)診意愿的敏感性不強(qiáng)，對(duì)常規(guī)隨訪的依從性高?？赡苡捎诨颊邔?duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)和血脂監(jiān)測(cè)檢查的意義認(rèn)識(shí)度更高、經(jīng)濟(jì)可行性更高（血脂四組合收費(fèi)11.2 元）等因素有關(guān)。

國內(nèi)其他研究中對(duì)血脂監(jiān)測(cè)的指標(biāo)選擇具有不同傾向，但大部分研究選擇LDL-C 作為唯一的關(guān)鍵代表指標(biāo)。在不考慮血脂具體指標(biāo)選擇基礎(chǔ)上，樣本區(qū)LDL-C 控制達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他研究報(bào)告（25.22%～42.90%）［9，11，16-17，19］，但低于美國SETMA診所質(zhì)量報(bào)告中的臨床控制達(dá)標(biāo)率（63.60%）［18］。全部有記錄人群中LDL-C 平均水平為2.44 mmol/L，個(gè)體之間糖化控制水平的變異系數(shù)為32.38%，差異度略高于其他案例報(bào)告的水平。

3.2.3 T2DM 患者血壓管理效果 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)在高血壓患者管理中沒有對(duì)糖尿病患者設(shè)定單獨(dú)的血壓分層管理目標(biāo)，在糖尿病患者健康管理中也沒有設(shè)定對(duì)應(yīng)的血壓管理目標(biāo)。本研究中從時(shí)間變化來看，呈現(xiàn)出血壓檢查率越高，血壓臨床控制達(dá)標(biāo)率越高的趨勢(shì)，但個(gè)體間血壓水平差異不大。最后一次隨訪時(shí)間大于1年的患者臨床控制達(dá)標(biāo)率最低，提示在此類T2DM 患者中，仍存在血壓管控不佳但簽約的家庭醫(yī)生未及時(shí)主動(dòng)識(shí)別和干預(yù)的現(xiàn)象，也提示了定期的血壓隨訪對(duì)血壓控制產(chǎn)生了良性的影響。但考慮到血壓數(shù)據(jù)采集的自動(dòng)化水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量，需謹(jǐn)慎解釋該指標(biāo)。

本研究報(bào)告數(shù)據(jù)與美國兩個(gè)案例報(bào)告數(shù)據(jù)基本持平，遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他調(diào)查案例。大部分案例未匯報(bào)血壓的檢測(cè)和記錄方式，但大部分橫斷面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查血壓的案例報(bào)告的臨床控制達(dá)標(biāo)率集中在14.3%～28.4%，與日常工作真實(shí)世界記錄數(shù)據(jù)存在較大差異，故所有真實(shí)世界工作過程留存的血壓數(shù)據(jù)需要考慮指標(biāo)是否為自動(dòng)化取數(shù)以及帶來的信息可信程度問題。此外，本研究中的基于個(gè)體的變異系數(shù)（6.91/8.03）也遠(yuǎn)低于其他案例報(bào)告的數(shù)據(jù)（11.20～13.36/10.42～12.79），趨同現(xiàn)象更為明顯。3.2.4 T2DM 患者3B 綜合指標(biāo)管理效果 本研究中，有效隨訪期內(nèi)3B 綜合指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率為18.75%，相對(duì)單指標(biāo)的報(bào)告，對(duì)糖尿病患者綜合臨床控制達(dá)標(biāo)率的研究報(bào)告較少。對(duì)比近年全國性調(diào)查研究及國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本區(qū)HbA1c、血壓、LDL-C 各單項(xiàng)臨床控制達(dá)標(biāo)率及三項(xiàng)指標(biāo)綜合臨床控制達(dá)標(biāo)率均有明顯優(yōu)勢(shì)，且在機(jī)構(gòu)間差異較小，以區(qū)為單位的服務(wù)質(zhì)量均衡性高。均衡性提示了樣本區(qū)組織各機(jī)構(gòu)間開展轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)型例織（TLC）活動(dòng)帶來了規(guī)模化效應(yīng)［20］，通過區(qū)內(nèi)部最佳實(shí)踐的推廣以及機(jī)構(gòu)間的交流溝通，使機(jī)構(gòu)間差異能夠得到有效縮小。要開展以人群為對(duì)象的健康管理的區(qū)域，要以區(qū)為單位考慮服務(wù)能力的均質(zhì)化水平的整體提升。

3.3 T2DM 患者綜合管理效果影響因素 3B 各單項(xiàng)指標(biāo)的臨床控制達(dá)標(biāo)率與管理、有效隨訪例數(shù)的強(qiáng)相關(guān)性提示在之后的T2DM 患者管理中要繼續(xù)增加管理數(shù)量，并繼續(xù)加大力度監(jiān)測(cè)T2DM 患者的HbA1c、血壓、LDL-C，以提升綜合管理效果。血壓指標(biāo)呈現(xiàn)出與隨訪規(guī)范性的相關(guān)性。但處于不同隨訪期的患者LDL-C 臨床控制達(dá)標(biāo)率基本持平，HbA1c更是呈現(xiàn)出臨床控制達(dá)標(biāo)率更好的人群反而忽略常規(guī)監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)。不同指標(biāo)臨床控制達(dá)標(biāo)率與檢驗(yàn)動(dòng)作的相關(guān)性和相關(guān)趨勢(shì)不同，需進(jìn)一步結(jié)合其他就診或處方信息設(shè)計(jì)算法。

針對(duì)T2DM 患者的綜合管理，相關(guān)數(shù)據(jù)不僅可以用于監(jiān)測(cè)管理人群的疾病發(fā)展進(jìn)展，更應(yīng)該用于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的人群管理質(zhì)量改進(jìn)。舉例來說，本案例中發(fā)現(xiàn)全區(qū)HbA1c值>9.0%的患者有1 390 例，這為下一步安排各機(jī)構(gòu)聯(lián)合內(nèi)分泌科專家聯(lián)合門診或直接轉(zhuǎn)診提供了主動(dòng)干預(yù)對(duì)象的識(shí)別基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)真實(shí)世界日常工作數(shù)據(jù)的應(yīng)用 亟須建立一個(gè)良性的健康服務(wù)工作記錄的環(huán)境，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的信息化建設(shè)在提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量上進(jìn)行支持，而不是簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)記錄。建議在同步改良國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)血壓控制指標(biāo)分層要求的情況下，改進(jìn)血壓數(shù)據(jù)來源方式，具體措施如下：一是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家、社區(qū)場(chǎng)景中增加與身份信息關(guān)聯(lián)的藍(lán)牙、5G 等血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備；二是逐步面向患者公開其居民檔案中的血壓記錄，加強(qiáng)患者自監(jiān)管能力；三是同時(shí)研發(fā)更多的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)的場(chǎng)景，幫助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者使用各類健康管理數(shù)據(jù)。

4.2 從多個(gè)渠道加強(qiáng)對(duì)基層開展T2DM 患者綜合健康管理的意識(shí)培養(yǎng) 一是行業(yè)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保部門因出發(fā)點(diǎn)不同，尚未對(duì)基層要提供的T2DM 的綜合管理內(nèi)容和付費(fèi)方式形成共識(shí)性的要求，所以現(xiàn)行的籌資及其考核方式在大規(guī)模的慢性病管理實(shí)踐中起到了關(guān)鍵引導(dǎo)作用。需要在考核上擴(kuò)寬對(duì)基層開展回歸疾病特征的管理質(zhì)量的引導(dǎo)；二是可以通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)、機(jī)構(gòu)間交流等方法不斷提升基層全科醫(yī)生對(duì)T2DM 患者綜合管理的意識(shí)，從而更好地對(duì)患者進(jìn)行健康管理；三是通過醫(yī)保、商保等支付項(xiàng)目引導(dǎo)綜合管理意識(shí)；四是結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量管理指標(biāo)的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)重新認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)評(píng)估疾病發(fā)展和調(diào)整干預(yù)健康管理方案的重要性。

4.3 開發(fā)更多基于人群精準(zhǔn)健康管理的算法和決策支持系統(tǒng) 通過主動(dòng)精準(zhǔn)識(shí)別處于不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者群，幫助家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)其他?？漆t(yī)療及醫(yī)療輔助資源，分類進(jìn)行群體干預(yù)，從而大規(guī)模、高效率提高基層在慢性病領(lǐng)域的管理效率和管理質(zhì)量。

4.4 引導(dǎo)開展更多基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的研究 國內(nèi)尚無基層全科醫(yī)生在健康管理過程中對(duì)循證行為的遵循程度方面的研究，應(yīng)鼓勵(lì)各地開展基于真實(shí)世界工作環(huán)境下的全人群數(shù)據(jù)匯集、治理和分析研究工作。

4.5 本研究存在的不足和局限 本研究此次主要圍繞臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，呈現(xiàn)真實(shí)的管理現(xiàn)象，但需進(jìn)一步設(shè)計(jì)結(jié)合人群特征、就診行為和處方記錄的相關(guān)性分析。

作者貢獻(xiàn)：黃艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃婧源負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、英文的修訂。

本文無利益沖突。