梁鳳鳴針刺治療后天獲得性上瞼下垂經(jīng)驗舉隅

張昭，梁鳳鳴，王瑩瑩，王莉

上瞼下垂指上瞼提肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部不能提起，部分或全部遮擋瞳孔，以影響視物為特征，主要表現(xiàn)為自然睜眼向前平視時，上瞼遮蓋角膜上緣超過2 mm，可見揚眉張口，日久則形成額皮皺起，常影響外觀及視功能?！吨T病源候論·目病諸候》[1]對其癥狀作了形象描述：“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開”。而《目經(jīng)大成·瞼廢》[2]以“手攀上瞼向明開”說明上瞼下垂的嚴重癥狀。上瞼下垂是臨床常見的眼科疾病，其發(fā)病率日趨增高，發(fā)病病因復(fù)雜，發(fā)病部位特殊，屬損容性疾病，中西醫(yī)藥物療效均欠佳，嚴重影響了患者的心身健康[3-4]。

梁鳳鳴教授（以下簡稱“梁老師”）從事中醫(yī)眼科臨床、科研及教學(xué)工作30 余年，在臨床中逐漸形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想。治療后天獲得性上瞼下垂療效顯著，筆者以跟診梁老師所見結(jié)合臨床診間所授，淺析其采用針刺治療該病的診療思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)對上瞼下垂的認識

上瞼下垂屬于中醫(yī)學(xué)“睢目”“侵風(fēng)”“胞垂”“瞼廢”等病的范疇，是多種因素引起臟腑功能紊亂，病邪乘虛侵襲上客于眼瞼，或精血不足，脈絡(luò)阻滯，肌肉失養(yǎng)，胞瞼筋脈遲緩不用而下垂；其病位主要責(zé)于脾，并與肝、腎、胃、腦等臟腑密切相關(guān)?！赌拷?jīng)大成·瞼廢六十五》[2]曰：“……兩胞絲脈之間，為邪所中，血氣不相榮衛(wèi)，麻木不仁而作此狀，與風(fēng)中肢體同出一轍。”若血氣虛，則腠理開而受風(fēng)，邪氣客于瞼膚之間則兩瞼日夜長閉不能開?！鹅`樞·經(jīng)筋第十三》[5]曰：“……急者目不合，熱則筋馳縱，目不開”。又如《秘傳眼科七十二癥·目榮脾臟論》[6]記載：“夫五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目……故脾虛不能歸明于目……又因邪氣所并而損血脈，故諸病生焉?！彪S著中醫(yī)眼科理論與臨床結(jié)合發(fā)展，“脾虛氣陷”以其闡述病機準確、透徹，得到臨床實踐檢驗而被各代醫(yī)家充分討論、闡發(fā)并綿延至今[7]。臟腑功能失調(diào)，胞瞼筋經(jīng)失養(yǎng)是上瞼下垂的病理機制。

上瞼下垂的基本病機即內(nèi)虛導(dǎo)致清陽之氣不能上煦于頭目，或因虛聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，胞絡(luò)遲緩不用不榮筋肉。正如《目經(jīng)大成·五行邪正致病暨虛實傳染統(tǒng)論》[2]曰：“實者邪實，虛者正虛，邪虛正實，邪實正虛……得醫(yī)之意，無非虛實，能知虛實，定以補泄，醫(yī)事盡之矣?！币虼耍喜€下垂多從虛實辨證角度來論治。

2 梁老師對上瞼下垂的認識

2.1 陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)是病機關(guān)鍵

梁老師認為，陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)是病機的關(guān)鍵。從經(jīng)絡(luò)學(xué)上看，“足太陽之筋，為目上綱。足陽明之筋，為目下綱?！薄额惤?jīng)》[8]云：“網(wǎng)，網(wǎng)維也，所以約束目睫司開合者也?！毖鄄€為“肉輪”，為脾所主，故眼瞼下垂從太陽、陽明經(jīng)筋論治。而經(jīng)筋主司運動與陽氣盛衰關(guān)系密切，正如《素問·生氣通天論》[9]所云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤鉁仂沐櫧罟牵菇?jīng)筋得養(yǎng)，其主司運動功能才能正常維持，陽氣通達，筋無遲緩之患，陽氣條達，筋無攣急之虞，故梁老師在臨床中特別重視針灸調(diào)理陽氣。

督脈有“陽脈之海”之稱，總督一身之陽氣，通達全身氣血之運行。《臟腑證治圖說人鏡經(jīng)》[10]言：“其脊中生髓，上至于腦，……內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通?！笨甲闳柦?jīng)脈的分布，可知足三陽經(jīng)筋或在腰骶部或在脊背部與督脈經(jīng)氣相通。故梁老師認為，督脈陽氣通達，全身經(jīng)絡(luò)、臟腑功能才能協(xié)調(diào)，太陽、陽明經(jīng)筋氣血健運則眼瞼開合自如。

2.2 從中西醫(yī)臨床角度認識上瞼下垂

上眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)分為5 層：皮膚、皮下組織、肌肉層（眼輪匝肌、提上瞼肌、Müller ?。?、纖維層（瞼板、眶隔膜）和瞼結(jié)膜組成。眼輪匝肌作用是使瞼裂閉合，由面神經(jīng)支配；提上瞼肌和Müller 肌作用是使瞼裂開大，分別由動眼神經(jīng)與交感神經(jīng)支配，提上瞼肌和Müller 肌缺損可表現(xiàn)為肌源性上瞼下垂[11]。提上瞼肌起自眶尖視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，由于各種原因?qū)е碌奶嵘喜€肌腱膜損傷（腱膜變薄、拉長、裂孔、部分或全部從瞼板離斷等）稱為腱膜性上瞼下垂[12]。上瞼下垂發(fā)病機制多樣，表現(xiàn)各異，西醫(yī)治療多予維生素、能量合劑等支持療法，當保守治療不能緩解時，臨床一般采用額肌懸吊術(shù)及聯(lián)合筋膜鞘切除術(shù)治療，但手術(shù)矯正率及術(shù)后并發(fā)癥仍是目前主要問題[13]。為此，充分發(fā)揮中醫(yī)針刺治療的優(yōu)勢，不僅使后天獲得性上瞼下垂臨床取得較好的療效，同時避免手術(shù)并發(fā)癥對全身帶來不良影響。

《靈樞·九針十二原》[5]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之精”，為針灸治療眼病提供了理論基礎(chǔ)?！赌拷?jīng)大成》[2]又提出：“藥不能療，惟治以手法。手法奈何？……針之，易如反掌?！闭f明針刺治療眼科疾病療效顯著，為后世臨床提供了診療思路?！赌拷?jīng)大成》[2]有云：“若外眥頭微現(xiàn)眵淚，此為脾肺虛而有濕痰”，陽氣不足，脾臟懶于運精化氣，肺臟失于通調(diào)水道，則濕濁上泛于目而成眵淚，該癥狀出現(xiàn)說明脾、肺二臟俱困?，F(xiàn)代研究表明，針刺能夠調(diào)節(jié)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及外展神經(jīng)的支配作用，改善眼功能，同時調(diào)整眼部血流量，改善眼部血循環(huán)，達到治療眼病的目的[14]。

梁老師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)若上瞼下垂患者伴有眵淚問題，治療較困難；否則相對較為容易。因此，梁老師認為是否伴有眵淚等問題是判斷上瞼下垂嚴重程度的重要指標，可以分為上瞼下垂輕癥與重癥。

3 形成以通督升陽、濡筋托瞼為主的針刺處方

針對上瞼下垂的病機—陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)，梁老師確立以通督升陽、濡筋托瞼為主的針法，以上瞼下垂輕癥和重癥分型論治。輕癥主穴為：上明穴、四白穴、攢竹穴、睛明穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴。重癥主穴為：上明穴、四白穴、攢竹穴、睛明穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴、陽白穴、魚腰穴。配穴為：大包穴（雙側(cè)）、神闕穴、陽池穴（雙側(cè)）。上明穴與上直肌對應(yīng)，淺層有眶上神經(jīng)分布，深層則有額動脈和面神經(jīng)顳支分布，為梁老師治療上瞼下垂經(jīng)驗穴位[15]。督脈之百會又稱三陽五會，為諸陽百脈之會，與通督利竅之上星穴合用，宣通諸陽各經(jīng)，升陽益氣，宣導(dǎo)氣血。風(fēng)池為足太陽與陽維之會，并在“項后”通于督脈；后溪為八脈交會穴通于督脈，二穴合用可激發(fā)督脈之陽氣。睛明與風(fēng)池屬陽蹺脈，可憑借“陽蹺脈司目之開闔”的作用改善眼部經(jīng)絡(luò)氣血。攢竹調(diào)節(jié)目上綱；四白調(diào)節(jié)目下綱。睛明、攢竹、四白、陽白既是局部取穴，又為足太陽、足陽明、足少陽經(jīng)穴，可以調(diào)理此三穴之陽氣。提上瞼肌無力之重癥者，選陽白透魚腰可增強局部刺激效果。隔鹽灸神闕，意在祛濕散寒，溫中通絡(luò)。同時取“脾之大絡(luò)”大包穴意欲引邪外出；手少陽之陽池穴以通暢三焦，清氣得升，雙目得養(yǎng)。上諸穴合用，標本兼顧，療效顯著。

表1 上瞼下垂不同分型的針刺經(jīng)驗處方

3.1 手法量效規(guī)范

梁老師在針刺上明穴時多采用齊刺法，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的“直入一，旁入二?！本唧w針刺時，上明穴須深刺，旁二穴要淺刺，針刺時注意避開額動脈，不做提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后有自然舒適的感覺即為經(jīng)氣來復(fù)。睛明穴靠近眶內(nèi)側(cè)，神經(jīng)血管豐富，針刺易導(dǎo)致出血，因此選用相對安全的上睛明，不做手法，得氣即可?？敉庵當€竹、陽白、四白三穴采用瀉法，針下得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，但須對深部組織心中有數(shù)，指力均勻、角度適當；陽白透魚腰時，只需輕微提插瀉法，直至患者出現(xiàn)向魚腰方向放射的針感為度。風(fēng)池穴采用透熱眼法，提插捻轉(zhuǎn)至氣至，使針下沉緊，左手壓住穴位下方，加重壓力向前上方推按，右手拇指施力向前下方捻按5 次，得氣后小幅度、快頻率重插輕提5 次，使針下繼續(xù)沉緊，左手施以關(guān)閉法，促使針感傳至病所而產(chǎn)生熱感。后溪、百會、上星三穴施以捻轉(zhuǎn)補法，以酸麻脹感為宜。神闕穴隔鹽灸，至腸蠕動加強，矢氣頻放，約2～3 壯。大包穴使用平刺，瀉法；陽池穴平補平瀉法，針下得氣即可。留針30 min，隔日針灸1 次，每周3 次，4 周為1 個療程。

3.2 針刺治療上瞼下垂的可能機制

督脈為陽脈之海，督脈通則陽氣條達，經(jīng)筋得養(yǎng)，眼瞼開闔自如。經(jīng)絡(luò)學(xué)說指明“督脈入絡(luò)腦”，這里的腦即指中樞神經(jīng)系統(tǒng)?！峨y經(jīng)》[16]有云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄鹅`樞》[5]又云：“督脈者與太陽起于目內(nèi)眥，上額交顛，上絡(luò)腦，還出別下項”，說明督脈與腦關(guān)系密切，其主干、分支均入屬于腦?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”又進一步闡明督脈在循行路線與腦直接相關(guān)?？计⒆闾幹}“連舌本，散舌下”，加之口為脾之外竅，脾之華在唇四白，可知脾經(jīng)與口舌關(guān)系密切，督脈由長強貫脊上行，終于齦交穴，故脾可于口與督脈相連。次之，《素問·骨空論》[9]言：“督脈上貫心”，脾之支脈“注心中”，故二者亦可從心相連?！端貑枴そ饏T真言論》[9]指出：“病在脾，俞在脊”，《針灸大成》[17]亦記載：“腹?jié)M不能食，刺脊中”，脊中為督脈之腧穴，脾病可表現(xiàn)為腹?jié)M，由此又形成脾-脊中-督脈之關(guān)聯(lián)[18]。由此可見，督脈能激發(fā)全身陽氣的同時，又能將脾，腦二者有機聯(lián)系起來，共同發(fā)揮作用，共奏“元神之府”的功效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，針刺主要是通過調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)、血管、肌肉的功能達到治療眼疾的效果。眼眶周圍分布有豐富的神經(jīng)，如眶上神經(jīng)、額神經(jīng)、面神經(jīng)、枕大神經(jīng)等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機理研究認為針刺眼周穴位可以刺激植物神經(jīng)末梢反射性調(diào)整大腦皮層的興奮和抑制過程，提高神經(jīng)細胞血氧利用率，調(diào)整局部神經(jīng)功能[19-21]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[22]，眼瞼血液由淺部和深部兩個動脈血管叢供應(yīng)，分別來自頸外動脈的面動脈分支和頸內(nèi)動脈的眼動脈分支，局部針刺可以改善眼部微循環(huán)損傷狀態(tài)，使血流量呈增多的趨勢。風(fēng)池穴位于枕骨下，有椎動脈，枕動脈，枕下神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等通過，刺激風(fēng)池穴能與面神經(jīng)核群及副面神經(jīng)核、頸髓和延髓前角視神經(jīng)元相聯(lián)系而發(fā)揮其功能[23]。同時，對其施以點、按、壓、揉、針刺可以改善腦缺血癥狀，進而改善眼區(qū)血液循環(huán)，促進眼瞼功能恢復(fù)[24]。

梁老師創(chuàng)建的通督升陽，濡筋托瞼針刺處方是近部取穴與遠部取穴相結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合解剖部位選穴，共同達到疏調(diào)眼部經(jīng)氣，促進眼周血液循環(huán)的作用。

4 典型病案

患者，女性，40 歲，2020 年6 月30 日初診，右眼上瞼下垂1 年余?；颊? 年前開始出現(xiàn)上瞼下垂，經(jīng)西藥治療無效，遂就診于外院中醫(yī)科，考慮為“上瞼下垂”，予服用中藥補中益氣之類達半年，收效甚微?，F(xiàn)癥：右目瞼裂變窄，胞瞼遮蓋黑睛上緣約4 mm（圖1A），伴輕微復(fù)視，內(nèi)眥微有眵淚，形體消瘦，身重乏力，納呆腹脹，喜溫喜按，口淡不渴，大便時溏，小便清長，月經(jīng)量少，色淡清稀。舌胖質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：后天獲得性上瞼下垂（動眼神經(jīng)麻痹）；中醫(yī)診斷：瞼廢?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)上瞼下垂，癥狀時輕時重，患眼內(nèi)收受限受限，伴輕微復(fù)視，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)故可與先天性上瞼下垂相鑒別。針灸處方：主穴為上明穴（雙側(cè)）、上睛明穴（雙側(cè)）、四白穴（雙側(cè)）、攢竹穴（雙側(cè)）、魚腰穴（雙側(cè)）、陽白穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）；配穴為大包穴（雙側(cè)）、陽池穴（雙側(cè)）、神闕穴。上明穴、睛明穴不施以手法，針下得氣即可。風(fēng)池穴采用透熱眼法，行針后局部產(chǎn)生熱感即留針。陽白、魚腰二穴透刺，針感向魚腰方向放射為度。神闕穴施以隔鹽灸，至腸蠕動加強，矢氣頻放。大包穴平刺，瀉法。余穴常規(guī)操作。留針30 min，隔日針灸1 次，每周3 次，4 周為1 個療程。3 次后患者自覺上眼瞼肌張力增強（圖1B）。2 個療程后，上眼瞼基本復(fù)位，但不可久視（圖1C）。經(jīng)4 個療程，痊愈，隨訪3 個月未復(fù)發(fā)。

圖1 患者針灸治療前后正面圖。1A 治療前；1B 治療中；1C 治療后

按語：中醫(yī)眼科“五輪八廓”理論認為“胞瞼屬脾”，上瞼下垂為脾氣下陷，或因虛聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，胞絡(luò)遲緩不用。故一般以補中益氣兼以祛風(fēng)化痰論治。本案患者服用該類方劑達半年之久，收效甚微，何也？只因寒濕困脾，陽氣被扼。令清氣難以上舉反而生濕化痰而成眵淚?！端貑枴てげ空摗穂9]曰：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則合于臟腑也?！绷豪蠋熣J為患者罹病1 年有余，病已由皮入絡(luò)，由絡(luò)而經(jīng)，由經(jīng)而臟腑矣。應(yīng)治以通督升陽，溫中祛濕。督脈為“陽脈之?！?，頭為諸陽之會，針刺通督升陽穴可宣通一身在表之陽，疏散全身陽經(jīng)經(jīng)氣，配合針刺陽池以通達三焦，上舉中氣。隔鹽灸神闕，意在祛濕散寒，溫中通絡(luò)，配合大包穴瀉法以引邪外出。眼周局部針刺意欲調(diào)筋健瞼。精選諸穴，一針一灸，補瀉兼施，矢求中的，標本兼顧，療效顯著。

5 小結(jié)

多數(shù)醫(yī)家治療上瞼下垂從虛實角度論治，僅注重調(diào)節(jié)脾，肝、腎、胃、腦等臟腑功能，忽視了陽氣在人生理活動中的作用[25]?！端貑枴ご谭ㄕ摗穂9]云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”此正氣可理解為正氣中的陽氣，陽氣在溫煦機體保證正常生命活動的同時，也可防御外邪侵襲。陽氣一旦不足，筋不得養(yǎng)，經(jīng)筋主司運動不能正常維持，就會出現(xiàn)上瞼下垂的癥狀。梁老師治療上瞼下垂重視“督脈為陽脈之海”的理論，確立通督升陽，濡筋托瞼的針法，再加以經(jīng)驗穴位等，以上瞼下垂輕癥、重癥分型論治。以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，并與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)相結(jié)合，所取穴位或通過經(jīng)脈調(diào)節(jié)一身之陽，或通過調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)作用于眼部肌肉，進而調(diào)節(jié)眼瞼功能，起到托瞼之效。臨床實踐表明該診療思路能明顯改善上瞼下垂癥狀，療效顯著，值得推廣。