醫(yī)院實施RBRVS績效考核合理控制成本之探討

唐艷紅 安寧市第一人民醫(yī)院人力資源部

對于公立醫(yī)院而言，公益性是其最基本的屬性。近年來隨著醫(yī)改在諸多醫(yī)院的深入實施，藥品零加成是醫(yī)改政策中受到較多關注的一項內(nèi)容，在此種政策的實施下，使得公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的改變。諸多公立醫(yī)院紛紛進行不斷深入的探索，探索建立一套較為完善的績效考核模式，不僅需要提升醫(yī)務人員的主觀能動性，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量不受影響，同時又需要能體現(xiàn)公益性。本文將以某公立醫(yī)院為例，在不斷積極的探索后，其建立了相對價值比率(RBRVS)模式，通過分析可知，該種模式主要是以資源作為基礎[1]，通過實踐可知，RBRVS模式不僅可在成本管控方面發(fā)揮相應的優(yōu)勢作用，同時還能夠有效地進行績效考核，采取合理、公平、客觀的分配方式，將績效關注點重點偏向于成本管控、員工工作量、醫(yī)療質(zhì)量傾斜，從而能夠提升成本控制效果。

一、關于公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀分析

對于諸多公立醫(yī)院而言，管理人員在計算科室月可分配績效工資總額的過程中，通過會采取如下的公式“[科室月總收入-科室月總支出]*可分配比率-質(zhì)控考核獎懲額”。通過觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，本科室的全部收入、醫(yī)技科室分成收入、ICU或手術室雙向收入共同構(gòu)成了科室收入；科室全部人員的基本工資及獎金支出、物資與設備設施的損耗指出成為科室支出的主要構(gòu)成內(nèi)容；政策的傾斜與人為的調(diào)控是的要構(gòu)成部分，由于科室的職能不同，因而使得分配比率存在較大的差異；平均住院日、藥占比、醫(yī)保超標是管理人員進行考核與獎懲的主要指標，一般情況下，諸多醫(yī)院的管理人員均采取的主要考核方式為質(zhì)控考核。通過對上述考核模式進行觀察分析可知，唯財務導向是主要特點，使得并未具有較強的客觀性，并且也未存在完善的考核體系。同時就上述模式而言，且在內(nèi)部服務項目定價與成本核算，管理人員也缺少合理的方式，因此未能夠準確地反映出科室人員的實際勞動情況。為有效地解決上述問題，醫(yī)院的管理人員開始進行積極探索，邀請相關專家與本院的相關科室管理人員進行共同探討，從而可在較大程度上確保RBRVS績效考核方案擁有科學與合理性，在此種考核模式中，以相對價值為尺度，用來體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的綜合工作量積分，其核算公式如下：RBRVS積分=項目單價*RBRVS費率*執(zhí)行數(shù)量。

二、成本管控下的RBRVS模式設計

(一)醫(yī)院成本管控方案

1.對醫(yī)院的成本實施分類

醫(yī)院成本的主要構(gòu)成部分包括可控、固定與混合成本等三部分。所謂的固定成本主要是指不會產(chǎn)生任何變化的成本，包括房租、固定資產(chǎn)折舊等，與科室醫(yī)療服務行為并未具有較大的關聯(lián)。所謂的可控成本主要是指在一定范圍內(nèi)隨業(yè)務量的增減而產(chǎn)生變化的成本?；旌铣杀炯葘侔煽爻杀?，同時又包括固定成本，如水電費、員工工資等。

2.將科室作為核算單元

提供對醫(yī)院實際情況進行觀察發(fā)現(xiàn)，將科室作為核算單元對成本進行核算，能夠獲得統(tǒng)一清晰的成本消耗結(jié)果，例如對于相關檢查項目的成本而言，臨床科室需要與醫(yī)技科室進行共同分攤；對于手術設備耗材成本而言，臨床科室需要與手術室進行共同分攤。對于醫(yī)院管理人員，為明確醫(yī)院相關成本的花費，則需要對病種、項目、科室成本進行嚴格準確的分析，因此管理人員需要加強同各科室的管理人員進行專項交流溝通[2]。一方面主要是加強員工對節(jié)能減耗的理解與重視程度，從而降低甚至避免浪費情況的產(chǎn)生；另一方面績效考核人員在進行績效考核的過程中，需要充分考量成本管控情況，從而能夠加強對各科室成本的管控，提升績效考核效果。

3.醫(yī)療項目成本核算

對所有醫(yī)療項目實施成本量化分析，分別看待醫(yī)院投入及員工勞動成本，管理人員不僅需要將衛(wèi)生耗材、藥品、設備耗損等成本納入至總成本中，同時還需充分考量各科室醫(yī)生的診療收費，將其納入至總成本中，從而能夠使所有科室人員均樹立堅定的開源節(jié)流意識，加強對輔助用藥、耗材的行為進行引導控制，使科室的成本得到顯著的降低，增加員工勞動增收。

4.可控成本結(jié)余核算

為有效地明確各科室成本控制情況，可控成本結(jié)余則是一種重要的指標。醫(yī)院管理人員對個科室成本管控的目標值進行針對性的設置過程中，主要是依據(jù)可收費材料成本與科室執(zhí)行收入的比值情況。由于不同科室存在不同的人員配比、規(guī)模、技術操作情況，在制定目標值時需要對近年來的日成本控制的均值進行充分考量，將其作為重要的參考指標；科室管理人員不可將藥品及耗材等收入歸入科室執(zhí)行收入；醫(yī)院管理人員首先需要對全院的實際運營情況進行全面了解與掌握，之后對計提比率予以相應的確定?？煽爻杀窘Y(jié)余出現(xiàn)正負情況均可，若科室能夠采取科學方式對成本進行控制，則管理人員在進行績效考核的過程中可將科室成本結(jié)余作為重要的指標，并且依據(jù)結(jié)余的多少對其予以相對應的獎勵[3]。

(二)技術要點

1.臨床醫(yī)師績效

專業(yè)技術費、可控成本結(jié)余、綜合質(zhì)量考核績效是管理人員在對臨床醫(yī)師進行績效考核時關注的主要指標。管理人員主要將醫(yī)療項目的點值、項目數(shù)、點單價作為專業(yè)技術費的主要確定依據(jù)。醫(yī)療項目點值主要包括執(zhí)行項目點值、判讀項目點值等兩部分內(nèi)容，執(zhí)行項目則主要包括手術、檢查、治療、診查等部分，判讀項目主要包括對檢驗、影像等結(jié)果。在使用RBRVS對醫(yī)療項目實施賦點值操作前，相關人員需要建立工作量量化標準，將其落實到所有的診療項目中，不僅需要對醫(yī)療項目成本進行考慮，還需要對執(zhí)行項目、判讀項目進行賦值。執(zhí)行項目賦值的過程中，相關人員主要會按照如下內(nèi)容進行：醫(yī)師資質(zhì)的高低、手術是否具有較高的難度、作業(yè)時間的長短、是否具有較高的醫(yī)療與治療風險、治療后的并發(fā)癥發(fā)生率情況等，可將有創(chuàng)操作與作業(yè)時間作為評判醫(yī)師的工作價值、工作的難度系數(shù)的客觀標準，因此需要占有較高的權重；判讀項目賦值的主要依據(jù)包括檢驗、檢查、藥學服務的程度等，若具有較高的技術、較大的風險，并且需要花費較多的時間、消耗較多的人力，則需要賦予較高的項目點值。點單價的設定則主要依據(jù)如下的公式：醫(yī)院人員總支出/工作量總點數(shù)，按照實際的情況，可將前兩年的均值作為參考進行測算。

在對醫(yī)師實施績效考核的過程中，首先需要仔細核算其專業(yè)技術費、科室成本控制情況，然后再綜合考量其可控成本結(jié)余與綜合質(zhì)量考核、控費考核項目情況，最后再對醫(yī)師掛號費提比與夜班費情況進行全面收集。由于不同科室具有不同的夜班補貼費用，因此需要依據(jù)實際情況進行補貼，例如對于存在較大強度的工作科室，則可適當?shù)奶嵘剖已a貼，而對于一般強度的科室，則可按照基本補貼方式進行。

2.臨床護理人員績效

在對臨床護理人員進行績效考核時，需要對如下項目進行充分考量，包括可控成本結(jié)余、綜合質(zhì)量考核績效、值班補貼。在對護理服務項目賦RBRVS點值時，主要的指標包括如下方面：護理疾病是否具有嚴重程度、是否具有較高的風險系數(shù)、護理項目所需要的成本、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出患者數(shù)量。護理工作量的判斷主要依據(jù)如下的服務量公式對平均護理時數(shù)進行計算：護士實際工作時間/實際占用床日數(shù)*床位使用率；綜合質(zhì)量考核則包括如下內(nèi)容：患者是否具有較高的滿意度、護理病歷釋放具有較高的書寫質(zhì)量、是否按照規(guī)范對患者實施護理操作，其中患者滿意度所占比例最高；最后加上夜班補貼，不同科室具有不同的夜班補貼不制度，對于存在較大工作強度的科室，可適當提升補貼金額，其他科室則按照一般標準進行補貼。

3.麻醉手術科績效

相比于其他科室，麻醉工作量的計算方法存在較大的不同，主要是將工作開展作為基礎的成本制。其收入來源主要包括如下方面：手術費、麻醉費、材料費、手術間不同時間段的使用費用等，其主要的可分配績效主要按照如下的公式進行計算“[科室收入-當月成本(房屋折舊-設備設施折舊-維修保養(yǎng)費-人員工資-水電費-低值易耗品-衛(wèi)生材料費-洗滌消毒費)]*獎金分配比率+值班補貼”。通過上述公式可知，若能夠使可控成本得到降低，則可在較大程度上提升人均收入。

4.醫(yī)技科室績效

醫(yī)院的醫(yī)技科室主要包括影像學檢查室、病理檢查室與檢驗科，為有效地考核該類科室的績效，則管理人員首先需要明確各醫(yī)技科室的主要工作流程，仔細核對各項目環(huán)節(jié)，全面準確地了解其所用時間與項目成本，再采取相應的方式對其工作負荷情況進行測算，在賦RBRVS點值時，可傾斜于高技術、高難度、復雜程序的項目。

三、醫(yī)院實施RBRVS績效考核合理控制成本的策略

(一)在醫(yī)保支付制度改革背景下，需要將成本控制與薪酬制度進行有效的聯(lián)動

采取良好的成本控制措施，能夠有效地確保醫(yī)療費用獲得合理的增長，并且還能夠使醫(yī)?；皤@得科學的分配。在RBRVS績效考核模式中，考核人員會將醫(yī)療項目作為成本控制基礎，并作為成本分析、考核的重要依據(jù)，將病種作為核算核心，利用大數(shù)據(jù)作為支撐，通過全面的分析總結(jié)醫(yī)療項目成本管控結(jié)果顯示，需要監(jiān)督并調(diào)節(jié)醫(yī)療經(jīng)營過程中的成本耗費，并嚴格建立與醫(yī)務人員薪酬的關系，從而能夠加強醫(yī)護人員的重視，在較大程度上落實成本控制責任，不僅能夠?qū)Y源消耗情況進行有效的控制，同時又能夠確保醫(yī)保基金得到合理與有效的運用[4]。

(二)需要加強對醫(yī)務人員的勞動價值的重視

在藥品于耗材加成被取消后，按勞分配則成為醫(yī)務人員的主要績效分配依據(jù)。在RBRVS績效考核模式中，管理人員加強了對成本控制、對醫(yī)療質(zhì)量與控費的重視，并且在醫(yī)療價值的考核方面，管理人員主要是依據(jù)醫(yī)務人員的勞動強度與技術水平。管理人員在考核評估各科室醫(yī)務人員日常診療價值與醫(yī)療過程中消耗的資源時，需要對所有醫(yī)療項目的成本予以分析，需要對醫(yī)院投入的醫(yī)療器械、藥物成本及各科室醫(yī)生創(chuàng)造的價值進行嚴格明確并區(qū)分，對各科室醫(yī)生的績效獎金實施嚴格全面的考評，將其落實到所有的診療項目中。除此之外，管理人員還需要全面收集患者的治療與護理滿意度情況，并觀察其疾病轉(zhuǎn)歸情況，將其作為重要的考核指標，以便能夠在較大程度上提升醫(yī)務人員的積極性。

(三)加強對醫(yī)療管理信息化與成本數(shù)據(jù)庫建設的力度

若能夠?qū)?shù)據(jù)基礎進行完善的建設，則能夠?qū)Τ杀九c各科室的醫(yī)療服務項目數(shù)據(jù)進行及時準確的獲取，對于RBRVS績效考核的成功具有重要的決定作用。管理人員在運用RBRVS績效模式進行績效考核模式前，需要全面準確地收集本院近年來的實際數(shù)據(jù)情況，確保歸口統(tǒng)一，之后全面綜合評估與分析項目數(shù)據(jù)，以獲得質(zhì)量較高的數(shù)據(jù)；之后再對項目數(shù)據(jù)進行權重分析，以確保各項技術操作RBRVS點值大小存在較大的可比性。同時RBRVS績效考核模式的順利實施還需要依靠完善的信息系統(tǒng)，通過利用醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)與電子管理信息系統(tǒng)對考核指標進行細化，對每項指標實施量化，以便能夠使數(shù)據(jù)在上述兩個系統(tǒng)中進行相互傳遞[5]。除此之外，還需要對RBRVS績效考核模式進行不斷升級優(yōu)化，以使其發(fā)揮更佳的效果。

四、結(jié)語

醫(yī)院績效考核與成本控制是一項長期工程，具有較大的復雜性，對于管理人員而言，需要對本院的績效考核現(xiàn)狀進行有效地明確，以便能夠采取科學有效的措施進行改進。目前諸多公立醫(yī)院開始采用RBRVS績效考核模式，此種模式能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院所有科室成本的科學合理的控制，從而加強了對醫(yī)院成本的管控。