加速康復外科理念在先天性脛骨假關節(jié)患兒聯(lián)合手術護理中的應用研究

易銀芝，謝鑑輝，謝永紅，董 林，莫莎莎，譚 炯，張 妮

湖南省兒童醫(yī)院湖南 410007

先天性脛骨假關節(jié)（congenital pseudoarthrosis of the tibia,CPT）是發(fā)生在兒童的一種極為少見的疾病[1]。該病是由于發(fā)育異常導致脛骨畸形，表現(xiàn)為脛骨成角畸形、髄腔狹窄或囊腫等，最終形成骨不愈合的假關節(jié)[2]。聯(lián)合手術(脛骨假關節(jié)及其周圍病變組織袖套狀切除、經(jīng)足踝髓內棒髓內固定、包裹式自體髂骨植骨、Ilizarov 外固定技術)是目前公認的成熟手術方式[3]。但術后患兒住院時間長，易出現(xiàn)患肢疼痛、外固定器松動、早期功能鍛煉延遲，嚴重者會發(fā)生皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷、針道感染、關節(jié)攣縮、骨愈合不良等[4-5]；加上兒童身體機能弱，承受應激能力低，易出現(xiàn)各種全身及局部不良反應，做好圍術期護理，加快患兒術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒生活質量是臨床護理研究的重點。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)護理是以循證醫(yī)學為基礎的圍術期護理技術，通過采取早期下床、早期拔管、多模式鎮(zhèn)痛等措施，減輕病人的應激反應和器官功能障礙，縮短住院時間，促進病人快速康復[6]。本研究根據(jù)《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[7]，結合臨床護理經(jīng)驗，探討ERAS 理念在CPT 聯(lián)合手術護理中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣法，抽取湖南省某三級甲等?？漆t(yī)院骨科2019 年1 月—2020 年12 月收治的CPT 需行聯(lián)合手術82 例患兒作為研究對象，按照入院時間順序將2019 年1 月—2019 年8 月入院的患兒42 例作為對照組，將2019 年9 月—2020 年12 月入院的患兒40 例作為觀察組。納入標準：①第一診斷為CPT；②患兒行聯(lián)合手術；③取得患兒父母的知情同意。排除標準：①合并其他感染、腫瘤、創(chuàng)傷等影響下肢運動功能的疾病；②伴有嚴重的內科疾病，如心、肺、肝、腎功能衰竭等；③有精神疾?。ㄊ罚⒄J知行為不正常的父親/母親；④患兒父親/母親拒絕參加研究。出院標準：①患兒體溫正常，常規(guī)化驗指標無異常；②傷口Ⅰ級/甲級愈合，無感染征象，患肢運動功能良好；③沒有需住院處理的圍術期合并癥及其他疾病。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 護理干預

1.2.1 對照組 對照組患兒入院后完善相關檢查，并實施圍術期常規(guī)護理?；純喝朐汉鬄槠浣榻B住院須知及疾病知識，術前10～12 h 禁食、4～6 h 禁飲，術前1 d常規(guī)備皮。術中常規(guī)進行體溫及體液管理。術后6 h去枕平臥，抬高患肢，禁食禁飲6 h 后試飲溫水，逐漸過渡至流食、半流食、普食。術后4～7 d 拔除負壓引流管、導尿管，按需鎮(zhèn)痛，常規(guī)補液，術后第3 天開始給予康復健康教育及功能鍛煉指導。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于ERAS 理念的圍術期護理。①根據(jù)預手術時間實施術前宣教和禁食、禁飲。向患兒及家屬介紹ERAS 理念及知識宣教，遵照手術當日術前禁食6 h、禁水2 h 的原則，綜合考慮手術預開始時間進行宣教，如為第1 臺手術（08:00 入手術室），可囑患兒00:00 禁食固體食物，02:00 禁食半流質食物，05:00～06:00 進清水或含糖飲品200～400 mL。同時強調個性化心理護理和功能鍛煉，指導患兒進行有效呼吸、體位翻身、健側及患側肢體屈伸訓練等。②術中調節(jié)合適的室溫，使用變溫毯，注意肢體保暖，避免不必要的暴露，并對輸注液體進行加溫處理。③術后實施漸進式飲食計劃。第1 次飲水前護士按Steward蘇醒評分表評估。計分標準：①清醒程度，完全清醒（能睜眼）計2 分，對刺激有反應計1 分，對刺激無反應計0 分；②呼吸道通暢程度，患兒咳嗽反射恢復計2 分，呼吸支持可以維持呼吸道通暢計1 分，呼吸道需要給予支持計0分；③肢體活動度，肢體能有意識活動計2分；肢體無意識活動計1 分，肢體無活動計0 分[8]。當總分為6 分時予半臥位或床頭抬高15°～30°低斜坡臥位［8］，指導家長給患兒喂水，先喂0.5～1.0 mL 溫開水，無嗆咳不適，繼續(xù)給予溫開水1～5 mL，逐漸增加至30～50 mL，觀察有無嗆咳及其他不適，15～30 min 后可進食少量半流質，逐漸過渡到正常飲食，進食不宜過快、過飽［9］。④采用多模式鎮(zhèn)痛方法。告知患兒及家長使用自控式鎮(zhèn)痛泵的方法，讓患兒聽音樂、看視頻等，轉移注意力。⑤遵醫(yī)囑給予目標導向性液體治療，術后第2 天拔導尿管、第3 天～第5 天拔負壓引流管。⑥循序漸進地進行功能鍛煉。術后患肢佩戴肢體外固定保護套（專利號：ZL 2020 2 2085706.6），術后18 h 左右鼓勵患兒開始早期主動運動訓練，如直腿抬高訓練、足趾運動。術后第1 周應采取被動與主動運動相結合的運動方式，如被動膝關節(jié)屈伸訓練、被動踝部運動（髓內棒固定踝關節(jié)者不宜做此項運動）、被動足趾運動，每日進行10～15 次，每次10～20 min。術后第2 周主動進行股四頭肌等長收縮訓練、膝關節(jié)屈伸訓練、踝部運動（髓內棒固定踝關節(jié)者不宜做此項運動）、足趾運動以及直腿抬高訓練。＞5歲的患兒可開始拄拐下地行走練習；X線片示骨愈合良好時鼓勵患兒下地負重行走，以主動功能鍛煉為主，由扶著站立過渡到獨自站立，再過渡到行走，時間逐漸延長。

1.3 效果評價

1.3.1 術前禁食（水）時間及術后首次進食（水）時間記錄術前禁水、禁食時間，術后首次飲水時間、首次進食時間。術后Steward 蘇醒評分6 分方可開始飲水[8]。

1.3.2 術后恢復情況 比較兩組患兒負壓引流管留置時間、導尿管留置時間、早期功能鍛煉開始時間（指手術后麻醉清醒至功能鍛煉開始的時間）、術后住院時間（以患兒術后返回病房開始計算至出院）。

1.3.3 滿意度 調查患兒及家長對護士的技術、服務等滿意程度，每個條目分值由“不滿意”到“滿意”計1～10 分，得分越高，表示患兒越滿意[10]。1～4 分為不滿意；5～7 分為一般；＞7 分為滿意[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒術前禁水、禁食時間及術后首次進水、進食時間（見表2）

表2 兩組患兒術前禁水、禁食時間及術后首次進水、進食時間比較（±s） 單位：h

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)42 40術前術后禁水時間5.43±0.87 3.10±0.60 14.08＜0.001禁食時間9.95±0.18 6.98±0.09 14.77＜0.001首次進水時間6.49±0.29 2.51±0.29 62.33＜0.001首次進食時間6.74±0.14 4.34±0.44 33.61＜0.001

2.2 兩組患兒術后恢復情況比較(見表3)

表3 兩組患兒術后恢復情況比較（±s） 單位：d

表3 兩組患兒術后恢復情況比較（±s） 單位：d

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)42 40負壓引流管留置時間6.20±0.86 3.27±0.75 16.35＜0.001導尿管留置時間5.11±0.67 2.54±0.44 20.42＜0.001早期功能鍛煉開始時間3.80±0.83 0.94±0.11 21.61＜0.001術后住院時間14.22±0.86 9.29±0.80 26.85＜0.001

2.3 兩組患兒及家長對護理滿意度比較(見表4）

表4 兩組患兒及家長對護理滿意度情況比較

3 討論

ERAS 理念由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授于1995 年率先提出[6]，是在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕病人術后心理、生理創(chuàng)傷應激反應，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低病人再入院風險，促使病人加速康復。吳庭楣等[11-12]將ERAS 理念應用在兒童圍術期以及脊柱疾病的診治方面，取得了較好的效果。CPT 是兒童骨科難治疾病之一[13]，外科手術是首選治療方法[14-15]。然而，骨愈合失敗的現(xiàn)象仍常發(fā)生，截肢的風險也沒有完全消除，該病手術后達到骨愈合仍有可能遺留脛骨成角畸形、關節(jié)僵硬、踝外翻和下肢不等長、再次手術等問題，如何促進患兒術后康復，提升康復質量是臨床亟須解決的難題[16]。本研究以臨床護理實踐為基礎，將ERAS 理念引入CPT 聯(lián)合手術護理中，根據(jù)預手術時間決定禁食、禁水時間，術后采取循序漸進式飲食管理、多功能鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉等方法，促進患兒胃腸功能的恢復，緩解了疼痛及不良情緒，促進肢體功能恢復，減少術后并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組術后首次進水時間、首次進食時間、功能鍛煉開始時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后負壓引流管留置時間、導尿管留置時間、術后住院時間均較對照組縮短(P＜0.05)，觀察組患兒家長對護理滿意度明顯高于對照組，表明ERAS 理念應用于CPT 聯(lián)合手術護理，在控制住院時間、促進術后恢復等方面存在明顯優(yōu)勢，對促進患兒骨愈合、提升生活質量具有積極的意義，提高了患兒及家長對護理滿意度。

綜上所述，ERAS 理念應用于接受CPT 聯(lián)合手術護理中，融合了外科、麻醉、護理、康復等多學科的理念，可根據(jù)患兒具體情況采取個性化護理措施，具有較強的可行性、安全性和有效性。