坐位與側(cè)臥位排痰在神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

唐 敏，蔣成芳，袁 萍，吳凌云

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210000

神經(jīng)外科重癥顱腦損傷病人為保持呼吸道通暢常需實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后病人易發(fā)生肺部感染[1]，還會(huì)引發(fā)發(fā)音障礙、氣管內(nèi)出血等并發(fā)癥，部分病人的吞咽功能會(huì)受到影響，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)脫水、吸入性肺炎、窒息等，對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重影響[2-3]。病人應(yīng)盡早拔除氣管套管，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，拔除氣管套管的關(guān)鍵在于提升病人咳嗽、排痰能力，并有效控制肺部感染[4]?？人?、排痰效果與病人體位擺放相關(guān)[5]。為探究合理排痰體位，本研究中對(duì)在我院治療的氣管切開(kāi)合并肺部感染病人分別給予坐位與側(cè)臥位排痰，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月—2020 年10 月我院神經(jīng)外科收治的氣管切開(kāi)合并肺部感染病人114 例，隨機(jī)分為兩組，各57 例。對(duì)照組中，男31 例，女26 例；年 齡29～69（50.92±11.37）歲；病 程7～29（19.96±3.51）d；腦出血29 例，腦外傷28 例；痰液黏稠度：Ⅱ度41 例，Ⅲ度16 例；肺部感染部位：右肺中下葉22 例，雙肺下葉35 例。觀察組中，男33 例，女24 例；年齡27～71（51.13±12.48）歲；病程9～30（20.04±3.49）d；腦出血30例，腦外傷27例；痰液黏稠度：Ⅱ度43例，Ⅲ度14例；肺部感染部位：右肺中下葉24 例，雙肺下葉33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；格拉斯哥昏迷評(píng)分為11～15 分；血氧飽和度為90%～94%；病情平穩(wěn)；自主咳嗽；病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；中途退出此研究；合并肋骨、胸椎或頸椎骨折；近期存在氣壓性創(chuàng)傷。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 所有病人實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，給予3%氯化鈉霧化吸入，4 h 1 次，避開(kāi)餐前30 min 和餐后2 h。病人霧化吸入后叩擊前進(jìn)行肺部聽(tīng)診。觀察組護(hù)理干預(yù)方法：1 名護(hù)理人員對(duì)病人實(shí)施胸背部叩擊，雙手手指彎曲并攏呈空心掌，采用手腕的力量，根據(jù)肺部和氣管的解剖位置，自肺底從下至上、從外向內(nèi)，有規(guī)律、迅速地實(shí)施叩擊。病人先取平臥位，叩擊胸部，再取側(cè)臥位，叩擊其背部，每個(gè)肺葉叩擊1～3 min，80/min，總叩擊時(shí)間為5～10 min。自背部第10 肋間隙、胸第6 肋間隙開(kāi)始避開(kāi)病人乳房、心前區(qū)、肩胛和脊柱等骨突部位，在肺下葉部和肺部病變嚴(yán)重部位適當(dāng)增加叩擊時(shí)間和叩擊力量。具體叩擊力量和頻率以病人自覺(jué)耐受為度。然后病人取90°坐位，背部離開(kāi)床墊，護(hù)理人員指導(dǎo)病人正確咳嗽；或在病人吸氣終末期用食指、中指按壓胸骨上窩，指腹向下用力刺激病人咳嗽；或?qū)o(wú)負(fù)壓吸痰管置于病人氣管內(nèi)促使病人咳嗽，使其將深部痰液咳至氣管套管外。另1 名護(hù)理人員在氣管套管口處放置痰杯，收集咳出的痰液；或用一次性痰液收集器，將病人從深部咳至氣管套管口的痰液吸出，避免深部吸引。干預(yù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)病人有任何異常給予及時(shí)處理。排痰后聽(tīng)診肺部濕啰音和呼吸音，記錄病人排痰量。護(hù)理人員每日08:00 統(tǒng)計(jì)病人24 h 排痰總量。對(duì)照組背部聯(lián)合胸部叩擊法與觀察組相同，協(xié)助病人取側(cè)臥位，并以相同方法指導(dǎo)病人咳嗽或誘發(fā)咳嗽、排痰、收集痰液并予肺部聽(tīng)診。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①排痰量：觀察并記錄兩組7 d 內(nèi)每日排痰量。②呼吸、脈搏、血氧飽和度：觀察并記錄兩組排痰前、排痰后第7 天呼吸、脈搏、血氧飽和度變化情況。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)：觀察并記錄兩組護(hù)理前、護(hù)理后第7 天pH 值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)變化。④觀察并記錄兩組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間及氣管套管留置時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組7 d 排痰量比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組7 d 排痰量比較（±s） 單位：mL

表1 兩組7 d 排痰量比較（±s） 單位：mL

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)57 57第1 天36.25±6.42 44.61±6.65－6.828＜0.001第2 天35.37±7.13 44.28±6.60－6.924＜0.001第3 天36.22±6.58 43.45±6.37－5.960＜0.001第4 天37.32±7.05 44.29±6.53－5.476＜0.001第5 天37.18±6.37 42.61±6.07－4.659＜0.001第6 天33.05±7.03 38.44±6.95－4.116＜0.001第7 天31.24±6.25 37.09±6.48－4.906＜0.001

2.2 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天呼吸、脈搏、血氧飽 和度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天呼吸、脈搏、血氧飽和度比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天呼吸、脈搏、血氧飽和度比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)57 57呼吸（/min）24.25±1.15 24.19±1.23 0.269 0.788護(hù)理前脈搏（/min）92.78±1.58 93.02±1.82－0.752 0.454血氧飽和度（%）91.35±1.33 91.41±1.29－0.244 0.807呼吸（/min）20.81±1.36 18.07±1.25 11.199＜0.001護(hù)理后第7 天脈搏（/min）87.36±1.42 82.55±1.51 17.520＜0.001血氧飽和度（%）94.92±1.26 97.74±1.33－11.621＜0.001

2.3 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比較（±s）

表3 兩組護(hù)理前及護(hù)理后第7 天pH 值、PaO2、PaCO2比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)57 57 PaCO2（mmHg）45.84±1.88 44.27±1.91 4.423＜0.001 pH 值7.25±0.04 7.24±0.04 1.335 0.185護(hù)理前PaO2（mmHg）87.62±1.73 87.74±1.81－0.362 0.718 PaCO2（mmHg）51.83±1.54 51.88±1.58－0.171 0.865 pH 值7.29±0.03 7.38±0.05－11.653＜0.001護(hù)理后第7 天PaO2（mmHg）94.15±1.22 96.63±1.55－9.492＜0.001

2.4 兩組病人體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間 及氣管套管留置時(shí)間比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間及氣管套管留置時(shí)間比較（±s） 單位：d

表4 兩組病人體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間及氣管套管留置時(shí)間比較（±s） 單位：d

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)57 57體溫恢復(fù)正常時(shí)間15.49±1.24 9.96±1.65 20.228＜0.001肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間38.04±2.51 32.17±1.96 13.916＜0.001氣管套管留置時(shí)間43.14±2.25 37.01±1.94 15.578＜0.001

3 討論

顱腦損傷病人常因意識(shí)障礙等原因無(wú)法有效清理其呼吸道，致使顱內(nèi)壓上升，血氧分壓下降，對(duì)其腦組織造成進(jìn)一步損傷[6-7]，所以需保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，從而確保各器官供氧，避免腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷[8]。氣管切開(kāi)術(shù)可有效保障病人呼吸道通暢，降低其耗氧量，但術(shù)后氣體未經(jīng)過(guò)正常氣道濕化、加溫等作用而直接進(jìn)入病人肺部，易導(dǎo)致呼吸道干燥，氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降[9-10]。氣管切開(kāi)后外部感染源和氣管、外套管間滋生的細(xì)菌最終誘發(fā)肺部感染。此外，長(zhǎng)期留置氣管套管還會(huì)造成氣管黏膜損傷等并發(fā)癥，故應(yīng)在滿(mǎn)足氣管套管拔除指證后盡早拔管[11]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，病人能否有效自主咳嗽，將呼吸道分泌物排出體外是影響拔管的主要因素之一，而咳痰效果與體位密切相關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后第1 天～第7 天每日排痰量均高于對(duì)照組（P＜0.001）。表明神經(jīng)外科病人采用坐位排痰效果優(yōu)于側(cè)臥位排痰。分析原因可能為：側(cè)臥位排痰雖然可起到一定排痰效果，但病人取側(cè)臥位時(shí)會(huì)受到重力因素影響，縱膈、患側(cè)肺壓迫健側(cè)肺，膈肌受腹腔內(nèi)容物的影響而上移，致使胸腔容積減少[14-15]，健側(cè)肺胸廓活動(dòng)空間減少，使其無(wú)法有效咳嗽，痰液不能徹底排除[16]。病人取坐位時(shí)能夠借助重力作用，使其腹腔內(nèi)容物和膈肌下降，增大胸腔容積及肺活量，從而促進(jìn)分泌物移動(dòng)，更利于病人將氣道分泌物排出[17]。本研究中，觀察組護(hù)理后第7 天呼吸、脈搏低于對(duì)照組，血氧飽和度高于 對(duì) 照 組，PaO2、pH 高 于 對(duì) 照 組，PaCO2低 于 對(duì) 照 組（均P＜0.001）。表明神經(jīng)外科病人采取坐位排痰可有效改善其生命體征及血?dú)庵笜?biāo)。分析原因可能為：坐位相較于側(cè)臥位更利于進(jìn)行深大呼吸，可有效提升肺通氣量，改善肺順應(yīng)性，使病人呼氣時(shí)彈性阻力減小，改善呼吸肌收縮力，進(jìn)而提高咳痰效果[18]。此外，坐位可擴(kuò)大胸腔容積，有效緩解其心臟負(fù)荷、肺淤血，進(jìn)而促進(jìn)心肺有效舒張，促進(jìn)生命體征及血?dú)庵笜?biāo)的改善。本研究中，觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部聽(tīng)診顯效時(shí)間及氣管套管留置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.001）。表明神經(jīng)外科病人采取坐位排痰可促進(jìn)病人體溫盡快恢復(fù)，減少氣管套管留置時(shí)間。分析原因可能為：病人肺部感染，側(cè)臥位排痰時(shí)因重力作用使血液流向通氣不佳的下肺，致使已存在炎癥的肺葉又受到縱膈壓迫，最終造成通氣降低，及時(shí)氣管切開(kāi)吸入高流量氧氣也難以代償下肺的靜脈血摻雜，可引發(fā)低氧血癥。此外，側(cè)臥位時(shí)病人頭、頸部和軀干如未處于相同軸線(xiàn)還可造成氣道損傷，可能造成機(jī)體恢復(fù)時(shí)間和氣管套管留置時(shí)間延長(zhǎng)[19]。而坐位可使病人呼吸加深，促進(jìn)有效咳嗽及新陳代謝，縮短氣管套管留置時(shí)間[20]，幫助病人盡快恢復(fù)健康。