電針肘部經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)對(duì)中風(fēng)后痙攣期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

盛國濱，薛瑞冬，蔡玉梅，田楊楊?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，出血性腦卒中發(fā)病率得到了有效控制，但缺血性卒中呈爆發(fā)式增長的趨勢(shì)，形勢(shì)不容樂觀［1］。肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓為中風(fēng)后常見的病證，主要由于張力問題導(dǎo)致，而電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法可以刺激伸肌群興奮、平衡張力、緩解痙攣。本研究擬通過電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)和常規(guī)腧穴分別對(duì)中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓的臨床療效進(jìn)行分析，觀察不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，并對(duì)兩組患者的MAS 級(jí)別進(jìn)行了比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年5月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者40 例，隨機(jī)分為電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組和電針針刺常規(guī)腧穴組，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：〔2021〕K113 號(hào)）。兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分2008》［3］中本病診斷內(nèi)容；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［4］中本病診斷內(nèi)容；③均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75 歲；③病程14～90 d，影像學(xué)顯示病灶位于單側(cè)大腦半球，基底節(jié)區(qū)梗死或出血；④Brunnstrom 分期，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能為Ⅲ～Ⅴ期（痙攣期）；⑤患側(cè)上肢MAS 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑥患側(cè)上肢Lovett 徒手肌力分級(jí)≥2 級(jí)；⑦意識(shí)清晰；⑧近1 個(gè)月內(nèi)未使用過與本研究目的相沖突的藥物或其他治療方法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中≥2 次，除中風(fēng)外由其他原因?qū)е碌募埩υ黾佣现d攣者；②過去3 個(gè)月內(nèi)接受其他中風(fēng)后上肢屈肘痙攣的治療；③過去3 個(gè)月內(nèi)曾參與或現(xiàn)在正在參與其他課題試驗(yàn)的患者；④暈針，無法接受電針治療；⑤發(fā)病時(shí)間不足14 d 或90 d 以上者。

1.5 治療方法

兩組均參考《2016 版中國腦血管病診治指南與共識(shí)》［5］給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療，采用個(gè)體化、針對(duì)性控制個(gè)體異常生化指標(biāo)的對(duì)癥支持治療。

1.5.1 電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組

頭針取病灶對(duì)側(cè)頂顳前斜線［6］，消毒后，選取0.35 mm × 40 mm 華佗牌一次性針灸針，平刺進(jìn)針25 mm，捻轉(zhuǎn)1 min（頻率：200 r/min），留針30 min。體針選取患側(cè)上肢外側(cè)手三陽經(jīng)筋循行處的結(jié)點(diǎn)。固肩結(jié)點(diǎn)（肩髃后0.5寸），伸肘結(jié)點(diǎn)1（尺骨鷹嘴上1寸），伸肘結(jié)點(diǎn)2（尺骨鷹嘴與肱骨外上髁連線中外1/3），伸腕伸指結(jié)點(diǎn)（肱骨外上髁下1寸），拇指展結(jié)點(diǎn)（腕背橫紋上1寸），指伸展結(jié)點(diǎn)（第1～5掌指關(guān)節(jié)手背部遠(yuǎn)端凹陷處）。操作方法：消毒后，選取0.35 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，固肩結(jié)點(diǎn)、伸肘結(jié)點(diǎn)1、伸肘結(jié)點(diǎn)2均斜刺18 mm，伸腕伸指結(jié)點(diǎn)、拇指展結(jié)點(diǎn)直刺15 mm，指伸展結(jié)點(diǎn)斜刺10 mm，針刺得氣，接電針，固肩結(jié)點(diǎn)（+），伸肘結(jié)點(diǎn)1、伸肘節(jié)點(diǎn)2（-），伸腕伸指結(jié)點(diǎn)（+），拇指展結(jié)點(diǎn)（-），疏波，2 Hz，電流強(qiáng)度以耐受為度，時(shí)間設(shè)定30 min。每日針刺2次，每周治療6 d，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.5.2 電針針刺常規(guī)腧穴組

頭針治療方法與電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組相同。體針參考《針灸治療學(xué)》［7］選穴，取肩髃、曲池、曲澤、手三里、合谷與腕骨治療。操作方法：選用0.35 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，常規(guī)消毒，肩髃向下斜刺25 mm，曲池、曲澤、手三里、合谷均直刺25 mm，腕骨直刺20 mm。針刺得氣，接電針，肩髃（+），曲池、曲澤（-），手三里（+），合谷（-），疏波，2 Hz，時(shí)間設(shè)定30 min。電流強(qiáng)度與治療周期均同電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組。

1.6 觀察指標(biāo)

①肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)定：患者取坐位測(cè)量并記錄肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以此評(píng)定治療過程中的痙攣程度改變情況［8］。②MAS 量表：分為0～Ⅳ六個(gè)等級(jí)，等級(jí)越低表示患者痙攣程度越低［9］。③FMA（上肢）評(píng)分：評(píng)價(jià)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，分值低則上肢運(yùn)動(dòng)功能越差［10］。

1.7 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］結(jié)合MAS 評(píng)級(jí)進(jìn)行評(píng)估。顯效：治療后MAS 評(píng)級(jí)恢復(fù)到0級(jí)或降低2級(jí)以上；有效：治療后MAS評(píng)級(jí)降低2級(jí)；改善：治療后MAS 評(píng)級(jí)降低1 級(jí)；無效：治療后MAS 評(píng)級(jí)無變化?？傆行蕿轱@效率、有效率和改善率之和。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ROM、FMA評(píng)分比較

兩組患者治療前ROM、FMA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7、14、21、28 d后ROM、FMA 評(píng)分均比同組治療前改善明顯（P＜0.01）；治療7 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組和電針針刺常規(guī)腧穴組ROM、FMA 評(píng)分經(jīng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14、21、28 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組ROM、FMA評(píng)分優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者各時(shí)間點(diǎn)ROM、FMA評(píng)分比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與同時(shí)間點(diǎn)電針針刺常規(guī)腧穴組比較，2）P ＜0.05。

組別電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組電針針刺常規(guī)腧穴組例數(shù)20 20時(shí)間治療前治療7 d后治療14 d后治療21 d后治療28 d后治療前治療7 d后治療14 d后治療21 d后治療28 d后ROM（°）81.55±5.93 73.85±5.661）65.05±6.331）2）55.55±6.701）2）47.20±7.141）2）81.50±5.42 75.85±5.091）69.40±5.591）62.10±6.051）58.00±6.711）FMA（分）20.35±6.30 24.40±6.611）28.70±6.661）2）36.80±6.401）2）43.15±5.461）2）20.00±5.03 22.50±5.291）24.70±5.131）31.30±5.701）36.55±5.651）

2.2 兩組患者治療前后MAS評(píng)級(jí)比較

兩組患者治療前MAS 評(píng)級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組治療前比較，治療7 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組和電針針刺常規(guī)腧穴組MAS 評(píng)級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療14、21、28 d 后，MAS 評(píng)級(jí)較前均有改善（P＜0.05）；治療7 d 后，兩組間MAS 評(píng)級(jí)相似（P＞0.05）；電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組在治療14、21、28 d 后，MAS 評(píng)級(jí)優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者治療各時(shí)間點(diǎn)MAS級(jí)別比較（例）

2.3 兩組治療后臨床療效比較

電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組總有效率明顯高于電針針刺常規(guī)腧穴組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者治療后臨床療效比較

3 討論

中風(fēng)是患者的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，從而導(dǎo)致了上下行傳導(dǎo)通路的損傷，中風(fēng)后脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元先抑制后興奮，患者的臨床表現(xiàn)從肢體軟癱轉(zhuǎn)變?yōu)榧埩υ龈叩寞d攣狀態(tài)［12］，高興奮性的、速度依賴性的牽張反射是痙攣的主要因素，脊髓反射產(chǎn)生高度亢進(jìn)、周圍性運(yùn)動(dòng)功能執(zhí)行障礙等原因引發(fā)了痙攣［2］，從而導(dǎo)致中風(fēng)患者上肢內(nèi)側(cè)屈肌肌肉的痙攣疼痛、姿勢(shì)異常，甚至肢體畸形。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要通過神經(jīng)阻滯療法，例如在肌肉特定位置注射肉毒毒素，并且結(jié)合相應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法［13］，緩解痙攣療效較好，但肉毒毒素價(jià)格較為昂貴，且管理嚴(yán)格，難以進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

《素問》言：“手屈而不伸者，其病在筋”［14］，表明病位在經(jīng)筋。經(jīng)筋具有約束骨骼、控制關(guān)節(jié)活動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)的作用，從而協(xié)助人體保持姿勢(shì)和控制運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為肝腎陰虛、氣血不足且運(yùn)行不暢，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，病因多由氣血陰液不足，五臟陰陽不調(diào)，遇飲食不節(jié)、情志刺激等因素，久病耗損陽氣或痰濁血瘀久留所致［10］。陰陽失衡同樣也會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)后肢體痙攣，即“陽緩而陰急”，表現(xiàn)為肩肘腕指關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲并內(nèi)旋，屈肌群收縮痙攣，而伸肌群則痿軟無力。近年來，臨床多采用針灸聯(lián)合康復(fù)治療的方法，效果顯著［15-24］，但隨著中風(fēng)發(fā)病率的增高，仍有恢復(fù)效果不佳的情況。

而電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法可以通過刺激伸肌群興奮而達(dá)到平衡張力，緩解痙攣的目的。經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)多位于兩端肌腱的聯(lián)合會(huì)聚之處。有研究認(rèn)為［25］，經(jīng)筋多由軟組織構(gòu)成，包括筋膜、肌腱和結(jié)締組織等，同時(shí)部分神經(jīng)系統(tǒng)也參與了經(jīng)筋系統(tǒng)組成。電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法則是中醫(yī)學(xué)中經(jīng)筋理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種新的治療方法，即通過電針刺激位于患側(cè)肢體拮抗肌上的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，達(dá)到興奮拮抗肌的作用，從而減輕患肢肌張力［26-31］。固肩結(jié)點(diǎn)位于三角肌中央偏上的位置，刺激可使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固，防止脫位；伸肘結(jié)點(diǎn)1位于上臂肱三頭肌止點(diǎn)，刺激可使肘關(guān)節(jié)伸展；伸肘結(jié)點(diǎn)2 位于肘肌起點(diǎn)處，電針刺激可輔助肘關(guān)節(jié)伸展，治療肘關(guān)節(jié)痙攣；伸腕伸指結(jié)點(diǎn)位于指伸肌起點(diǎn)，刺激可伸2～5 指及腕關(guān)節(jié)；拇指展結(jié)點(diǎn)位于拇長展肌處，可使拇指外展；指伸展結(jié)點(diǎn)位于第1～5 掌指關(guān)節(jié)手背部遠(yuǎn)端凹陷處，刺激可使骨間背側(cè)肌伸展，而達(dá)到伸指關(guān)節(jié)的作用。共同作用刺激可穩(wěn)固肩關(guān)節(jié)，使肩肘腕部肌張力減低，而伸展外旋，糾正患側(cè)肢體癱瘓。電針時(shí)選用的2 Hz 疏波，具有興奮肌肉，治療痿證的作用。本次研究通過刺激上肢手三陽經(jīng)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)手三陽經(jīng)經(jīng)氣，達(dá)到調(diào)節(jié)上肢陰陽盛衰、運(yùn)行氣血瘀滯的功效，使陰平陽秘，氣血調(diào)和。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組與電針針刺常規(guī)腧穴組組內(nèi)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)治療前和治療后ROM、FMA 比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MAS 在電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組和電針針刺常規(guī)腧穴組的組內(nèi)及組間比較治療7 d 后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療14、21、28 d 后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)組的總有效率優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。以上結(jié)果顯示，電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)對(duì)于患者肌張力的改善作用顯著優(yōu)于單純電針常規(guī)腧穴。但本研究仍有一定不足之處，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間并增加后續(xù)隨訪以便進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的觀察，提供質(zhì)量更高的臨床觀察依據(jù)。