熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）的臨床研究

胡永召，徐迎鋒，阮志華，徐通，趙騰飛，韓柄秋，張義浦

（1.河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病，病理表現(xiàn)以骨關(guān)節(jié)慢性退行性病變?yōu)橹鳎瑩?jù)統(tǒng)計(jì)，該病在中老年人群中的發(fā)病率可達(dá)8.1%［1］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、膝部酸痛不適等，甚至?xí)霈F(xiàn)腫脹、彈響等癥狀，若不及時進(jìn)行治療，隨著病情的進(jìn)展，可引發(fā)持續(xù)性疼痛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形等。目前，針灸、推拿是保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要措施［2］。近年來，中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得較好的療效，可改善患者臨床癥狀［3］。熱敏灸是選擇熱敏化態(tài)的腧穴，采用點(diǎn)燃的藥艾條施以個體化的灸量進(jìn)行懸灸，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有顯著的臨床療效，在經(jīng)絡(luò)損傷方面應(yīng)用廣泛。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇［4］，以陽虛寒凝證常見，應(yīng)著重從溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)等角度來治療此病。本院結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）的中醫(yī)病因病機(jī)，以身痛逐瘀湯為基礎(chǔ)方［5］，綜合中醫(yī)辨證，自擬溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯，為進(jìn)一步增強(qiáng)療效，本研究將熱敏灸與其聯(lián)用，對204 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月——2021年1月河南省開封市中醫(yī)院收治的204 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組，每組各51 例。A 組男31 例，女20 例；年齡40～71 歲，（55.21 ± 6.14）歲；病程1～4年，（2.11 ± 0.44）年。B組男27例，女24例；年齡40～66歲，（52.18±4.95）歲；病程1.5～3年，（2.28±0.14）年。C 組男29 例，女22例；年齡42～69 歲，（52.91 ± 6.98）歲；病程1～5年，（2.56 ± 0.32）年。D 組男28 例，女23 例；年齡42～66歲，（54.84±6.07）歲；病程1～3年，（2.11 ± 0.43）年。4 組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。②符合中醫(yī)“痹癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為陽虛寒凝證。主癥：氣不足，陰寒凝滯，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，屈伸不利；次癥：大關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏暗，舌苔薄，脈沉細(xì)緩、滑或弦。同時符合主癥中的3項(xiàng)和次癥中的2項(xiàng)即可確診［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75 歲，性別不限；③對所用治療方案接受，無過敏反應(yīng)；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等系統(tǒng)疾??；②患有精神疾病，如精神分裂癥、情感心境障礙等；③既往有嚴(yán)重過敏史的患者；④妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

A 組采用常規(guī)西醫(yī)治療，主要治療藥物：①玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136），關(guān)節(jié)腔注射給藥，每周治療1 次，每次注射2 mL。4～5周為1個療程，共治療3個月；②硫酸氨基葡萄糖膠囊（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090305），1 次2 粒，每日3 次口服。共治療3個月。

B 組在A 組治療方案（常規(guī)西醫(yī)治療）的基礎(chǔ)上加用溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療。溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯組方：黃芪、當(dāng)歸、炒白芥子各40 g，川芎、全蝎、土鱉蟲各20 g，鹿角膠（烊化）12 g，制川烏（先煎40 min）15 g，細(xì)辛10 g。全部所需中藥由河南省開封市中醫(yī)院藥局統(tǒng)一提供并煎制，每劑均加水煎至200 mL，囑患者分別于早、晚餐后30 min 加熱口服。共治療3個月。

C 組在A 組治療方案（常規(guī)西醫(yī)治療）的基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療。對穴位熱敏高發(fā)部位如印堂、神闕等穴區(qū)進(jìn)行穴位熱敏探查，行回旋灸2 min 溫?zé)峋植繗庋缸木? min 加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸2 min 激發(fā)經(jīng)氣，以溫和灸開通經(jīng)絡(luò)。穴位出現(xiàn)透熱、遠(yuǎn)部熱、深部熱或其他非熱感時，即完成熱敏化穴?；颊呙咳帐┮韵舻木牧窟M(jìn)行1 次懸灸，10 d 為1 個療程，每2 個療程之間休息1 d。共治療3個月。

D 組在A 組治療方案（常規(guī)西醫(yī)治療）的基礎(chǔ)上加用熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療，相應(yīng)治療方法分別參照A組、B組和C組。共治療3個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

主癥按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3 分；中醫(yī)證候積分為主癥和次癥評分之和。評分越高表示程度越重［8］。

1.6.2 西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（WOMAC）

WOMAC 評分包括關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、日常活動的難度三個方面，每個方面1～10 分，分別記錄4 組患者治療前后WOMAC 評分，得分越高表示骨性關(guān)節(jié)炎程度越高［9］。

1.6.3 血清炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α水平

所有受試者均抽取外周靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝處理，4 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科，在4 ℃，3 000 r/min條件下進(jìn)行離心，10 min后，將血細(xì)胞與血清進(jìn)行分離處理。應(yīng)用免疫比濁法檢測血清IL-6水平（試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供，貨號：ELISA2252）；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血清IL-10 水平（試劑盒由上海士鋒生物科技有限公司提供，貨號：CS-0003-2774）；應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清TNF-α水平（試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，貨號：Elisa2013-1385）。檢測方法嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

玻璃酸鈉注射液常見不良反應(yīng)有一過性眼壓升高、疼痛、皮疹、瘙癢等現(xiàn)象；口服硫酸氨基葡萄糖膠囊常見不良反應(yīng)有惡心、便秘、腹脹和腹瀉等；熱敏灸常見不良反應(yīng)有消化不良、皮膚出血等；溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀均顯著控制，日?；顒踊謴?fù)正常，中醫(yī)證候積分下降≥70%；有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，日?；顒游赐耆?，70% ＞中醫(yī)證候積分下降≥30%；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，日常活動未恢復(fù)，中醫(yī)證候積分下降＜30%。

總有效率（%）=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù) ×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件作為本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多樣本計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，每組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5 需對其校正；等級分布資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩兩比較需調(diào)整檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α′，其中α′ = α/k×（k-1）/2，α = 0.05，k=4。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者治療前后主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分比較

治療后，4 組患者主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分與治療前比較均下降（P＜0.05），且D 組主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分顯著低于其他3 組（P＜0.05），B、C組主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分均低于A 組（均P＜0.05），B 組和C 組主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組治療前后主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 4組治療前后主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數(shù)51 51 51 51主癥評分治療前17.21±2.84 16.21±2.31 17.63±2.12 16.35±1.63 2.275 0.082治療后10.31±1.66*9.21±1.35*a 9.22±1.22*a 6.61±1.09*abc 69.433＜0.001次癥評分治療前17.56±2.31 16.56±1.85 16.31±1.96 16.63±1.61 1.854 0.068治療后11.12±2.15*5.12±1.00*a 5.31±0.59*a 2.01±0.22*abc 549.701＜0.001中醫(yī)證候積分治療前34.77±4.56 32.77±3.56 33.94±5.01 32.98±4.01 1.009 0.371治療后21.43±4.16*14.33±1.94*a 14.53±2.02*a 8.62±1.51*abc 459.941＜0.001

2.2 4組患者治療前后WOMAC評分比較

治療后，4組患者WOMAC評分與治療前比較均下降（P＜0.05），且D 組評分顯著低于其他3 組（P＜0.05），B、C 組評分均低于A 組（均P＜0.05），B 組和C 組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表2 4組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數(shù)51 51 51 51關(guān)節(jié)僵硬治療前7.83±1.17 7.77±1.08 7.80±1.12 7.87±1.25 0.166 0.920治療后6.77±1.08*5.73±0.71*a 5.77±0.78*a 2.23±0.57*abc 63.207＜0.001疼痛治療前7.97±1.44 7.77±1.39 7.80±1.41 7.83±1.36 0.045 0.987治療后6.97±1.09*6.13±0.77*a 6.90±0.82*a 2.03±0.16*abc 14.847＜0.001日常活動治療前6.40±1.16 6.73±1.24 6.93±1.28 6.97±1.32 2.209 0.088治療后4.27±0.73*3.93±0.61*a 4.13±0.64*a 2.10±0.44*abc 20.032＜0.001

2.3 4組患者臨床療效比較

4 組臨床療效等級分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D 組總有效率均高于A 組、B 組和C 組（P＜0.01）。見表3。

表3 4組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 4組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后4 組患者血清IL-10 水平均高于治療前（P＜0.05），且D 組血清IL-10 水平高于其他3 組（P＜0.05），B、C 組血清IL-10 水平均高于A 組（均P＜0.05），B組和C組血清IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4 組患者血清IL-6、TNF-α 水平均低于治療前（P＜0.05），治療后D 組血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 組、B 組和C 組（P＜0.05），且B 組和C 組血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 組（P＜0.05），B 組和C 組血清IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 4組治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數(shù)51 51 51 51 IL-6（ng/L）治療前19.35±2.70 19.42±2.82 19.38±2.73 20.47±3.16 1.848 0.140治療后8.42±0.92*7.71±0.88*a 7.73±0.92*a 5.43±0.57*abc 73.735＜0.001 IL-10（ng/L）治療前9.98±1.92 9.99±1.99 9.91±1.95 10.55±2.00 1.166 0.324治療后13.25±1.77*15.44±1.98*a 14.35±2.02*a 17.72±2.54*abc 24.049＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前42.17±5.22 42.01±5.18 42.97±5.40 43.03±5.47 0.506 0.678治療后20.51±3.32*17.73±2.48*a 17.61±2.41*a 9.15±1.07*abc 60.819＜0.001

2.5 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A 組有惡心、便秘、疼痛、皮疹各1例；B 組有惡心、便秘、疼痛、皮疹、皮膚出血各1 例；C 組有惡心、便秘、皮疹各1 例，皮膚出血2 例；D 組有惡心、便秘、疼痛各1 例，頭暈3 例。A、B、C、D 組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.84%（4/51）、9.8%（5/51）、9.8%（5/51）和11.76%（6/51），4組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.443，P=0.505）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為一種慢性骨質(zhì)退行性病變，主要表現(xiàn)為病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要以緩解疼痛感，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量為主，主要采用藥物治療，如口服抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物，使用注射液等，但往往效果不佳［10］。另有研究顯示［11］，常規(guī)西醫(yī)療法不僅效果有限，長時間的治療還會降低患者免疫力。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范疇，《張氏醫(yī)通》有載：“膝為筋之府……虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）的主要原因?yàn)樗伢w肝腎不足，復(fù)外感風(fēng)寒濕邪，中醫(yī)治療以逐瘀通絡(luò)、活血止痛、溫陽散寒為主。本病為中老年人多發(fā)病，病因尚不明確，現(xiàn)已知年齡、肥胖、外傷、關(guān)節(jié)畸形和遺傳等因素均與本病發(fā)生有關(guān)。骨痹陽虛寒凝證以肝腎虧損為基礎(chǔ)，與筋骨失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹之證，其本為肝腎虧虛，遇骨質(zhì)增生、外邪入侵等因素，會令氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。故治療本病應(yīng)將補(bǔ)腎活血、溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)的原則貫穿整個治療過程。

本研究顯示，治療后，各組主癥、次癥評分和中醫(yī)證候積分、WOMAC 膝關(guān)節(jié)評分均低于治療前，且治療后B 組、C 組均低于A 組，D 組WOMAC 評分低于A組、B 組和C 組，提示熱敏灸與溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯均能夠減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者癥狀和體征，提高患者的生活質(zhì)量，且二者聯(lián)合的作用更佳。本研究中，D 組總有效率（94.12%）最高，A 組（60.78%）最低，B 組（70.59%）與C 組（68.62%）之間接近，提示熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療臨床療效更顯著。熱敏灸療法屬特殊艾灸治療方法，是一種通過對熱敏化腧穴刺激產(chǎn)生如透熱感、酷熱感、傳熱感、局部不熱遠(yuǎn)部熱及表面不熱深部熱等特殊灸感激發(fā)經(jīng)氣感傳，以提高熱敏灸治療效果的方法，安全、舒適、無毒副作用。膝關(guān)節(jié)是氣血運(yùn)行的關(guān)鍵區(qū)域，運(yùn)用熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證），通過灸感探查確定熱敏穴的位置，并在印堂、肺俞、神闕等熱敏穴上施與相應(yīng)的灸法操作，令患者更易獲得灸感，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)艾灸的溫?zé)嵝?yīng)，有利于激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，使氣至病所，從而達(dá)到調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的目的［12］。經(jīng)過熱敏灸治療后，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者感覺舒適，臨床癥狀大為緩解，療效顯著。溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯中，黃芪為君藥，益氣固表、利尿消腫、排膿；當(dāng)歸、炒白芥為臣藥，補(bǔ)血和血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸；君臣合用，使升降調(diào)節(jié)有序。川芎、全蝎、土鱉蟲、鹿角膠、制川烏、細(xì)辛為佐藥，川芎、全蝎行散、活血祛瘀、祛風(fēng)止痛；土鱉蟲破瘀逐血、續(xù)筋接骨；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血；制川烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；細(xì)辛散寒解表、溫肺化飲。諸藥合用，共奏疏肝健脾、滋肝補(bǔ)腎、益氣活血、強(qiáng)筋壯骨、溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)之功效，對骨痹大有裨益［13-15］。采用熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證），治則上以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，兼以益氣活血，舒筋散寒，逐瘀通絡(luò)等，達(dá)到攻補(bǔ)合宜，筋骨并治的目的，減輕患者的關(guān)節(jié)僵硬與疼痛，提高日常活動能力，療效顯著。

本研究顯示，治療后4 組IL-6、TNF-α 水平較治療前均降低，且D組最低，A組最高；治療后4組IL-10水平均提高，且治療后D 組最高，A 組最低；B組與C 組之間上述血清炎癥因子水平變化情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示熱敏灸與溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯均能夠調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者的炎癥狀態(tài)，降低炎癥因子水平，且二者聯(lián)合的作用更佳。IL-6、TNF-α是促炎性因子，可通過合成纖維細(xì)胞，進(jìn)一步加重軟骨關(guān)節(jié)破壞力度；TNF-α能抑制軟骨膠原合成，釋放大量前列腺素，誘發(fā)軟骨細(xì)胞降解；IL-10是一種抑炎性因子，參與細(xì)胞免疫、炎癥細(xì)胞生物調(diào)節(jié)等過程，在炎癥感染性疾病中發(fā)揮著重要的作用，IL-10參與了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變的全過程。相關(guān)研究顯示［16-17］，黃芪中的主要成分黃芪多糖具有炎癥抑制作用。熱敏灸能夠調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善局部的血液循環(huán)［18］。熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯可協(xié)同控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。研究中，4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均相近，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示熱敏灸和溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯聯(lián)合用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）的安全性良好。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用熱敏灸聯(lián)合溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝證）患者療效更好，能夠有效控制臨床癥狀，減輕患者的關(guān)節(jié)僵硬與疼痛，提高日?；顒幽芰Γ岣忒熜?，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且具有一定的安全性，有助于患者快速恢復(fù)，具有一定的推廣價值。