紫杉醇藥物涂層球囊對(duì)癥狀性股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效分析

官澤宇，宋濤，任天才，余朝文

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而造成肢體慢性缺血[1]。股腘動(dòng)脈硬化閉塞患者肢體發(fā)涼麻木、靜息痛、間歇性跛行、肢體潰瘍壞疽，嚴(yán)重時(shí)需要截肢[2]。目前，對(duì)于股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥，國(guó)內(nèi)治療主要采用PTA結(jié)合支架治療的形式。然而，臨床研究[3]也顯示，支架植入后，存在斷裂、慢性刺激等問(wèn)題。隨著腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)步，藥物球囊逐漸應(yīng)用于臨床下肢動(dòng)脈疾病治療中，該技術(shù)將紫杉醇等血管增生抑制藥物，涂抹于球囊表面，藥物經(jīng)輸送系統(tǒng)進(jìn)入到靶血管中，經(jīng)球囊使血管壁擴(kuò)張，減輕血管狹窄，同時(shí)涂層藥物與病變血管壁接觸釋放，抑制血管壁內(nèi)膜增生狀態(tài)，減少再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[4]。為進(jìn)一步分析股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療中應(yīng)用紫杉醇藥物涂層球囊的療效和安全性，本研究通過(guò)與常規(guī)外周動(dòng)脈金屬支架進(jìn)行對(duì)比，闡述紫杉醇藥物涂層球囊的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年8月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院62例癥狀性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為研究對(duì)象，依據(jù)按治療方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各31例。觀察組中，男性20例，女性11例；年齡61～85歲，平均(75.26±7.41)歲。對(duì)照組中，男性21例，女性10例；年齡57～89歲，平均(73.47±10.11)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床診斷為癥狀性股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥，Rutherford分級(jí)2～5級(jí)，患者有明顯的下肢缺血現(xiàn)象，且存在間歇性跛行、靜息痛等癥狀；(2)股淺動(dòng)脈或(和)腘動(dòng)脈重度狹窄或閉塞；(3)初發(fā)病例；(4)病變遠(yuǎn)端至少1支膝下動(dòng)脈通暢或經(jīng)干預(yù)后維持血流通暢。排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非動(dòng)脈硬化閉塞性病變；(2)形成急性下肢動(dòng)脈血栓；(3)合并嚴(yán)重腎功能不全；(4)合并凝血功能異常；(5)對(duì)紫杉醇、造影劑等過(guò)敏，以及不能耐受抗凝和抗血小板藥物治療者；(6)血管造影顯示重度鈣化；(7)其他不耐受手術(shù)者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受降脂、抗凝、血管擴(kuò)張等治療，對(duì)于合并其它基礎(chǔ)病變者予以相應(yīng)對(duì)癥處理。術(shù)前，患者平臥位，首選局部麻醉，如不能配合可根據(jù)需要選擇全身麻醉。根據(jù)病變情況選擇合適穿刺部位，經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)穿刺股總動(dòng)脈，成功后置入4-6 F動(dòng)脈血管鞘，靜脈給予30～40 mg肝素鈉半肝素化，下肢動(dòng)脈造影了解病變位置、長(zhǎng)度等。先以普通球囊預(yù)擴(kuò)張，維持2～3 min，復(fù)造影，確認(rèn)無(wú)殘余狹窄、限流性?shī)A層、遠(yuǎn)端閉塞等。之后，觀察組患者采用紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形，接受紫杉醇藥物涂層球囊(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技，3 mg/mm2紫杉醇涂層)，擴(kuò)張3～5 min。對(duì)照組接受普通金屬裸支架進(jìn)行血管再通，行支架內(nèi)再擴(kuò)張。球囊與金屬支架長(zhǎng)度超靶病變近遠(yuǎn)端10 mm，球囊和支架各枚間重疊>10 mm。再次行血管造影，記錄最小管腔直徑及狹窄程度，如不能滿足血流需要可后擴(kuò)張或補(bǔ)救支架。如遠(yuǎn)端肢體壞疽范圍較大可二期清除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度與間歇性跛行距離：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)與間歇性跛行距離。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：VAS量表將疼痛程度以0～10分表示，患者依據(jù)自身情況從其中選擇一個(gè)代表疼痛嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越強(qiáng)。間歇性跛行距離：患者從開(kāi)始走路到出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛、下肢麻木無(wú)力以至跛行間的距離。(2)Rutherford 分級(jí)[6]：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行。0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為輕度間歇性跛行(跛行距離>500 m)；2級(jí)為中度間歇性跛行(跛行距離300～500 m)；3級(jí)為重度間歇性跛行(跛行距離<300 m)；4級(jí)為靜息痛；5級(jí)為輕微組織缺損；6級(jí)為組織潰瘍、壞疽。(3)血管最小管腔直徑及晚期管腔丟失：術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月最小管腔直徑(MLD)變化及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月晚期管腔丟失(LLL)。通過(guò)靶血管下肢動(dòng)脈多普勒超聲計(jì)算靶病變MLD。LLL是首次試驗(yàn)球囊擴(kuò)張后MLD與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查時(shí)同一部位MLD差值，LLL越大代表血管重塑越嚴(yán)重，管腔面積丟失率越高。(4)踝肱指數(shù)(ABI)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月患肢ABI，即踝部動(dòng)脈、肱動(dòng)脈收縮壓比值，ABI越低代表患肢缺血越嚴(yán)重。(5)一期通暢率與再狹窄率：術(shù)后一期通暢率和再狹窄率。一期通暢率定義為隨訪期間治療段血管無(wú)明顯閉塞。再狹窄定義：患者術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查多普勒超聲，狹窄率=[1-(狹窄動(dòng)脈/正常動(dòng)脈直徑)]×100%)，狹窄率≥50%為再狹窄。(6)截肢和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度與間歇性跛行距離比較

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分與間歇性跛行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.05)，且術(shù)后1個(gè)月低于術(shù)后1周(P<0.05)；間歇性跛行距離較術(shù)后1周增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Rutherford 分級(jí)比較

術(shù)后，兩組患者Rutherford 分級(jí)均較術(shù)前改善(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組Rutherford 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組疼痛程度與間歇性跛行距離比較

表2 兩組Rutherford 分級(jí)比較(例)

2.3 兩組患者血管MLD及LLL比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月MLD及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月LLL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后即刻MLD較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管MLD及LLL比較

2.4 兩組患者ABI比較

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后ABI較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月ABI高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組踝肱指數(shù)ABI變化比較

2.5 兩組患者術(shù)后12個(gè)月一期通暢率與再狹窄率比較

兩組患者術(shù)后12個(gè)月一期通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月再狹窄率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后12個(gè)月一期通暢率與再狹窄率比較[n(%)]

2.6 兩組患者截肢和死亡率比較

兩組患者隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)死亡病例和新發(fā)壞疽導(dǎo)致的大截肢。

3 討論

股腘動(dòng)脈因低速率、高阻力血流特點(diǎn)，動(dòng)脈硬化斑塊易沉積，是下肢動(dòng)脈硬化閉塞常發(fā)部位。腔內(nèi)治療為股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥主要治療形式，然而由于活動(dòng)過(guò)程中大腿肌肉壓縮、扭曲、平滑肌細(xì)胞增生，腔內(nèi)介入術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。近年來(lái)，為降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，提高通暢率，各種治療新形式不斷涌現(xiàn)。

支架在血管腔內(nèi)介入治療中血管壁支撐效果良好，其中金屬裸支架為目前臨床應(yīng)用最廣泛的支架之一。然而，支架植入存在斷裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)金屬支架作為異體會(huì)刺激患者血管，導(dǎo)致局部炎癥，引發(fā)血管內(nèi)膜細(xì)胞增生，進(jìn)而管腔變狹窄。球囊擴(kuò)張成形術(shù)使用球囊擴(kuò)張，充分伸展血管壁，使得增生斑塊組織斷裂，擴(kuò)大管壁[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，紫杉醇可抑制血管增生和遷移，抑制內(nèi)膜增生，減輕血栓形成，組織穿透性與持久性良好。術(shù)中紫杉醇釋放到血管壁中，起到提高晚期通暢率效果。紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)各類直徑和解剖血管，可在有效抑制血管內(nèi)膜增生的同時(shí)，避免腔內(nèi)支架植入，為再次腔內(nèi)治療提供了更多機(jī)會(huì)。

本研究中，下肢間歇性跛行、靜息痛均是疾病癥典型癥狀。對(duì)比兩組患者療效顯示，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.05)，下肢間歇性跛行距離較術(shù)前增加(P<0.05)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二種治療方式均有利于患者臨床癥狀的緩解，且二者短期作用效果相當(dāng)，Merinopoulos等[10]研究結(jié)果也支持本結(jié)論。兩組患者術(shù)后12個(gè)月Rutherford 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)在改善患者臨床癥狀方面的遠(yuǎn)期作用效果不亞于外周動(dòng)脈金屬支架。

ABI是指踝部、肱動(dòng)脈收縮壓比值。本研究中，兩組患者術(shù)后ABI均較術(shù)前改善，兩種治療方式均有利于改善患者缺血癥狀，且觀察組術(shù)后12個(gè)月ABI大于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組最小管腔直徑、晚期管腔丟失、一期通暢率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)與外周動(dòng)脈金屬支架相比一期通暢率及管腔直徑改善效果無(wú)明顯差異，但紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)對(duì)于ABI的維持效果略優(yōu)于外周動(dòng)脈金屬支架。盡管兩種手術(shù)方式均可增加管腔直徑，減少再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，且支架植入可改善血管通暢性，但相關(guān)報(bào)告[11]顯示，支架植入1 年再狹窄率達(dá)18%～37%，限制了長(zhǎng)期通暢率。本研究中觀察組再狹窄率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)的應(yīng)用有利于降低股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)后再狹窄率，金屬支架對(duì)患者血管壁造成長(zhǎng)期刺激，細(xì)胞外基質(zhì)堆積，新內(nèi)膜形成，引起狹窄或閉塞；而藥物涂層球囊表面負(fù)載紫杉醇，抗內(nèi)膜增生，具有良好組織穿透性，球囊擴(kuò)張時(shí)迅速?gòu)浬?，與細(xì)胞內(nèi)微管蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞有絲分裂，降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上，紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)可有效改善癥狀性股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢血管的通暢性，療效顯著，其對(duì)于患者臨床癥狀的改善、管腔的擴(kuò)張和維持效果與金屬支架相當(dāng)，在術(shù)后1年ABI及其維持方面略優(yōu)于金屬支架，其相較于金屬支架更明顯的優(yōu)勢(shì)在于再狹窄率低。同時(shí)藥涂球囊組患者血管內(nèi)無(wú)金屬異物存在，為癥狀復(fù)發(fā)后的腔內(nèi)再干預(yù)創(chuàng)造了便利條件；同時(shí)此類患者為心腦血管意外高危人群，藥涂球囊的使用避免了金屬異物存留給MRI檢查帶來(lái)的麻煩。