符文彬教授整合思維“一針二灸三鞏固”模式治療支氣管哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)*

趙蜜蜜 寧百樂(lè) 黃熙暢 劉 露 指導(dǎo) 符文彬△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

支氣管哮喘發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為胸悶、喘息、氣急、咳嗽等癥狀［1］。哮喘在各國(guó)中的發(fā)病率為1%～18%，根據(jù)WHO的最新統(tǒng)計(jì)，全球大約2.35億人罹患了哮喘，而2015年則有383 000人因此而喪生?！吨袊?guó)成年人肺病調(diào)查》是2012至2015年3年內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)大型人群調(diào)查，結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上人群哮喘患病率4.2%，發(fā)病人數(shù)達(dá)到4 570萬(wàn)［2］。在治療方面，哮喘急性期發(fā)作時(shí)，西醫(yī)多使用解痙平喘、β受體激動(dòng)劑、激素等藥物治療；而在緩解期多使用霧化吸收劑持續(xù)治療，但是長(zhǎng)期使用會(huì)引起療效下降，甚至藥物副作用。目前藥物治療主要以改善癥狀為主，尚達(dá)不到根治的作用［3］。因此，該病存在著長(zhǎng)期難愈、易反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量等特點(diǎn)，給患者家庭及社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。符文彬教授是廣東省名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院針灸教研室主任、學(xué)科帶頭人、博士生導(dǎo)師，通過(guò)30余年的臨床鉆研和不斷創(chuàng)新的針灸理念，積累了寶貴的針灸臨床財(cái)富［4］。筆者師從符文彬教授，現(xiàn)將其整合針灸治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道共思。

1 論治思路

1.1 中西互參，明確診斷

支氣管哮喘臨床上發(fā)作不典型時(shí)容易與其他疾病混淆，需要與其他諸如慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等疾病鑒別以明確診斷。支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點(diǎn)在于后者多有心臟病病史，可咯出粉紅色泡沫痰、端坐呼吸，兩肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，心尖聞及奔馬律等，臨床上需要注意鑒別；支氣管與慢性阻塞性肺疾病的鑒別要點(diǎn)在于后者多見(jiàn)于中老年人，多有長(zhǎng)期吸煙和慢性咳嗽、喘息病史，雙肺呼吸音下降，有肺氣腫體征等可供診斷。而支氣管哮喘多有遺傳特征或外界激發(fā)因素，經(jīng)常在夜間及晨間發(fā)作，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解，根據(jù)臨床發(fā)病的特點(diǎn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。符文彬教授強(qiáng)調(diào)診治該病應(yīng)中西互參，兩者不可偏廢。治療前通過(guò)中醫(yī)四診，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療的檢查手段以明確診斷，是所有疾病治療必不可少的一步。在中醫(yī)的診察方面，符文彬教授注重辨病與辨證相結(jié)合，以明確治則治法，確定取穴配伍。

1.2 急則治其標(biāo)，緩則治其本

在中醫(yī)學(xué)中支氣管哮喘屬于“哮病”“喘證”“痰飲”的范疇，《證治匯補(bǔ)》中記載“哮為痰喘之久而常發(fā)音，因而內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。該病的病因通常認(rèn)為是宿痰伏肺，而外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦為其誘因。痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降為其基本病機(jī)。符文彬教授在早期臨床中發(fā)現(xiàn)該病針刺治療后即時(shí)療效理想，但是過(guò)一段時(shí)間，患者往往又會(huì)以類(lèi)似的病癥就診，疾病容易反復(fù)發(fā)作。符文彬教授認(rèn)識(shí)到治療支氣管哮喘需要注意整體觀，不能局限于疾病本身的癥狀，并強(qiáng)調(diào)診治該病須根據(jù)疾病的不同分期有有所側(cè)重。急則治其標(biāo)，緩則治其本，即哮喘急性發(fā)作時(shí)重點(diǎn)在于平喘，而在慢性持續(xù)期、臨床緩解期應(yīng)偏重固護(hù)根本、調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)平衡。此外，符文彬教授對(duì)于支氣管哮喘合并情志異常的患者，主張疏肝調(diào)神治療；根據(jù)支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理，提出“心膽論治”理論，善用心膽相關(guān)的穴位治療過(guò)敏性疾患，療效顯著。

1.3 中西結(jié)合，改善預(yù)后

在支氣管哮喘急性發(fā)作期時(shí)，符文彬教授提出，要首先判斷病情的嚴(yán)重程度，如通過(guò)結(jié)合患者癥狀的發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間、夜間的發(fā)作頻率和睡眠質(zhì)量、體力受限的程度、肺功能檢查的結(jié)果以及查體時(shí)哮鳴音的分布情況來(lái)判斷，需要注意的是，嚴(yán)重的哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情十分兇險(xiǎn)的表現(xiàn)，此時(shí)則需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，盡快緩解支氣管痙攣、糾正低氧血癥，以免進(jìn)一步惡化而危及生命。臨床中，在哮喘中重度及危重發(fā)作時(shí)，針刺的同時(shí)亦需配合藥物積極治療，如使用SABA聯(lián)合SAMA、茶堿類(lèi)藥物或激素類(lèi)藥物等，以提高療效，改善患者不良預(yù)后。

2 “一針二灸三鞏固”整合針灸模式

2.1 一針

符文彬教授在治療支氣管哮喘時(shí)，從心膽論治，注重調(diào)神，并根據(jù)疾病的不同階段，選用眼針或針挑療法。基本選穴主要為百會(huì)、上星、印堂、內(nèi)關(guān)、公孫、陽(yáng)陵泉。頭面及四肢常選用25 mm×25 mm針灸針，腹部選用22 mm×40 mm針灸針，常規(guī)針刺得氣后，留針20～30 min即可。

符文彬教授主張從心膽論治，穴取內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉。支氣管哮喘是一種常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，受遺傳因素與外界環(huán)境因素的雙重影響，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)的失衡和慢性氣道炎癥的發(fā)生是其最重要的哮喘發(fā)生機(jī)制［5］，支氣管哮喘在發(fā)病前有鼻、咽、肌膚瘙癢等癥狀，且具有急性發(fā)作和緩解交替進(jìn)行的發(fā)病過(guò)程?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“犯賊風(fēng)虛邪者陽(yáng)受之……不時(shí)臥，上為喘呼”。支氣管哮喘發(fā)病時(shí)與風(fēng)邪致病有著相似的臨床特點(diǎn)，風(fēng)邪是過(guò)敏性疾患的重要因素，外邪是致病的主要誘因［6］。中醫(yī)認(rèn)為治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！端貑?wèn)·至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心包代心受邪，故符文彬教授常常選擇心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴以奏行血祛風(fēng)之功。又過(guò)敏性疾患每由痰飲瘀血內(nèi)停而致病情反復(fù)發(fā)作，究其根本，由于氣機(jī)不暢引起。元代著名醫(yī)家朱震亨主張“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，其《丹溪心法》中記載的越鞠丸即以氣郁為六郁之首，《醫(yī)碥》云“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主”。因肝主疏泄，肝膽相表里，且少陽(yáng)主樞機(jī)，符文彬教授常選用膽經(jīng)陽(yáng)陵泉穴疏理氣機(jī)，行氣化痰。同時(shí)配合脾經(jīng)公孫穴，既可健運(yùn)脾氣，加強(qiáng)化痰散濁之功，又內(nèi)關(guān)與公孫相配，為八脈交會(huì)穴，可治療胃心胸疾患。百會(huì)、上星、印堂可通竅宣肺，安神定志。支氣管哮喘作為一種慢性難治性疾病，極大地影響患者及其家庭的工作生活。情志障礙是支氣管哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，可使患者治療依從性下降，療效下降甚至病情惡化［7］。因此治療時(shí)，符文彬教授注重疏肝調(diào)神，常選用百會(huì)、印堂、四關(guān)等穴組進(jìn)行治療。除此之外，在臨證時(shí)，配穴隨證加減，寒哮證選風(fēng)門(mén)、合谷，熱哮證配大椎、魚(yú)際，痰多者配豐隆、中脘，肺氣虧虛者配中府、胃俞，脾氣虧虛者配章門(mén)，元?dú)馓摀p配引氣歸元。

2.1.1 急性發(fā)作，善用眼針 符文彬教授在患者哮喘急性發(fā)作期常在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上配合眼針療法，療效滿意。根據(jù)三焦辨證法及臟腑辨證法選擇肺區(qū)、上焦區(qū)，操作要點(diǎn)：用30號(hào)（1.5 cm）不銹鋼針，以左手拇指或食指壓住眼球并使眼瞼皮膚繃緊，右手持針在眼眶緣外0.5 cm的眼針穴區(qū)針刺，以達(dá)眼眶緣外骨膜為度，針下得氣后留針（酸、麻、脹、熱、涼等感應(yīng)），留針15 min，每隔5分鐘行針1次。在操作時(shí)要注意避開(kāi)眼球，以免刺傷，出針時(shí)要按壓2～3 min，防止出現(xiàn)眼部局部血腫。董文毅等在眼針療法的研究進(jìn)展中指出眼部穴區(qū)與十二經(jīng)脈的聯(lián)系密切，起到反映相應(yīng)五臟六腑經(jīng)脈的性能及治療相關(guān)疾病的作用［8］，根據(jù)哮喘急則治其標(biāo)，緩則調(diào)其本，發(fā)時(shí)治肺，肺居上焦的理論基礎(chǔ)［9］，符文彬教授選擇肺區(qū)、上焦區(qū)來(lái)進(jìn)行哮喘急性發(fā)作時(shí)的針刺治療，能有效控制和緩解患者喘息胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀。

2.1.2 慢性纏綿，巧用針挑 符文彬教授在哮喘慢性持續(xù)期及臨床緩解期常輔以針挑療法進(jìn)行后期鞏固治療。針挑療法是鋒針療法和半刺法的綜合發(fā)展，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“病在五臟固居者，取以鋒針”，《靈樞·九針十二原篇》中“四曰鋒針，長(zhǎng)一寸六分。鋒針者，刃三隅，以發(fā)痼疾”，《靈樞·官針》“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無(wú)針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也”。即淺刺及皮，迅速出針的針刺方法，以其所刺極淺，如常法之半，故名半刺。針挑療法常用來(lái)治療病在經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)瘤痹的疾患，病在臟腑而出現(xiàn)五臟固居包括所屬器官固居的疾患。選穴選擇大椎、肺俞、中脘、膻中，臨床隨證加減，脾虛痰盛者加脾俞、喘甚者加天突，久病加膈俞、膏肓俞。操作要點(diǎn)：根據(jù)穴位不同選擇不同的體位，背部的穴位可選擇俯臥位，胸腹部的穴位可選擇仰臥位或者仰坐位。常規(guī)消毒后，用鉤狀挑治針刺入皮膚后進(jìn)行上下左右的旋轉(zhuǎn)挑動(dòng)，挑斷皮下纖維組織，以持續(xù)地疏通經(jīng)絡(luò)之氣，發(fā)揮治病作用。操作時(shí)要注意無(wú)菌操作，術(shù)后要注意休息、飲食及局部護(hù)理，防止感染，選擇此療法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。如對(duì)于孕婦、局部皮膚有破潰感染、有血液病、嚴(yán)重心臟病或糖尿病等患者應(yīng)避免使用。

2.2 二灸

符文彬教授師從嶺南針灸大師司徒鈴教授，他在繼承司徒老傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展形成了一種獨(dú)特的艾灸技術(shù)——精灸，即將陳年精細(xì)艾絨搓成底面直徑2 mm×3 mm的圓錐形，將米粒大小的艾灸炷置于相應(yīng)的穴位上，以治療疾病的方法，它具有刺激量大、透熱迅速、熱力集中，1壯可達(dá)普通麥粒灸多壯的效果［10］。當(dāng)艾炷置于穴位上時(shí)，用線香將其點(diǎn)燃，根據(jù)患者病情、個(gè)人耐受程度選擇不同的灸度。一般分為輕度、中度、發(fā)泡，輕度：艾炷燃燒至有痛感時(shí)（1/2），將艾炷移開(kāi)，此為1壯，一般每個(gè)穴位2壯，灸至皮膚潮紅為佳。中度：艾炷燃燒至有疼痛感，再過(guò)2 s后（3/4），將其移開(kāi)，此為1壯，灸壯根據(jù)病情而定，以皮膚潮紅灼熱為佳疾。發(fā)泡：艾炷燃盡，此為1壯，以皮膚輕度發(fā)泡為佳［11］。支氣管哮喘急性發(fā)作針刺治療，待癥狀改善后，一般選擇中度灸、發(fā)泡灸，不能耐受者，視情況減少精灸刺激量，穴位可選擇肺俞、四花、引氣歸元、膻中、定喘、脾俞、腎俞、足三里、涌泉，每穴2壯。其中肺俞、腎俞補(bǔ)肺腎氣；引氣歸元［12］為中脘、下脘、氣海、關(guān)元組成，以后天滋先天；脾俞、足三里健脾化痰；定喘穴平喘；膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，可寬胸利氣、降逆利膈；四花由膈俞、膽俞組成，其中膈俞為血之會(huì)穴，屬陰，膽俞為膀胱經(jīng)之背俞穴，屬陽(yáng)，肝膽互為表里，膽俞可疏肝理氣，調(diào)一身之氣，兩穴合用，可調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血。涌泉可引火下行，補(bǔ)益腎氣。灸后大椎刺絡(luò)放血，加以拔罐，一般30 s左右，可泄體內(nèi)有余之熱邪，又可疏通局部氣血。

2.3 三鞏固

符文彬教授在臨床中重視疾病的鞏固治療，皮內(nèi)針療法可有效控制癥狀和減少疾病復(fù)發(fā)，因此在支氣管哮喘發(fā)病的各個(gè)階段均可應(yīng)用。皮內(nèi)針療法，亦稱(chēng)埋針?lè)?，是用一種特殊的針具置入經(jīng)穴局部皮下進(jìn)行持續(xù)刺激，起到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的作用，是對(duì)傳統(tǒng)針灸的一種新的發(fā)展［13-15］。操作常選用大小為0.22 mm×1.5 mm的一次性掀針，貼置于背俞穴心、膽兩俞及耳穴心、肺、腎，一般留針2～3 d。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，16歲，主訴：反復(fù)咳喘3年。于2014年6月24日首次就診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，完善相關(guān)檢查后確診“變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘”，間斷使用藥物治療。疾病反復(fù)發(fā)作，每于天氣變化時(shí)癥狀加重，伴有鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻、眼癢等癥狀，發(fā)作聲如拽鋸?；颊呒凹覍贋榍筮M(jìn)一步治療，遂來(lái)診。患者訴近期情緒低落，學(xué)習(xí)興趣減退，口干不苦，納眠可，二便正常，舌淡紅，苔厚，脈浮滑。查體：雙肺可聞及少許哮鳴音。既往變應(yīng)性鼻炎病史。中醫(yī)診斷：哮?。L(fēng)痰哮證）。西醫(yī)診斷：1）變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘；2）變應(yīng)性鼻炎。予針刺治療。眼針：肺區(qū)、上焦區(qū)。體針：百會(huì)、印堂、上星、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉（雙）、公孫。精灸：肺俞、四花、引氣歸元、腎俞、足三里、涌泉各2壯。刺絡(luò)拔罐：大椎。埋針：心俞、膽俞。耳針：心、肺、腎。每周2次，連續(xù)治療6周后復(fù)診，患者打噴嚏次數(shù)減少，肺部未聞及哮鳴音。患者訴偶有胸悶、情志不暢，夜間睡眠質(zhì)量不佳，于前方基礎(chǔ)上加照海、四關(guān)。后患者情志調(diào)達(dá)舒暢，睡眠較前改善，守前方鞏固治療，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

符文彬教授在臨床中診治支氣管哮喘疾病時(shí)注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，注重疾病分期和預(yù)后調(diào)護(hù)。其診治該病主張從“心膽論治”，采用整合針灸思維模式，根據(jù)臨床分期、疾病輕重緩急選擇不同的治療方式。急性發(fā)作期時(shí)，善用眼針，效如桴鼓；臨床緩解期時(shí)，巧用挑針，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于中重度及危重支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，符文彬教授強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療的重要性，以提高療效，改善預(yù)后。除此之外，支氣管哮喘患者常常會(huì)伴有情志異常，對(duì)于支氣管哮喘伴有情志障礙的患者，符文彬教授在治療時(shí)注重疏肝調(diào)神。日常調(diào)護(hù)方面，符文彬教授注意囑咐患者平時(shí)避免接觸哮喘激發(fā)因素并強(qiáng)調(diào)固護(hù)元?dú)狻?/p>

支氣管哮喘的反復(fù)發(fā)作性仍然是目前臨床中亟待解決的難題［16］。符文彬教授在傳統(tǒng)針灸治療模式基礎(chǔ)上，提出了“一針二灸三鞏固”整合針灸思維模式，彌補(bǔ)了單一針灸療法的不足之處，對(duì)臨床上支氣管哮喘這種難治性、反復(fù)性疾病的診治開(kāi)拓了新的思路。