黃宏興教授運(yùn)用加味桃紅四物湯治療胸部挫傷的臨床經(jīng)驗*

林賢燦 楊志杰 吳建軍 楊彬彬 林 適 袁嘉堯林燕平 黃佳純 萬 雷△ 指導(dǎo) 黃宏興

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510378）

胸部挫傷是指外來暴力直接作用于胸壁局部軟組織所致的損傷，故又稱胸壁挫傷，目前主要有急性和慢性兩種分類，若新傷失治而未愈，則可反復(fù)發(fā)作，形成陳傷［1-2］。胸部挫傷在人們的日常生產(chǎn)、生活中較為常見，主要表現(xiàn)為胸脅部疼痛、腫脹，并隨胸廓活動而加重，伴有轉(zhuǎn)側(cè)不利，嚴(yán)重影響傷者的生活質(zhì)量［3］。由于胸部參與呼吸運(yùn)動，肋間神經(jīng)分布豐富且對痛覺敏感，傷后難以進(jìn)行有效制動，且胸部挫傷的影像學(xué)檢查無骨折及血?dú)庑氐汝栃员憩F(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此治療方法較為局限［4］。胸部挫傷屬于中醫(yī)學(xué)“挫傷”“傷筋”等范疇，治療大法總不離活血化瘀、行氣止痛，中醫(yī)對胸部挫傷的治療方法靈活多樣，療效確切，臨床應(yīng)用廣泛［5-7］。黃宏興教授為廣東省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)、著名骨傷專家劉慶思教授，全面繼承了劉老整體觀、平衡觀及辨證觀治療骨傷科疾病的學(xué)術(shù)思想，并有著三十余載的臨床和科研經(jīng)歷，學(xué)識頗豐［8］。黃宏興教授認(rèn)為該病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷”范疇，不能單純視為外傷，其確有氣血瘀滯在內(nèi)，治療應(yīng)是外損與內(nèi)傷并重，局部與整體結(jié)合才能取得滿意療效，要重視辨證論治，氣血同調(diào)是治療的大法。臨證上自擬加味桃紅四物湯為底方，隨證加減治療胸部挫傷，臨床療效顯著，現(xiàn)將其運(yùn)用加味桃紅四物湯治療胸部挫傷的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外損為因，內(nèi)傷為主 損傷在不同的領(lǐng)域、不同層面有著不同的理解，醫(yī)學(xué)上廣義的損傷是指人體受到各種外界創(chuàng)傷因素所引起皮肉、筋骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)破壞，及其產(chǎn)生的局部及全身反應(yīng)。損傷可分為外傷和內(nèi)傷，外傷是指外部創(chuàng)傷導(dǎo)致皮、肉、筋、骨、脈的損傷，主要可表現(xiàn)為脫位、骨折、傷筋3種形式［9］。凡是由暴力引起人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑受損或功能紊亂，從而產(chǎn)生一系列癥狀者，均可統(tǒng)稱為內(nèi)傷。需要注意的是，骨傷科的內(nèi)傷與中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)傷有著根本的不同，骨傷科的內(nèi)傷必是由外部損傷引起，而中醫(yī)內(nèi)科所講內(nèi)傷則是指飲食、勞倦、七情、六欲等原因所致。因此，若無外損之因，斷無此病發(fā)生的可能。

整體觀作為中醫(yī)的核心，以五臟為中心的藏象理論確立了內(nèi)在臟腑與外在形體官竅之間的聯(lián)系，臟腑功能在人體生命活動中處于核心地位，因此在疾病的診與治中必須考慮臟腑功能的作用。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·跌撲內(nèi)挫源流》總結(jié)到“故跌仆閃挫，方書謂之傷科，俗謂之內(nèi)傷，其言內(nèi)而不言外者，是明乎傷在外，而病必及內(nèi)”，可見，皮肉筋骨的外部損傷，可傷及氣血、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，從而出現(xiàn)各種損傷病癥。胸部內(nèi)藏心、肺等重要臟器，為軀體核心部位，經(jīng)脈走行十分密集，且“心主血”“肺主氣”，故胸部挫傷必然會損傷氣血及經(jīng)脈，進(jìn)而引起心、肺等臟腑功能紊亂，甚至危及生命。因此，黃宏興教授指出外損是引發(fā)本病的最直接原因，而內(nèi)傷則是本病的主要病理基礎(chǔ)，這也是骨傷科內(nèi)服藥物治療外傷的理論基礎(chǔ)，即《正體類要》序“且肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。

1.2 病在胸部，氣滯血瘀 黃宏興教授認(rèn)為胸部挫傷的病位十分明確，然其內(nèi)傷所致的氣血失調(diào)、氣滯血瘀是胸部挫傷的病機(jī)關(guān)鍵所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指胸部，在頸與腹之間，上為頸部下界，下為骨性胸廓下口，外為三角肌前后緣，是人體第二大的體腔局部，其內(nèi)容納心、肺等重要臟器及組織。而中醫(yī)學(xué)對此部位則可分為胸與脅兩大部分，《經(jīng)絡(luò)全書》言“胸，統(tǒng)屬手少陰心經(jīng)”“脅肋，統(tǒng)屬足厥陰肝經(jīng)”“心主血脈”“肝主藏血”，胸脅外損，則內(nèi)應(yīng)心肝，血脈通行不利結(jié)而為瘀，故可見胸部疼痛、青紫，固定不移。“肺主氣”，肺位胸內(nèi)，氣海膻中正居胸前，故胸部外損亦會內(nèi)及于肺氣，氣機(jī)不利而為滯，故疼痛隨呼吸而加重。《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中……以貫心肺，而行呼吸焉”，宗氣以貫心脈與行呼吸為兩大主要功能，以統(tǒng)領(lǐng)諸氣為根本，主宰氣血運(yùn)行，故臟腑之氣血運(yùn)行離不開宗氣的作用，如喻嘉言所說“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟府、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持”。大抵損傷之證，多是以氣滯血瘀為辨，而氣血為人體活動的基本物質(zhì)，其與胸部關(guān)系甚是緊密。

2 治療原則

2.1 局部與整體結(jié)合，外損與內(nèi)傷并重 外損作用于局部體表，雖都在皮肉筋骨，然不同的暴力類型、胸部不同的受傷位置及時間、地點(diǎn)、個體差異等，其反映出的病理變化和病情轉(zhuǎn)化也不盡相同，不能因為胸部挫傷為內(nèi)傷之病而忽視對外損局部的治療。且“有諸內(nèi)，必形諸外”，外損局部的病理表現(xiàn)，可反映出體內(nèi)臟腑的生理病理變化，即《靈樞·本藏》所言“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”。然胸部挫傷作為一種跌打損傷疾病，以局部腫痛為主，臨床也容易陷入機(jī)械思維模式，一概而治，只注重消腫、止痛等對癥處理，忽視了對病情的整體把控，缺乏對內(nèi)傷下人體臟腑氣血功能紊亂的治療，這不僅影響療效，也丟失了中醫(yī)核心的思維內(nèi)涵—整體觀、平衡觀和辨證觀。因此，黃宏興教授在臨床診治時強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該從整體出發(fā)，全面分析，做到局部與整體結(jié)合，外損與內(nèi)傷并重，才能在臨床上取得滿意的效果。

2.2 氣血同調(diào)，以通為法 黃宏興教授在長期的臨證中總結(jié)出，對于因損傷而成之病，其辨證論治原則，總不離乎氣血。氣血作為維系人體生命的重要物質(zhì)，外充皮肉筋骨，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，周流運(yùn)行不息，兩者關(guān)系密切，即如《血證論·吐血》中說“氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐”，氣血失調(diào)則百病叢生?！峨s病源流犀燭·跌撲內(nèi)挫源流》中說“跌撲內(nèi)挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”。氣滯血瘀是胸部挫傷的核心病機(jī)，但無論氣滯還是血瘀，原理均是壅澀不通，故黃宏興教授在治療上強(qiáng)調(diào)要以“通”法貫串全程，氣血同調(diào)是其根本方法，最終實現(xiàn)《靈樞·本臟》說“是故血和則筋脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)清利矣”。

3 加味桃紅四物湯的運(yùn)用

3.1 桃紅四物湯的歷史沿革及相關(guān)研究 桃紅四物湯最早見于元代王好古的《醫(yī)壘元戎》，轉(zhuǎn)引在明代徐彥純的《玉機(jī)微義》，后清代《醫(yī)宗金鑒》正式冠名以桃紅四物湯將其記載在內(nèi)，但并未記載桃仁及紅花的處方用量，直到清代柴得華的《婦科冰鑒》才首次對桃紅四物湯作了詳細(xì)記載，并與前記載有所區(qū)別，改熟地黃為生地黃，經(jīng)典名方桃紅四物湯至此真正形成［10］。此方早期主要用于婦科方面，主要取其活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，由于其療效明顯，后世醫(yī)家據(jù)此產(chǎn)生了許多衍生方，最著名的當(dāng)屬王清任在《醫(yī)林改錯》里面的血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯等，大大拓展了行氣活血祛瘀法治療的范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究主要集中在活血化瘀、促進(jìn)骨折愈合、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛、抗疲勞等藥理作用方面，臨床應(yīng)用多集中在骨傷科疾病、婦科疾病、內(nèi)科疾病、皮膚科疾病等疾病中［11］。隨著對血瘀病證研究的不斷深入，依據(jù)其活血止痛的作用，常將其用于血瘀引起的多種病證，每獲良效，尤其在骨科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，涉及病種多，優(yōu)勢病種突出［12］。

3.2 加味桃紅四物湯的組成及方解 黃宏興教授在臨床中以桃紅四物湯為底方，根據(jù)嶺南人群體質(zhì)特點(diǎn)及特色藥材進(jìn)行加減，形成了富有嶺南地方特色的加味桃紅四物湯。加味桃紅四物湯組成：燀桃仁10 g，紅花10 g，生地黃15 g，白芍10 g，雞血藤20 g，郁金10 g，瓜蔞皮15 g，制遠(yuǎn)志10 g，兩面針15 g，救必應(yīng)20 g，甘草片5 g。

本方以桃紅四物湯為底方，方中桃仁破瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝，二藥并用瘀祛則血行自暢。損傷之疾，雖關(guān)鍵在于氣滯血瘀，但氣血不通則必有虛，即不榮則痛，行氣活血之品也多是性辛溫燥烈，故以生地黃配白芍，滋陰養(yǎng)血而助氣血通行，芍藥又與甘草合成芍藥甘草湯，緩急止痛，酸甘化陰，補(bǔ)陰之不足。嶺南人體質(zhì)多陰虛陽浮，當(dāng)歸、川芎為血中氣藥，性升而溫燥，臨床上使用患者容易出現(xiàn)虛火上浮等不適之象，故當(dāng)歸改用嶺南特色藥材雞血藤，《飲片新參》中曰“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，能補(bǔ)血止血、活血鎮(zhèn)痛，故其功似當(dāng)歸而無其弊；郁金性寒偏降，《本草從新》言郁金“能開肺金之郁”，《本草匯言》提及其“治胸胃膈痛，兩脅脹滿，肚腹攻疼，飲食不思等證”，正符胸中氣機(jī)郁閉之機(jī)，無川芎上升太過之弊，予郁金替之則恰到好處。瓜蔞主入上焦，以皮入皮，行走體表以行氣寬胸散結(jié)；《本草正義》言“遠(yuǎn)志，味苦入心，氣溫行血，而芳香清冽，又能通行氣分，其專主心經(jīng)者，心本血之總匯，辛溫以通利之”，遠(yuǎn)志配瓜蔞皮，兩者辛溫通行胸部氣血，啟前人未發(fā)之義。兩面針為止痛良藥，善于行氣活血止痛，臨床多用于氣滯血瘀引起的跌打損傷、風(fēng)濕痹痛。救必應(yīng)亦為嶺南特色藥材，研究多認(rèn)為此藥主要有清熱解毒、祛濕止痛的功效［13］，然許多嶺南醫(yī)家應(yīng)用此藥治療胃病療效顯著［14-15］，且活血行氣之品多對胃有刺激，故黃宏興教授每每在臨床中加減運(yùn)用，效果明顯。全方既針對氣滯血瘀而活血祛瘀、行氣止痛，又兼顧多方而不傷正氣，靈活加減，可拓展運(yùn)用于其他早期損傷所致氣滯血瘀證引起的痛證中。

3.3 加味桃紅四物湯的加減 《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［1］中將胸部挫傷分為傷氣型、傷血型、氣血兩傷型、胸肋陳傷型4種證型，而黃宏興教授以加味桃紅四物湯為底方，隨證加減，可變通治療以上證型。傷氣型以氣滯為主，治以行氣止痛為主，加柴胡、枳實、川楝子以宣暢胸中氣機(jī)。傷血型以血瘀為主，治以活血化瘀為要，加丹參、牡丹皮、威靈仙以暢通胸中血脈。氣血兩傷型多見于老年患者，治宜補(bǔ)中扶正、祛瘀止痛，加黃芪、黨參、陳皮、當(dāng)歸以補(bǔ)中助氣、活血養(yǎng)血。胸脅陳傷型為久病未愈者，久病入絡(luò)，治宜攻補(bǔ)兼施、通絡(luò)為法，加地龍、蜈蚣、鱉甲等動物類藥物以散瘀通絡(luò)。以上加減變化之法，臨床使用仍需遵循“因時、因人、因地”制宜及辨證論治的整體觀，才能達(dá)到良好的臨床效果。

4 典型醫(yī)案

患某，男性，64歲，2020年3月23日初診：主訴意外撞傷致胸部疼痛4 d。4 d前散步被自行車意外撞傷，出現(xiàn)胸部疼痛，吸氣及轉(zhuǎn)動上身時加重，局部皮膚無破損，至急診查胸片未見骨折征象，建議休息及止痛藥對癥處理，癥狀一直未能明顯緩解?？滔掳Y見：胸部疼痛，呼吸及轉(zhuǎn)身時加重，口干，無口苦，夜眠欠佳，胃納正常，小便不黃，大便不成形，日行1～2次，舌淡，舌底絡(luò)脈稍迂曲，苔白而厚膩，脈弦滑。體查：局部淤青，無皮損，無明顯腫脹，壓痛明顯，胸廓擠壓征陽性。西醫(yī)診斷為胸部挫傷，中醫(yī)診斷筋傷（氣滯血瘀證）。治以行氣止痛、活血化瘀，方用加味桃紅四物湯：紅花10 g，桃仁10 g，生地黃15 g，白芍10 g，雞血藤20 g，郁金10 g，制遠(yuǎn)志10 g，瓜蔞皮15 g，兩面針15 g，救必應(yīng)20 g，威靈仙15 g，甘草片5 g。7劑水煎服，每日1劑，翻煎，早晚飯后溫服，加用院內(nèi)制劑祛瘀消腫膏外敷。2020年4月2日二診：現(xiàn)局部疼痛已明顯減輕，局部仍有壓痛，淤青較前消退，在上方基礎(chǔ)上去桃仁、紅花、生地黃，加黃芪15 g，澤瀉15 g，丹參15 g。14劑，煎服法同上。2020年4月16日三診：胸部已無明顯疼痛，在上方基礎(chǔ)上去白芍、威靈仙、雞血藤，加茵陳20 g，黃柏15 g，蒼術(shù)15 g。7劑，煎服法同上。后復(fù)診多次調(diào)理身體，方藥主以健脾祛濕為法。

按：此案患者因撞傷而致病，疼痛淤青，不通則痛，雖脈象未見明顯瘀象，是為痰濕之象，但結(jié)合骨傷科“三期辨證”，是屬早期損傷，故黃宏興教授舍舌脈之象，仍可明確診斷為氣滯血瘀證，主以通法，治以行氣活血，方藥以加味桃紅四物湯原方加威靈仙以加強(qiáng)散瘀之功。內(nèi)服方藥從整體論治，起效相對較慢，局部外用院內(nèi)祛瘀消腫膏直達(dá)病位，起效相對較快，內(nèi)外兼顧，療效則顯。二診患者疼痛減輕，考慮患者氣滯血瘀之證已減，且患者年老，氣血相對不足，故減桃仁、紅花破血力強(qiáng)之品，加少量黃芪以助正氣，改用丹參養(yǎng)血通絡(luò)止痛，去生地黃是患者痰濕有滋膩之嫌，用澤瀉以祛濕利水。在臨床中，急性損傷疾病早期往往難以立即出現(xiàn)典型的舌暗脈弦等氣滯血瘀證典型的舌脈表現(xiàn)，而多反映出患者體質(zhì)及近期身體狀態(tài)。此案患者的舌脈正是如此，是嶺南常見的脾虛濕困體質(zhì)，故在三診疼痛不顯時，已完全從加味桃紅四物湯變?yōu)榻∑⑿袣?、祛濕化痰之劑，以調(diào)理脾虛濕困之體質(zhì)為主。

5 結(jié)語

氣血運(yùn)行全身，周流不息，是人體的生理功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)物質(zhì)。氣血與損傷關(guān)系十分緊密，損傷即出現(xiàn)氣血運(yùn)行紊亂等一系列病理變化，故在骨傷科疾病中尤為重視氣血的調(diào)和。桃紅四物湯作為行氣活血的代表方劑，經(jīng)過黃宏興教授的加減變化，靈活運(yùn)用，使得本方更為適合嶺南地區(qū)患者使用，其論治的整體、靈活辨治思維值得我們學(xué)習(xí)與研究。