托法在肛周膿腫分期辨證中的運(yùn)用體會(huì)*

梁 勇 高 原 石志強(qiáng) 賀金玲 王 微 趙小樂

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

托法是用補(bǔ)益氣血和透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則，是中醫(yī)外科內(nèi)治三大法則之一［1］。其包含兩個(gè)概念，一為補(bǔ)氣，主要補(bǔ)益后天脾胃之氣，使氣血生化有源。脾主肌肉四肢，脾胃和氣血盛衰與外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及順逆轉(zhuǎn)化密切相關(guān)［2］。明·陳實(shí)功《外科正宗》在《脾胃論》“治脾胃即所以安五臟”的基礎(chǔ)上提出了“諸瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”“土盛則向愈、土衰則病重”的觀點(diǎn)。二為托瘡，又稱“內(nèi)托法”，是利用補(bǔ)益和透膿的藥物托毒外出，使瘡瘍毒邪移深居淺，達(dá)到膿出毒泄、腫消痛止的目的。宋·陳自明《外科精要》指出“余嘗治初結(jié)未成膿者，托而散之；已成欲作膿者，托而腐之；膿成未潰者，托而開之；膿已潰者，托而斂之”。筆者認(rèn)為托法實(shí)為扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施之法。托法代表方劑透膿散和托里消毒散，其組方大多是補(bǔ)益類藥物與祛邪類藥物的有機(jī)結(jié)合。雖然消、托、補(bǔ)共同構(gòu)成了外科內(nèi)治三大法則，但在臨床中，疾病往往錯(cuò)綜復(fù)雜，不同階段難以明確分開。因此，托法常與消法或補(bǔ)法結(jié)合使用，貫穿于治療瘡瘍的全過程［3-4］。根據(jù)古今醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)［5-7］，筆者對(duì)托法的臨床應(yīng)用進(jìn)一步細(xì)化，在肛周膿腫初期、中期、后期分別采用散托法、透托法和補(bǔ)托法論治，使膿腫易消、易斂、易膿、易潰、易愈。本人略有收獲，不揣淺陋?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 肛周膿腫的發(fā)病特點(diǎn)及補(bǔ)法貫穿應(yīng)用依據(jù)

肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，中醫(yī)學(xué)稱為“肛癰”，指累及肛門直腸周圍軟組織的化膿性感染［8］。該病發(fā)生多較突然、進(jìn)展快，可引起患者肛周局部劇烈疼痛，重者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀。臨床多將肛周膿腫作為一種急癥處理，失治、誤治會(huì)引起嚴(yán)重膿毒血癥、敗血癥、壞死性筋膜炎等威脅患者生命［9］。專科檢查：肛周多見紅色腫塊，或直腸下段觸及隆起，觸痛明顯，局部皮溫較高?！锻饪普凇诽岢龈匕b病因：一為“因虛致瘡”；二為“火毒內(nèi)壅”。陳實(shí)功認(rèn)為其核心病機(jī)是正氣不足、火毒內(nèi)壅、氣血凝滯、瘀久化熱、腐肉成膿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，強(qiáng)調(diào)正氣不足在肛癰病發(fā)生發(fā)展中的重要作用?！锻饪凭吩弧按蠓帛従?，當(dāng)調(diào)脾胃，蓋脾為倉廩之官，胃為水谷之海，主養(yǎng)四旁，促進(jìn)飲食，以生氣血”。亦是仲景“胃氣和則愈”思想的擴(kuò)展［10］。脾胃乃正氣之根本，正盛則邪衰，外科治療必須注意其內(nèi)，把握好脾胃功能，而不是見癥治癥，僅僅清熱解毒而已，故陳自明認(rèn)為癰疽治療“無先后次序”而應(yīng)靈活施治，體現(xiàn)整體觀念［11］。又《外科啟玄》云“大凡瘡瘍，皆由于五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而所生焉”。在人體臟腑之中，氣機(jī)升降以脾升胃降最為關(guān)鍵。因此，肛癰病可辨證為虛實(shí)夾雜，關(guān)鍵是分清虛實(shí)的孰多孰少，全程應(yīng)用補(bǔ)法扶正氣、健脾胃、益氣血，促進(jìn)五臟和諧而治愈疾病?，F(xiàn)代臨床治療肛周膿腫多以藥物結(jié)合手術(shù)，成膿后手術(shù)切開引流，然而腫塊難消、難斂、難膿、難潰、難愈等問題仍是困擾臨床的難題。本病的發(fā)生、發(fā)展、變化既有內(nèi)因也有外因，是一個(gè)連續(xù)的過程，不同階段的病機(jī)演變及臨床表現(xiàn)不同，“熱”“毒”“虛”“瘀”貫徹于病變的始終，尤其“虛”和“毒”是關(guān)鍵的病理因素，因此補(bǔ)氣托瘡的治療策略應(yīng)貫穿于疾病全過程［3，11-13］。

2 托法分期辨治肛周膿腫

依據(jù)膿腫發(fā)生、發(fā)展、變化及臨床表現(xiàn)可將其分為3期論治，分別為初期、中期、后期，其中中期又稱成膿期，后期又稱潰后期。

2.1 肛周膿腫初期邪阻經(jīng)絡(luò)、氣血不暢，散托以疏散外邪，消散瘀滯 肛周膿腫患者素體虛弱或因勞累受邪，或過食辛辣厚味，致火毒蘊(yùn)結(jié)肛周，邪毒阻絡(luò)、氣血凝滯，營衛(wèi)失和，則成局限性腫塊，表現(xiàn)為紅、腫、痛、癢、脹，可伴有不同程度的全身癥狀，如發(fā)熱、大便不利、小便不暢，肛門直腸下墜等?！抖刺鞀W旨》曰“瘡瘍成于火毒”，《外科精義》言“夫瘡瘍生于外，皆有積熱蘊(yùn)于內(nèi)”?！锻饪普凇费浴胺帛徑云鹩跇s衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯，乃生癰腫”。此時(shí)熱毒初結(jié)，氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不暢，腫塊初成，邪無出路，郁結(jié)不通，化熱成癰，見局部紅腫。瘡瘍?cè)缙?，癰腫初成，以消為貴，散托以疏散外邪，消散瘀滯，達(dá)到祛邪不傷正，是顧護(hù)正氣驅(qū)邪外出，使毒邪消散于無形，達(dá)到氣血運(yùn)行通暢、腫消熱減，疾病向愈。正如《血證論》云“初起總宜散血，血散則寒熱風(fēng)濕均無遺留之跡矣”。方用仙方活命飲加黃芪、白芷、皂角刺、穿山甲等活血消癰、托毒散結(jié)，天花粉、金銀花、浙貝母等清熱消腫、解毒散癰，黃芪補(bǔ)氣健脾、扶助正氣，乳香、沒藥、當(dāng)歸、赤芍、陳皮等行氣活血、消腫止痛，對(duì)肛周急性腫塊的收斂消散，效果明顯。

典型病例：患某，中年男性，近日來工作煩勞，3 d前飲酒后出現(xiàn)肛周腫脹疼痛，持續(xù)發(fā)作，二便調(diào)，無發(fā)熱，舌紅，苔白，脈滑。?？疲壕喔鼐?點(diǎn)位3 cm處見紅色腫起，約2 cm×2 cm，腫起質(zhì)硬，觸痛明顯，內(nèi)無波動(dòng)，肛內(nèi)6點(diǎn)位齒線處壓痛。中醫(yī)診斷：肛癰，證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，治以清熱解毒，消腫散結(jié)，方以仙方活命飲加減：金銀花18 g，連翹15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍藥12 g，陳皮 9 g，當(dāng)歸6 g，皂角刺12 g，防風(fēng)9 g，白芷9 g，浙貝母9 g，生黃芪15 g，甘草3 g。配合清熱解毒、消腫止痛的專科制劑坐浴，5劑后肛周腫脹疼痛緩解，肛周腫塊縮小。體會(huì)：該患者陽證初期，飲食不節(jié)，內(nèi)生火熱，胃腸蘊(yùn)熱，下注肛周，致局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不通，以局部腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，以清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血化瘀為法，佐以透表、行氣、益氣。正如《素問·生氣通天論》曰“高粱之變，足生大丁，受如持虛”［14］。膏粱之人，形勝氣弱，易感外邪，并且“膏者多氣，多氣者熱”“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”。益氣清消的同時(shí)可以稍加透托之藥物，有助于腫塊的消散，可以使“膿未成者消，已成者即潰”，使無形和有形之邪氣得到清除和消散。同時(shí)采用清熱解毒，消腫散結(jié)的中藥坐浴，內(nèi)外皆治，事半功倍。

2.2 肛周膿腫中期熱毒熾盛，肉腐成膿，透托以托毒潰膿，透邪于外 肛周膿腫中期又稱成膿期，為邪盛正不衰，正邪交爭，郁久化熱，表現(xiàn)為熱毒熏蒸，血敗肉腐為膿，膿毒未潰，見局部腫痛加重，痛如雞啄，夜不能寐，二便不利，皮溫較高，按之應(yīng)指有波動(dòng)感，膿已成。也有正氣不足，抗邪無力，膿腫不破，此時(shí)應(yīng)開戶撥賊，透毒于外，明代著名醫(yī)家薛己曾言“瘡不起者，托而起之；不成膿者，托而成之，使之不內(nèi)攻”。采用扶助正氣，托毒外出藥物托毒潰膿，透邪于外，逐瘀生新，防止邪毒外竄內(nèi)陷。用托毒潰膿、活血和營之品托毒于表，謹(jǐn)防內(nèi)生變證。采用透膿散加減治療，全方共奏益氣托毒、活血和營之效，使膿毒移深居淺，以防膿毒內(nèi)陷，產(chǎn)生變證。臨床觀察透托治療能使膿腫范圍縮小，透膿潰堅(jiān)，膿聚移淺，膿腫收斂，可使手術(shù)創(chuàng)面縮小，有利于術(shù)后愈合。

典型病例：患某，女性，47歲，肛周腫痛5 d，疼痛劇烈，持續(xù)加重，伴高熱，二便不利，行走不利，納寐差，舌紅，少苔，脈數(shù)。患者既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、肝硬化等多種慢性病史。查：右側(cè)肛周紅腫波及會(huì)陰部，范圍約12 cm×10 cm，肛周腫起色暗紅，觸痛明顯，波動(dòng)明顯，皮溫較高，范圍不局限。血常規(guī)：白細(xì)胞27×109/L，中性90%。診斷：肛周膿腫合并會(huì)陰部壞死性筋膜炎。行肛周膿腫切開引流術(shù)，引流出膿血80 mL，肛周疼痛好轉(zhuǎn)，仍高熱、二便不利，納寐差，右側(cè)大腿紅腫至膝關(guān)節(jié)，疼痛較重，內(nèi)無波動(dòng)，繼而患者神志淡漠，意識(shí)不清，高熱，生命體征不穩(wěn)定。通過手術(shù)松解，疏散壅滯，托毒外泄，患者肛周疼痛好轉(zhuǎn)，但無奈正虛抗邪無力，邪毒熾盛，腫塊難膿、難潰、難消；且邪氣熾盛，外竄經(jīng)絡(luò)，內(nèi)陷臟腑，病情趨于加劇或惡化。在抗感染、靜脈營養(yǎng)支持的同時(shí)，加以托里透膿法治療，治以益氣托毒、活血和營、化瘀解毒?；颊卟∏槲Ｖ?，不能進(jìn)食湯劑，靜脈予黃芪注射液80 mL、紅花注射液20 mL，每日1次；血必凈注射液100 mL，每日2次。2 d后右側(cè)臀部及大腿腫起、色暗，觸及內(nèi)有波動(dòng)，給予多切口排膿引流，引流出膿血約100 mL，諸癥緩解。體會(huì)：該案中年女性，有多種慢性病史，體質(zhì)較差，抗病力弱，藥物敏感度下降。體弱并發(fā)肛癰，正氣虧虛無力抗邪且邪氣熾盛，表現(xiàn)為氣陰虧虛、火毒熾盛證。邪毒外竄內(nèi)陷，病情進(jìn)展快，兇險(xiǎn)，危在旦夕。源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)必形諸外”的辨證思想，因勢(shì)論治，采用透托法治療，活化正邪斗爭，調(diào)理樞機(jī)變化，采用黃芪注射液、紅花注射液益氣托毒、活血和營、托里救逆。在益氣活血養(yǎng)營藥物的共同作用下，正虛漸復(fù)，由陰轉(zhuǎn)陽，使膿腫早日成熟，正如“瘡瘍得膿，猶如傷寒得汗”，病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。另外該患者在發(fā)病過程中一直使用大量抗生素及清熱解毒藥，苦寒之品大量使用易損傷陽氣，冰凝血脈，尤其素體虛弱之人，使毒邪無路可泄，必致僵持不化，導(dǎo)致瘡瘍難消、難膿、難潰或變生他癥。

2.3 后期毒隨膿泄，余毒未盡，補(bǔ)托以扶正和絡(luò)，化瘀生新 肛周膿腫潰破后，相當(dāng)于瘡瘍的潰后期。膿腫潰破，毒隨膿泄，雖臨床癥狀緩解，但體內(nèi)余毒仍在，當(dāng)托毒外出以消散毒邪?！锻饪迫份d“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，指出膿液是由氣血所化，毒隨膿出也是氣血隨膿而脫的過程，且手術(shù)本身耗氣傷血，故在后期更需要托毒與補(bǔ)虛同時(shí)進(jìn)行。此外，術(shù)中切口的擴(kuò)張、擠壓、結(jié)扎、縫合，均可造成局部瘀滯，絡(luò)脈阻塞。用扶助正氣，補(bǔ)益脾胃，化瘀通絡(luò)，消散余熱之品，使正虛漸復(fù)，養(yǎng)血和絡(luò)，托毒外出，以達(dá)生肌長肉的目的。故治以益氣養(yǎng)血，托毒生肌之托里消毒散加減，方中生黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，托毒生??；白芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血益陰，化瘀生新；皂角刺、白芷、桔梗消腫排膿；金銀花清熱解毒。諸藥協(xié)同，共奏補(bǔ)益氣血，托毒生肌之功。臨床上，肛周膿腫后期采用補(bǔ)托法治療，生機(jī)活躍，創(chuàng)面既見黃白質(zhì)稠，色澤鮮明之善膿，又見肉芽組織紅活，體現(xiàn)了中醫(yī)“煨膿長肉”的經(jīng)典愈創(chuàng)理論。

典型病例：患某，女性，56歲，肛旁腫痛反復(fù)發(fā)作2個(gè)月，行“肛周膿腫切開根治術(shù)”，術(shù)后給予常規(guī)中藥熏洗及換藥。術(shù)后10 d瘡面平坦，邊緣皮膚柔軟，肉芽組織色澤晦暗，創(chuàng)面凹陷，膿汁稀薄。查體唇甲色白、雙側(cè)腓腸肌松弛；舌質(zhì)淡、少苔、脈弱。既往：否認(rèn)糖尿病、結(jié)核等病史；平素體弱，發(fā)病及術(shù)后臥床約40 d，納少。診斷：肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面難愈。辨證氣血虧虛，余毒未盡，行補(bǔ)托法方以托里消毒散加減，以補(bǔ)益氣血、托毒生肌，組方：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓10 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍10 g，川芎12 g，皂角15 g，白芷10 g，甘草9 g，金銀花15 g。原方基礎(chǔ)上逐步增黃芪用量至80 g，加減治療2周后：自訴飲食較前增加，查：創(chuàng)面平整，色澤鮮紅，肉芽組織呈顆粒狀，并見少許膿性分泌物。去上方川芎、白芷，加入白扁豆15 g，炒山藥20 g清香健脾之品繼續(xù)內(nèi)服。復(fù)診創(chuàng)面新鮮，開始縮小，3周后傷口痊愈。體會(huì)：本例患者術(shù)后傷口延遲愈合，考慮其平素體弱，發(fā)病及術(shù)后臥床約40 d，納少；而肛周膿腫肉腐膿成，耗傷氣血，術(shù)后余毒未盡，損傷氣血，氣血不足，滋生無源，見傷口生長緩慢，唇甲色白、雙側(cè)腓腸肌松弛，其主要原因?yàn)槠⑽柑撊?，生化無源。方用托里消毒散加減，以補(bǔ)益氣血、托毒生肌。托里消毒散出自《外科正宗》，以補(bǔ)益氣血，托毒外出為主，是補(bǔ)托法的代表方劑，主治“癰之已成，不得內(nèi)消者”。方中黃芪加四君子湯補(bǔ)益氣血，托毒生肌；加入四物湯活血生血，祛瘀生新，皂角、白芷、金銀花解毒祛邪，諸藥配合，意在內(nèi)補(bǔ)中元，外托毒氣，使得臟腑陰陽調(diào)和，氣血充則新肌生，故創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，肉芽組織紅活，與中醫(yī)學(xué)“煨膿長肉”相得益彰。

3 結(jié) 語

肛周膿腫的病因既有正虛又有邪實(shí)，正虛主要表現(xiàn)為后天脾胃氣虛，邪實(shí)主要為熱毒壅滯。其發(fā)展、變化過程是也是邪正相爭的動(dòng)態(tài)變化過程，因此扶正與祛邪策略應(yīng)貫徹于膿腫治療的始終。膿腫初期，腫塊已經(jīng)形成但尚未成膿，此時(shí)邪氣亢盛，正氣不虛，雙方相持不下，正氣不能驅(qū)邪外出，故腫塊不能消退，邪氣稽留不前，則腫塊不能成膿，表現(xiàn)為熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯，采用散托法，是托與消的結(jié)合，采用仙方活命飲加生黃芪治療，使瘡瘍消散、早泄、收斂、膿潰以愈。膿腫中期，正氣無力抗邪于外，同時(shí)毒邪過于亢盛消伐氣血，機(jī)體抗邪日漸下降，不能遏抑邪氣的侵害，且邪氣熾盛，易外竄內(nèi)陷，病情趨向惡化或加劇，表現(xiàn)為火毒熾盛，消伐氣血，采用透托法，方以透膿散加減，使毒邪化為膿液，毒隨膿泄。膿腫后期，多為肺、脾、腎虧虛，余邪尚存，見于年高體弱、久病之后或恢復(fù)期的患者，肛周膿腫處于纏綿難愈的狀態(tài)，見腫塊漫腫無邊，難以成膿或潰后膿出稀薄，瘡口難斂，表現(xiàn)為脾胃虛弱、毒邪內(nèi)蘊(yùn)證，采用補(bǔ)托法，方以托里消毒散加減，使正虛漸復(fù)，由陰轉(zhuǎn)陽，托毒外出。因此托法在肛周膿腫不同時(shí)期的治療中可細(xì)化為散托法、透托法、補(bǔ)托法，具有使膿腫易消、易斂、易膿、易潰、易愈的作用；同時(shí)也是這一大法的臨床靈活運(yùn)用，具有圓機(jī)活法，因勢(shì)利導(dǎo)的特點(diǎn)。