新冠肺炎長期陽性患者的中醫(yī)辨治思考*

劉晨陽 方邦江 石 李 孫 鼎 曹 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200000）

【關(guān)鍵字】 新冠肺炎 濕熱疫毒 正氣虧虛 瘀血阻絡(luò)

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，新冠病毒在傳播的過程中發(fā)生了進(jìn)化和變異，已經(jīng)形成了多個變異株，目前，Omicron變異株已成為主要流行株［1］。在新冠病毒爆發(fā)后出現(xiàn)了感染后或急性重癥緩解后，長期存在新冠病毒肺炎（COVID-19）相關(guān)癥狀，且較一般患者具有更長、更復(fù)雜病程的新冠長期陽性人群，此類患者目前被稱為“長期新冠（Long covid）”患者［2］。但此類疾病仍未有明確定義。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所將感染后新型冠狀病毒引起的癥狀持續(xù)超過4周的患者歸于此類［3］，而美國國立衛(wèi)生研究院將長期新冠描述為初始感染后超過4周的后遺癥［4］。根據(jù)方艙臨床經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們提出核酸檢測連續(xù)陽性超過當(dāng)?shù)仄骄D(zhuǎn)陰時間的患者，即可考慮為COVID-19長期陽性患者。

COVID-19屬疫病范疇，患者除呼吸道癥狀外，多見乏力、納差等癥狀，舌苔多膩，脈以滑為主［5］，提示濕邪為致病的重要因素，然濕與疫毒之“毒”性相合，而成濕毒疫，乃為新冠疫氣發(fā)病之首因。然其病證復(fù)雜多變，因人體質(zhì)不同，病程長短不一，臨床觀察提示肥胖及超重患者、痰濕體質(zhì)及陽虛體質(zhì)患者，核酸轉(zhuǎn)陰時間明顯長于正常類型［6］。長期陽性患者，因邪氣留戀日久，郁久化熱，氣血耗傷，瘀阻肺絡(luò)，邪正交爭，正氣耗傷，彌漫三焦，病情復(fù)雜多變，但病機(jī)環(huán)節(jié)關(guān)鍵在、熱、毒、瘀、虛。長陽患者病機(jī)以濕為主，濕邪影響胃氣蒸騰，舌苔厚膩，分布不均；濕邪化熱，火乘土位，舌質(zhì)紅，苔黃；病程日久，則入血分，瘀血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，舌質(zhì)黯。治療上當(dāng)以“司外揣內(nèi)”，辨別寒熱虛實，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。

1 濕熱留戀

COVID-19起病初感濕毒，多見發(fā)熱、咳嗽，脈滑苔厚膩或黃或白，濕易夾邪為寒為熱，但無論寒濕還是濕熱，邪氣留置日久，濕毒由表入里，從熱而化，出現(xiàn)病情纏綿難愈，脈滑，舌紅苔黃厚膩等表現(xiàn)，治療總以祛濕為大法。

1.1 祛濕排毒 濕毒入里，化熱而留戀不去，濕邪貫穿始終。若兼有表證，當(dāng)解表除濕，可選藿香、佩蘭、羌活、蒼術(shù)，亦可選用麻杏苡甘湯。健脾化濕可選蒼術(shù)、茯苓、扁豆、薏苡仁，淡滲利濕可選豬苓、車前子、滑石，燥濕可選黃芩、梔子。

1.2 清泄郁熱 透熱選用金銀花、連翹、貫眾、板藍(lán)根。氣分熱盛，出現(xiàn)口渴欲飲，咳喘加重，可予麻杏石甘湯，辛涼宣泄；泄熱若氣分熱盛出現(xiàn)大熱、大汗、大渴、脈洪大可速予白虎湯清泄內(nèi)熱；長陽患者的熱象是由濕毒日久郁滯而生，病機(jī)根結(jié)仍在濕毒，因此當(dāng)癥狀明顯改善后應(yīng)及時停藥，無使過之，傷及正氣。

1.3 分解濕熱 濕性黏滯不易走竄，然熱性彌散，疫毒走竄性烈，使?jié)裥皬浡?，阻滯上焦，衛(wèi)氣失宣則身熱不揚(yáng)，上蒙清竅鼻塞頭昏；困遏中焦，納差、乏力、脘腹痞悶；下注下焦影響泌清別濁，小便短赤、大便秘結(jié)。正如薛生白所言“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈盛，濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”。濕熱相合如油入面，膠固難解，可分解濕熱，勢孤易消，分消三焦?jié)駸嵋叨荆捎媒疸y花、連翹、桑葉、薄荷輕宣肺熱以宣上；蒼術(shù)、藿香調(diào)暢氣機(jī)，化濕健脾，也可少予黨參、白術(shù)扶助脾氣、益氣化濕，暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢中焦；蘆根、茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕以滲下，通利小便使邪從小便而出，可佐以大黃使邪毒從大便而出，相須為用，清上泄下，前后分消而速逐邪毒。

2 正氣虧虛

長陽患者邪盛正虛，患者正氣與邪相爭日久，僵持不下，“邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)祛邪與扶正兼顧，盡早逐邪避免氣血損耗而成內(nèi)閉外脫之危候。

2.1 補(bǔ)氣 《辨證錄》言“補(bǔ)氣之藥，不能直入于肺也，必須補(bǔ)脾胃之氣生肺氣”。補(bǔ)益肺脾之氣，培土生金以祛邪，可予黃芪、人參、黨參、太子參，扶正固本，補(bǔ)肺益氣。黃芪補(bǔ)氣較速，但易于化熱，可按照張錫純經(jīng)驗，少佐知母；臨證可加蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、山藥、藿香、砂仁、白術(shù)化濕和中、健脾行氣，補(bǔ)益脾氣以振肺氣。長陽患者神疲乏力，咳喘聲低可予玉屏風(fēng)散，藥簡力專，固表補(bǔ)氣而不留邪，祛風(fēng)散邪而不傷正。若長陽患者脈浮無力，正虛難以抗邪，可予人參敗毒散，祛邪基礎(chǔ)上用以人參振奮正氣，助正虛之人驅(qū)逐其邪。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人參敗毒散可能通過調(diào)節(jié)趨化性細(xì)胞因子，多靶點抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴形成實現(xiàn)抗COVID-19作用［7］。

2.2 益氣養(yǎng)陰 長陽患者邪氣久客，留戀不去，耗氣傷陰，多出現(xiàn)口干，食少，疲乏，舌紅少苔的氣陰兩虛的癥狀，此時已是疾病末期［8］，應(yīng)及時恢復(fù)損耗的津液，可使疾病向良轉(zhuǎn)愈，即喻嘉言所說“病溫之人，邪退而陰氣猶存一線者，方可得生”?？捎棼湺⑸硡?、太子參、五味子、西洋參益氣養(yǎng)陰、清解余熱。氣陰的恢復(fù)重在救復(fù)津液，即葉天士“救陰不在補(bǔ)血，而在津與汗”，沙參麥冬湯甘寒生津，再加桑葉宣發(fā)肺氣，上布津液，以防養(yǎng)陰戀邪。

2.3 溫陽攻邪 濕為陰邪，可傷陽氣，《溫?zé)嵴摗贰扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也?！边@一段論述濕傷陽原因及治療方法，可參考。上海疫情爆發(fā)恰逢二之氣，客氣太陰濕土加臨主氣少陰君火之上，而新冠邪氣以濕為主，同氣相求，濕為陰邪最易傷及陽氣，且化濕解毒瀉熱時多服寒涼或瀉下等攻邪之品，攻伐邪氣太過或未及時補(bǔ)益，致使陽氣愈虛，進(jìn)一步加重肺脾功能受損［9］。水谷精微輸布失司，清氣不升則頭暈乏力，濁氣不降則腹?jié)M嗔脹，濕毒邪氣困遏陽氣，不能攝津化飲，導(dǎo)致水液外溢，日久破壞肺內(nèi)皮組織，引起肺實變，支氣管腔內(nèi)多見滲出物和黏液，小支氣管和細(xì)支氣管易見黏液栓形成［10］。濕毒又夾痰飲，損耗陽氣則神疲乏力、少氣懶言，長陽患者臨床多見疲勞乏力，注意力不集中的癥狀［11］；閉阻氣道則喘促胸悶，甚則不能平臥，且病情極易加重轉(zhuǎn)為危重之候?？捎椟S芪、人參大補(bǔ)肺氣，二藥補(bǔ)氣力速，可適用于新冠各個階段。喘促較甚可加用山茱萸益氣固脫，人參配山茱萸治療喘脫之證，使宗氣不陷，營陰不竭；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，辛溫之桂枝、麻黃宣肺化飲，水飲濕毒從肌表而走，苦溫之半夏、白術(shù)健脾化濕，使水飲濕毒從中焦而化，再配以茯苓通利小便以祛濕健運(yùn)脾陽，陽氣得通則水濕得化；葶藶子、桑白皮、甘遂降肺平喘、瀉肺利水，攻伐之藥配以大棗、甘草固護(hù)脾胃，攻邪而不傷正。陽氣大傷，氣急喘促，元氣欲脫之癥，可予附子、干姜、人參回陽救逆。

3 瘀血內(nèi)阻

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“久嗽，絡(luò)血易瘀”的觀點。新冠長期陽性患者疫毒久聚肺臟，耗氣傷津，蒸液成痰，痰濕阻滯氣血而成瘀［12］，痰瘀互結(jié)，瘀久化熱再加重氣血虧耗，血敗肉腐，破壞肺臟組織。影像學(xué)顯示，新冠肺炎患者肺部多出現(xiàn)毛玻璃樣改變，后期肺部實變灶增多［13］，且較非新冠肺炎更容易肺血增多、肺水腫以及侵襲小血管。此外，針對新冠患者的尸檢報告發(fā)現(xiàn)，高比例患者肺部小血管中出現(xiàn)血栓或高凝傾向［14］，故治療總以祛瘀為大法。

3.1 活血化瘀 對于COVID-19長期陽性患者，在治療過程中應(yīng)考慮到“久病入絡(luò)成瘀”這一因素。邪氣久停于肺，肺朝百脈功能異常，影響氣血運(yùn)行，血運(yùn)不暢而留瘀，瘀血阻滯肺絡(luò)加重肺臟功能損害，形成惡性循環(huán)。瘀血閉阻肺絡(luò)，予麻黃、射干宣肺氣，配以葶藶子、杏仁、前胡、百部降肺氣，以達(dá)肺氣宣暢，使瘀血無以為生之效?！堆C論·喘息篇》記載“若內(nèi)有瘀血，氣道阻塞……加當(dāng)歸、白芍、桃仁、丹皮治之”。瘀血阻滯肺絡(luò)，恢復(fù)肺臟功能，可予丹參、桃仁、紅花、郁金、延胡索涼血活血行氣。

3.2 清熱祛瘀 COVID-19長陽患者濕毒化熱，煎熬津液，熱壅成瘀，濕熱毒邪耗血動血，當(dāng)以涼血活血治療，可予赤芍、牡丹皮、涼血活血，清熱祛瘀，如《溫病條辨》“濕久生熱，熱必傷陰”。熱蒸津液耗傷而成陰虛血瘀，或患者素體陰虛，如糖尿病病史的新冠患者更易轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ兀?5］；或患者吸煙，煙草純陽辛燥，長期吸煙致津虧液竭，陰虛內(nèi)熱又有濁毒內(nèi)積，感染新冠外邪引動內(nèi)邪，更易轉(zhuǎn)為重癥［16］。若長陽患者出現(xiàn)乏力、納差、胸痛、午后或夜間發(fā)熱、渴不欲飲、舌紅或絳、脈細(xì)的陰虛血瘀證候，提示邪氣已入營血，是轉(zhuǎn)重癥的關(guān)節(jié)階段［17］。此時重在透熱轉(zhuǎn)氣，可以選用玄參、麥冬、生地黃、百合滋養(yǎng)營陰，配以金銀花、連翹、青蒿、牡丹皮、梔子等涼營解毒，亦可選用清營湯清熱解毒，養(yǎng)陰補(bǔ)虛兼以活血化瘀。若喘促氣急加重、甚至出現(xiàn)高熱不退，提示疫毒之邪已有動血之勢，可予水牛角、側(cè)柏葉、白茅根涼血止血，芍藥、牡丹皮、郁金、茜草涼血散血，亦可予犀角地黃湯，清熱解毒、涼血散瘀，減少血栓形成，截斷病程。

3.3 益氣祛瘀 《醫(yī)林改錯、論抽風(fēng)不是風(fēng)》言“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，氣虛無力運(yùn)血，形成血瘀停留肺絡(luò)。長陽患者隨病情進(jìn)展，體內(nèi)炎癥風(fēng)暴SARS-CoV-2侵襲導(dǎo)致肺泡和血管上皮細(xì)胞損傷，促使形成血栓，肺栓塞患病概率隨病程延長而增加［18］。瘀血增加肺靜脈壓和血管通透性，肺泡細(xì)胞鈉鉀泵、水蛋白通道破壞，肺泡細(xì)胞代謝異常，即血不利則為水，水液停聚間隙，形成肺水腫，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的危候?！稖夭l辨》所謂“吐粉紅色血水者，死不治”。氣虛血瘀，用以補(bǔ)氣兼顧活血化瘀藥物，《辨證錄》謂“治濕毒滯絡(luò)者，烏能舍氣而不治乎”，可用黃芪、白術(shù)、人參等補(bǔ)益兼以扶正祛邪，振奮血脈，肺氣調(diào)暢而瘀血自消；配以益母草、澤蘭、豬苓、牛膝益氣活血利水之品，調(diào)達(dá)氣血，疏通肺絡(luò)，避免出現(xiàn)肺水腫等重癥。氣虛而血滯，可用血府逐瘀湯益氣養(yǎng)血、行氣化瘀。肺主治節(jié)、朝百脈，能夠調(diào)節(jié)、推動氣血運(yùn)行，長陽患者疫毒郁閉肺氣，氣血運(yùn)行受阻，邪留日久成瘀，祛邪同時兼顧扶正化瘀，使邪退瘀去，以拔刺雪污，避免轉(zhuǎn)為危重之候。

4 病案舉例

患某，女性，52歲，因“核酸檢測陽性1 d”于2022年4月20日入住方艙醫(yī)院?；颊?022年4月6日自覺發(fā)熱乏力，鼻塞咽干，頭暈納差，偶有咳嗽胸悶，自測體溫38℃，新冠抗原檢測陽性，在隔離點自行服用蓮花清瘟顆粒未見明顯好轉(zhuǎn)。入艙時低熱乏力，體溫波動于37～38℃，咽干，頭重，納差，偶有咳嗽、胸悶，夜寐欠安，小便色黃，大便微溏，月經(jīng)尚可，舌質(zhì)紅，苔膩偏黃，脈浮滑。處方：金銀花30 g，連翹30 g，薄荷6 g，藿香9 g，蘆根30 g，蒼術(shù) 6 g，虎杖15 g，制大黃15 g。4劑，水煎服。2022年4月24日二診：患者咳嗽較前加重，涕稠量多色黃，已無發(fā)熱，胃納欠佳，乏力、夜寐稍有改善，小便偏黃，大便已成型。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)?？紤]患者肺熱明顯，續(xù)上方加連花清瘟疫顆?？诜?，以加強(qiáng)清熱化濕之功。2022年4月28日三診：患者鼻塞仍作，偶有咳嗽，流涕不顯，胃納尚可，睡眠一般，二便調(diào)暢，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑，上方加用化濕敗毒顆粒口服，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。2022年5月2日四診：鼻塞咳嗽已不明顯，胃納可，睡眠一般，二便調(diào)暢。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。處方：黃芪45 g，虎杖30 g，馬鞭草30 g，黃芩25 g，青連翹18 g，貫眾6 g，藿香9 g，生米仁30 g，鬼見羽30 g，瓜蔞皮30 g，生甘草9 g。4劑，水煎服。2022年5月6日五診：患者現(xiàn)無不適主訴。舌淡紅，苔薄，脈濡滑，予生脈飲加用血府逐瘀膠囊益氣養(yǎng)陰，活血化瘀口服鞏固療效，以防復(fù)陽。

按：外感邪氣，正邪交爭而發(fā)熱，苔膩偏黃、脈浮滑小便偏黃提示患者已從熱化，病邪初起當(dāng)治以“治上焦如羽，非輕不舉”，予金銀花、連翹配合薄荷，輕宣上焦。新冠以濕邪為主，予蒼術(shù)清揚(yáng)止瀉，藿香芳香運(yùn)脾化濕。此時疫毒盤踞腸腑，臟腑同病，逐邪勿拘于結(jié)糞，加制大黃使邪毒從下焦而走，盡早逐邪。“祛濕于熱下”，予蘆根淡滲通利小便，通利二便分消走泄，宣上、暢中、滲下下給邪以出路?；颊叱跗鸢Y狀較輕，未見高熱，但過早服用寒涼之劑，不免有冰伏之疑，且患者素有鼻炎病史，SARS-CoV-2多從鼻腔進(jìn)入肺泡進(jìn)行復(fù)制?！鹅`樞·百病始生》言“蓋無虛，故邪不能獨傷人，兩虛相得，乃客其形”，肺開竅于鼻，“至虛之處，即是容邪之所”，疫毒邪氣乘鼻而入，入里化熱，呼吸道癥狀較前加重，病邪由表入里，加之濕邪黏固，則見身熱不揚(yáng)。此時病機(jī)傳變，濕毒化熱，予連花清瘟顆粒辛涼宣泄，化濕敗毒，祛邪兼顧扶正。三診患者僅見鼻塞、輕微咳嗽等衛(wèi)表不和之癥，此時正邪俱虛，予化濕敗毒顆粒補(bǔ)益正氣，鼓動邪而出；病后體虛，予以扶助正氣，邪去正安，無需藥石，癥狀必會自解。出院后，予以生脈飲益氣養(yǎng)陰，血府逐瘀膠囊行氣化瘀，清肺絡(luò)之血瘀，《景岳全書》言“新復(fù)之后，胃氣初醒，尤不可縱食。小劑補(bǔ)益，振奮胃氣而生肺氣，肺朝百脈使瘀血去，新血生。

5 結(jié) 語

新冠長期陽性患者，因濕毒之邪黏滯不去，由表入里，濕毒之邪化熱，耗氣傷津，邪之所湊，其氣必虛，罹病日久而正氣損耗，使得氣虛無力推動營血運(yùn)行，正如《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》所言“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，氣虛血停致使瘀血閉阻脈絡(luò)，“瘀之日久，則發(fā)為熱，熱涸其液，則干枯于經(jīng)絡(luò)之間，愈干愈熱，愈熱愈干，而新血皆枯”。瘀血日久化熱，進(jìn)一步耗氣傷血，氣虛血壅，形成惡性循環(huán)，因此，長陽患者臨證當(dāng)注重使用祛濕、清熱、扶正、化瘀之法，先安未受邪之地，利于康復(fù)。