秦書敏 黃馬養(yǎng) 吳皓萌 鄭 歡 楊元明 黃紹剛 ,5△
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室,廣東 廣州 510120;2.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實驗室,廣東 廣州 510120;3.廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點實驗室,廣東 廣州 510120;4.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;5.廣東省中醫(yī)院楊春波學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室,廣東 廣州 510120)
潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,為消化系統(tǒng)疑難病。當(dāng)前西醫(yī)多以藥物治療為主,包括水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑和生物制劑等,但這些藥物長期使用存在著療效不穩(wěn)定、毒副作用累積以及停藥后病情易反復(fù)等諸多問題[1-2]。中醫(yī)藥在診治UC方面具有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗,一項納入104篇文獻共12 792例患者的文獻研究顯示,“濕”在UC活動期和緩解期中均為最主要的病理因素[3]。筆者所在嶺南地區(qū)常年氣候潮濕,在長期的臨床實踐中通過從濕論治UC獲得了滿意療效,在此基礎(chǔ)上進行理論的溯源和探討,總結(jié)認為“濕”是UC疾病進展的關(guān)鍵因素,貫穿了疾病發(fā)生發(fā)展的始終,其不同的變化形式影響著疾病的外在表現(xiàn)和病理分期,而臨床治療當(dāng)以祛濕為要,在不同的病理分期和疾病階段兼顧清熱、健脾、活血、解毒等,現(xiàn)探析如下。
UC歸屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”“久痢”和“腸澼”等范疇,以黏液膿血便、腹瀉、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn),具有發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替的特點,多由于素體脾虛、飲食不節(jié)、外感邪氣等因素導(dǎo)致濕濁內(nèi)生,氣機阻滯,氣血失調(diào)而起病。其中“濕”作為關(guān)鍵病理因素,處于UC發(fā)病過程的核心環(huán)節(jié),其以不同的形態(tài)串聯(lián)起了疾病在不同病理分期的病機發(fā)展過程,如《圣濟總錄》所言“傷寒下痢,其種固多端,然皆由表實里虛,寒熱濕氣,乘虛客搏于腸胃之間”。UC活動期以濕熱蘊腸或寒濕凝滯為主,緩解期多表現(xiàn)以脾虛濕戀;隨著病程的延長,濕邪蘊積,損傷氣機,致脈絡(luò)瘀阻,濕瘀互結(jié),日久釀生濕毒則導(dǎo)致疾病的進一步發(fā)展。其次,濕邪黏膩重著,易留滯于臟腑形成膠著狀態(tài)的病理特點也是導(dǎo)致UC疾病纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作的重要原因,如《溫病條辨》有云“濕為陰邪,自長夏而來,其來有漸,其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵黾赐?,故難速已”。此外,濕邪傷人常留滯臟腑經(jīng)絡(luò),留于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)重痛,留于皮膚則皮膚發(fā)斑,此亦UC常伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病的關(guān)鍵所在。
1.1 濕熱搏結(jié),熏灼腸道 濕與熱相搏結(jié)導(dǎo)致腸道濕熱蘊阻的病理狀態(tài)常常是UC疾病復(fù)發(fā)及活動的關(guān)鍵,如《東垣十書》所說“夫腸澼者,為水谷與血另作一派……時值長夏,濕熱大盛……而主氣弱,故腸澼之病甚”。相關(guān)研究也表明,大腸濕熱證是活動期UC最主要的證候類型,濕和熱(火)是其主要病性證素[3]。濕熱之邪外感,或感受濕邪從熱而化,或飲食積滯釀生濕熱,或情志不遂,肝氣郁滯,水濕內(nèi)停,郁久化熱與濕相搏而生濕熱,均可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊腸腑,與腸中氣血相搏結(jié),大腸傳導(dǎo)功能失司,通降不利,氣血瘀滯,腸道脂膜血絡(luò)受傷,腐敗化為膿血而下痢赤白膿血;濕熱壅滯腸道,阻滯氣機而致腑氣不通則可引起腹痛、里急后重等癥。
1.2 寒濕內(nèi)盛,凝滯腸腑 濕為陰邪,多傷陽氣,脾屬陰土,得陽始運,濕邪外感,易困阻脾陽而致水濕不運,濕濁內(nèi)生,內(nèi)、外濕相合從陰而化則成寒濕;或素體陽虛,外感濕邪從寒化為寒濕;或過食生冷,傷及脾陽,脾運不健,水濕內(nèi)蘊,與陰寒互結(jié)而成寒濕。寒濕阻滯,下趨聚于腸道,凝滯氣血,腸膜血絡(luò)損傷而見痢下赤少白多而清稀、腹部畏寒、腹痛喜溫喜按等癥狀。有研究通過因子分析發(fā)現(xiàn),活動期UC患者寒濕內(nèi)盛證的占比為40.39%,僅次于大腸濕熱證[4]。此外,寒濕困阻脾陽則清氣不升,濕滯愈重;寒濕凝滯與清陽不升互為因果,常常是導(dǎo)致UC疾病久痢不愈,纏綿難解的重要原因。
1.3 脾虛濕蘊,正虛邪戀 脾腎虧虛、濕濁留戀的邪正相持狀態(tài)是UC緩解期的病理特點,濕易傷陽,濕濁內(nèi)困日久,必損及脾腎陽氣而致脾腎不足,正氣虧虛,當(dāng)正、邪處于平衡狀態(tài)或正氣相對偏勝時,疾病可趨于穩(wěn)定;但當(dāng)出現(xiàn)節(jié)令氣候變化、飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、邪氣外侵、情志失調(diào)、醫(yī)者誤治等誘因打破了這一平衡時,濕邪可從誘因而發(fā),或從陰化寒,或從陽化熱,與腸中氣血相搏結(jié),氣血瘀滯,腸道脂膜血絡(luò)受傷致下痢赤白膿血而發(fā)病,正如《金匱要略》所說“下利已差,至其年月日時復(fù)發(fā)者,以病不盡故也”。
1.4 濕瘀互結(jié),釀毒壅腸 UC疾病日久,濕濁蘊積,阻滯氣血;或者素體正虛,后天失于調(diào)攝,加上濕邪耗損,氣血陰陽皆可虛,氣虛無力推動血液運行,陽虛則脈道失于溫通而澀滯,血虛無以充血則血脈不利,陰虛則脈道失于柔潤而僵化,皆可導(dǎo)致瘀血阻滯。同時,血運不暢,更可加重氣機郁滯,影響臟腑氣化和水液代謝,亦致水濕停聚,即張仲景所言“血不利則為水”。唐容川在《血證論》中也強調(diào)“瘀血既久,亦能化為痰水”。痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結(jié)進一步阻滯脈道,日久則可釀生濕毒。
毒者,邪氣蘊結(jié)不解之謂也,濕毒則是濕邪蘊積日久,與它邪交結(jié)而釀生的性質(zhì)險惡、危害更大的病理產(chǎn)物[5],是UC疾病后期的重要病理因素,正如《醫(yī)學(xué)入門》所說“飱泄久而濕毒成澼,注于大腸,傳于少陰,名曰腸澼”。濕毒壅滯,大腸傳導(dǎo)不暢則見明顯腹痛和里急后重;濕毒內(nèi)蘊腸腑,氣血膠著,腸絡(luò)脂膜損傷愈甚,則血敗肉腐亦甚,而見下痢膿血爛肉,如《活人書》所言“濕毒氣盛,則下利腹痛,大便如膿血,或如爛肉汁也”。此外,濕毒壅滯腸腑經(jīng)絡(luò),變證百出,也是導(dǎo)致UC證候復(fù)雜,疾病發(fā)展迅速、猛烈,纏綿難愈甚至癌變的重要因素。
濕貫穿于UC疾病的始終,是UC病機發(fā)展的核心,故治療本病時也應(yīng)以祛濕為中心,圍繞濕的病機演變采取不同的治療方法。從濕論治UC既要分清虛實,分證治之,也要標本兼顧,治病求本;如濕熱者治以清熱利濕,寒濕者以溫陽化濕為法,脾虛濕戀者則健脾祛濕以扶正祛邪,濕毒內(nèi)壅者更需化濕解毒、活血通絡(luò)。
2.1 治病求本——健脾祛濕為要 UC病位在腸,與脾密切相關(guān),文獻研究也提示脾是UC最主要的病位證素[3],脾主運化、升清,脾胃的功能健運對促進UC疾病的恢復(fù)及維持癥狀的緩解具有重要意義。因此無論疾病處于何種病理階段,治療時都應(yīng)考慮健運脾胃,疾病初期多寒濕或濕熱標實為重,此時顧護脾胃,一是防苦寒清熱或苦溫散寒之品傷及脾陽或胃陰,二是健脾運能促進水濕運化而達到祛除濕邪的目的。然而,濕濁內(nèi)蘊亦不能過于補益,尚需配伍行氣化濕、運脾開胃之品。中藥五爪龍味辛甘性平,歸脾肺經(jīng),既能健脾補氣而不助熱,又能行氣化濕,尤適合以濕邪標實為主的UC初期治療中的健脾之用,配伍廣陳皮、春砂仁、廣木香等既能使補而不滯,又能醒脾護胃以助生化有源。UC疾病后期,濕毒壅滯、正氣虧虛,解毒化濕的同時更需注重脾胃的功能恢復(fù),且當(dāng)濕毒蘊久傷及腎陽時,則需脾腎同補以扶助正氣[6]。
2.2 清熱祛濕 濕熱是UC最為常見的病理狀態(tài),治療以清熱祛濕為法,濕熱之邪含陰陽兩性,癥情復(fù)雜,病勢纏綿;熱為陽邪,用藥過寒則可傷陽礙胃,濕為陰邪,溫化過度可致化燥傷陰,因此辨別濕與熱的偏重以相應(yīng)地加強清熱與祛濕治療往往能提高療效[7]。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之別,而祛濕則分燥濕、化濕和利濕的不同,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之。濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”。黃連、黃柏、苦參、秦皮等苦寒之品既能清熱又兼以燥濕,常常為治療濕熱證的首選,且適于濕與熱膠著難解的濕熱并重之證;而蘆根、知母、羚羊角等甘寒、咸寒之品可用于口干喜涼飲、小便黃赤等津液耗傷的熱重于濕之證;當(dāng)濕重于熱而見口不干不喜飲、苔膩少黃時,在燥濕的基礎(chǔ)上可加用藿香、佩蘭、澤蘭等化濕、利濕之品;此外,濕熱擾神者可添合歡皮、茯苓等以利濕安神[7]。
2.3 溫化寒濕 外感寒濕或內(nèi)濕從陰化寒,寒濕阻滯者,治當(dāng)“寒者熱之”,即用辛溫、甘溫之品以散寒祛濕,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“寒淫于內(nèi),治以甘熱,佐以苦辛,以苦堅之”。外感寒濕之邪,初起惡寒發(fā)熱、身重頭痛、痢下膿血者,可用人參敗毒散加減以辛溫散表化濕[8]。若寒濕內(nèi)蘊客于腸胃,氣血滯澀,腸中津液凝滯,運化失常,傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)泛惡嘔吐、下痢膿血等,可用不換金正氣散或胃苓湯加減以溫中散寒,化濕止??;若見寒濕傷陽,脾胃陽虛,畏寒不渴,痢下不止,狀如鴨溏者,可用理中湯加減以溫補中陽,同時輔以木香、肉豆蔻、厚樸等以增強溫中燥濕、行氣止痛之功。若脾虛日久傷及腎陽而出現(xiàn)腹中冷痛,肢冷畏寒,久痢不止,完谷不化者,在溫補脾腎的同時可加用炮姜、巴戟天、淫羊藿等溫陽祛濕之品,《醫(yī)學(xué)本草》言炮姜有“溫脾腎,治里寒水瀉,下痢腸澼”之功;現(xiàn)代藥理研究表明,巴戟天和淫羊藿有效成分能夠通過調(diào)節(jié)炎癥或淋巴細胞凋亡減輕UC的腸道炎癥[9-10]。
2.4 化濕解毒與活血通絡(luò)并用 UC疾病后期,痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結(jié),凝滯于脈道而釀生濕毒,此時治療需在化濕解毒的同時,重視活血通絡(luò)以祛除釀毒的基礎(chǔ)與成毒路徑。仙鶴草性平味苦,具有解毒補虛、止血止痢的功效,尤適用于濕毒已成、正氣已傷的UC中、后期治療。此外,若濕、瘀與寒邪交結(jié)釀生的濕毒,見口干多涎、腹中冷痛、舌苔白膩、下痢黏凍腥而不臭者,治療多以芳香化濕,解毒散寒為主,藥用藿香、佩蘭、土茯苓、草果、草豆蔻、白豆蔻、蒼術(shù)、花椒、蓽澄茄、附子等,同時輔以川芎、澤蘭、劉寄奴、莪術(shù)、鹿銜草等溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛。若濕、瘀與熱交結(jié)而釀生的濕毒,見口渴口黏、心煩焦躁、舌苔濁膩、下痢膿血腥臭者,治療則以清熱燥濕,涼血解毒為主,方用黃連解毒湯,常用藥物包括鴉膽子、白頭翁、馬齒莧、地錦草、敗醬草、龍膽草等,輔以涼血活血之茜草、赤芍、地榆、鳳尾草、紫珠草等,此類藥物既能清熱燥濕,又能解毒活血,使已成之濕毒得化的同時又祛除了濕毒釀生的環(huán)境和基礎(chǔ)。
患某,男性,24歲,2021年10月12日初診。主訴:反復(fù)膿血便2年?,F(xiàn)病史:2年前開始解膿血便,日3~4次,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查提示乙狀結(jié)腸及直腸廣泛潰瘍,病理結(jié)果提示黏膜活動性慢性炎癥,并見隱窩炎及隱窩膿腫,診斷為:UC,活動期,左半結(jié)腸型,后長期口服美沙拉嗪治療,便血癥狀時有反復(fù)?,F(xiàn)患者大便稀溏,伴膿血,日3~4次,里急后重感,時有脘腹隱痛,納食一般,睡眠正常,舌淡紅,邊有瘀斑,苔薄黃稍膩,脈細滑。西醫(yī)診斷:UC,活動期,慢性復(fù)發(fā)型。中醫(yī)診斷:痢疾。辨證:脾虛為本,濕阻化熱,氣血瘀滯。處方:黃連10 g,地榆15 g,赤芍15 g,水蛭3 g,仙鶴草15 g,救必應(yīng)15 g,火炭母15 g,黨參15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,木香10g,陳皮5 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次溫服。2021年11月3日二診,訴服藥3劑后即無膿血便,現(xiàn)大便仍不成形,日2~3次,腹痛較前改善,里急后重感明顯減輕,納食一般,睡眠正常。舌淡紅,瘀斑較前減少,苔薄白稍膩,脈弦細。處方:原方黃連減至5 g,去火炭母、救必應(yīng),加砂仁5 g(后下),蒼術(shù)10 g,炒薏苡仁15 g,山藥20 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次溫服。2022年5月9日三診,患者已守上方治療5個月,現(xiàn)大便日1~2次,成形,無黏液膿血便,無腹痛,納食可,睡眠正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。結(jié)腸鏡檢查示:乙狀結(jié)腸及直腸可見散在肉芽樣增生,黏膜未見潰瘍及糜爛,結(jié)合病史,符合UC治療后表現(xiàn)。
按語:患者既往病已2年,脾胃已虛而濕邪留滯腸絡(luò)未能盡除,當(dāng)遇勞倦、飲食和情志失調(diào)等誘發(fā),從熱而化則蘊生濕熱,與腸中氣血相搏結(jié),阻滯氣血,損傷腸絡(luò)則致膿血便反復(fù)發(fā)作。當(dāng)疾病活動以膿血便為主時,治療以燥濕清熱,涼血止血為先,用以黃連清熱燥濕、瀉火解毒,救必應(yīng)清熱利濕,地榆清熱解毒、涼血止血,赤芍涼血清熱、散瘀止血,火炭母涼血解毒、利濕消滯,陳皮、木香既能燥濕又可行消氣滯,仙鶴草補虛止痢止血;同時顧護脾胃,以黨參、茯苓、白術(shù)健脾助運以消生濕之源。二診時血便已止,而大便溏稀,是以熱易消而濕難除,治以健脾化濕為要,因此原方減黃連去火炭母、救必應(yīng),而加以薏苡仁、蒼術(shù)、砂仁、山藥,即為輕清熱之功而增強健脾化濕之力。濕濁留滯難除,非久久為功不能速祛,守方5月方見諸癥漸除。
內(nèi)外之濕停聚腸腑經(jīng)絡(luò),與寒、熱、瘀、毒等致病因素和病理產(chǎn)物相互作用而導(dǎo)致不同的病理狀態(tài),造成UC病機證候變化繁多,變證百出。但“濕”仍是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終核心因素,與各種致病因素和病理產(chǎn)物相膠結(jié)而影響著疾病的外在表現(xiàn)和進展。脾虛是內(nèi)外濕致病的基礎(chǔ),脾運得當(dāng),則水濕得化,因此在顧護脾胃的同時,以濕作為病機核心的治則治法可體現(xiàn)中醫(yī)治療UC的臨證特色。