潰瘍性結(jié)腸炎從“濕”論治探析*

秦書敏 黃馬養(yǎng) 吳皓萌 鄭 歡 楊元明 黃紹剛 ，5△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣東 廣州 510120；2.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；5.廣東省中醫(yī)院楊春波學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室，廣東 廣州 510120）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，為消化系統(tǒng)疑難病。當(dāng)前西醫(yī)多以藥物治療為主，包括水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑和生物制劑等，但這些藥物長期使用存在著療效不穩(wěn)定、毒副作用累積以及停藥后病情易反復(fù)等諸多問題［1-2］。中醫(yī)藥在診治UC方面具有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，一項納入104篇文獻共12 792例患者的文獻研究顯示，“濕”在UC活動期和緩解期中均為最主要的病理因素［3］。筆者所在嶺南地區(qū)常年氣候潮濕，在長期的臨床實踐中通過從濕論治UC獲得了滿意療效，在此基礎(chǔ)上進行理論的溯源和探討，總結(jié)認為“濕”是UC疾病進展的關(guān)鍵因素，貫穿了疾病發(fā)生發(fā)展的始終，其不同的變化形式影響著疾病的外在表現(xiàn)和病理分期，而臨床治療當(dāng)以祛濕為要，在不同的病理分期和疾病階段兼顧清熱、健脾、活血、解毒等，現(xiàn)探析如下。

1 UC以“濕”為核心的病機特點

UC歸屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”“久痢”和“腸澼”等范疇，以黏液膿血便、腹瀉、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，具有發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替的特點，多由于素體脾虛、飲食不節(jié)、外感邪氣等因素導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，氣機阻滯，氣血失調(diào)而起病。其中“濕”作為關(guān)鍵病理因素，處于UC發(fā)病過程的核心環(huán)節(jié)，其以不同的形態(tài)串聯(lián)起了疾病在不同病理分期的病機發(fā)展過程，如《圣濟總錄》所言“傷寒下痢，其種固多端，然皆由表實里虛，寒熱濕氣，乘虛客搏于腸胃之間”。UC活動期以濕熱蘊腸或寒濕凝滯為主，緩解期多表現(xiàn)以脾虛濕戀；隨著病程的延長，濕邪蘊積，損傷氣機，致脈絡(luò)瘀阻，濕瘀互結(jié)，日久釀生濕毒則導(dǎo)致疾病的進一步發(fā)展。其次，濕邪黏膩重著，易留滯于臟腑形成膠著狀態(tài)的病理特點也是導(dǎo)致UC疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的重要原因，如《溫病條辨》有云“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”。此外，濕邪傷人常留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)重痛，留于皮膚則皮膚發(fā)斑，此亦UC常伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病的關(guān)鍵所在。

1.1 濕熱搏結(jié)，熏灼腸道 濕與熱相搏結(jié)導(dǎo)致腸道濕熱蘊阻的病理狀態(tài)常常是UC疾病復(fù)發(fā)及活動的關(guān)鍵，如《東垣十書》所說“夫腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚”。相關(guān)研究也表明，大腸濕熱證是活動期UC最主要的證候類型，濕和熱（火）是其主要病性證素［3］。濕熱之邪外感，或感受濕邪從熱而化，或飲食積滯釀生濕熱，或情志不遂，肝氣郁滯，水濕內(nèi)停，郁久化熱與濕相搏而生濕熱，均可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊腸腑，與腸中氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；濕熱壅滯腸道，阻滯氣機而致腑氣不通則可引起腹痛、里急后重等癥。

1.2 寒濕內(nèi)盛，凝滯腸腑 濕為陰邪，多傷陽氣，脾屬陰土，得陽始運，濕邪外感，易困阻脾陽而致水濕不運，濕濁內(nèi)生，內(nèi)、外濕相合從陰而化則成寒濕；或素體陽虛，外感濕邪從寒化為寒濕；或過食生冷，傷及脾陽，脾運不健，水濕內(nèi)蘊，與陰寒互結(jié)而成寒濕。寒濕阻滯，下趨聚于腸道，凝滯氣血，腸膜血絡(luò)損傷而見痢下赤少白多而清稀、腹部畏寒、腹痛喜溫喜按等癥狀。有研究通過因子分析發(fā)現(xiàn)，活動期UC患者寒濕內(nèi)盛證的占比為40.39%，僅次于大腸濕熱證［4］。此外，寒濕困阻脾陽則清氣不升，濕滯愈重；寒濕凝滯與清陽不升互為因果，常常是導(dǎo)致UC疾病久痢不愈，纏綿難解的重要原因。

1.3 脾虛濕蘊，正虛邪戀 脾腎虧虛、濕濁留戀的邪正相持狀態(tài)是UC緩解期的病理特點，濕易傷陽，濕濁內(nèi)困日久，必損及脾腎陽氣而致脾腎不足，正氣虧虛，當(dāng)正、邪處于平衡狀態(tài)或正氣相對偏勝時，疾病可趨于穩(wěn)定；但當(dāng)出現(xiàn)節(jié)令氣候變化、飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、邪氣外侵、情志失調(diào)、醫(yī)者誤治等誘因打破了這一平衡時，濕邪可從誘因而發(fā)，或從陰化寒，或從陽化熱，與腸中氣血相搏結(jié)，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡(luò)受傷致下痢赤白膿血而發(fā)病，正如《金匱要略》所說“下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也”。

1.4 濕瘀互結(jié)，釀毒壅腸 UC疾病日久，濕濁蘊積，阻滯氣血；或者素體正虛，后天失于調(diào)攝，加上濕邪耗損，氣血陰陽皆可虛，氣虛無力推動血液運行，陽虛則脈道失于溫通而澀滯，血虛無以充血則血脈不利，陰虛則脈道失于柔潤而僵化，皆可導(dǎo)致瘀血阻滯。同時，血運不暢，更可加重氣機郁滯，影響臟腑氣化和水液代謝，亦致水濕停聚，即張仲景所言“血不利則為水”。唐容川在《血證論》中也強調(diào)“瘀血既久，亦能化為痰水”。痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結(jié)進一步阻滯脈道，日久則可釀生濕毒。

毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂也，濕毒則是濕邪蘊積日久，與它邪交結(jié)而釀生的性質(zhì)險惡、危害更大的病理產(chǎn)物［5］，是UC疾病后期的重要病理因素，正如《醫(yī)學(xué)入門》所說“飱泄久而濕毒成澼，注于大腸，傳于少陰，名曰腸澼”。濕毒壅滯，大腸傳導(dǎo)不暢則見明顯腹痛和里急后重；濕毒內(nèi)蘊腸腑，氣血膠著，腸絡(luò)脂膜損傷愈甚，則血敗肉腐亦甚，而見下痢膿血爛肉，如《活人書》所言“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也”。此外，濕毒壅滯腸腑經(jīng)絡(luò)，變證百出，也是導(dǎo)致UC證候復(fù)雜，疾病發(fā)展迅速、猛烈，纏綿難愈甚至癌變的重要因素。

2 以濕為中心的治則治法

濕貫穿于UC疾病的始終，是UC病機發(fā)展的核心，故治療本病時也應(yīng)以祛濕為中心，圍繞濕的病機演變采取不同的治療方法。從濕論治UC既要分清虛實，分證治之，也要標本兼顧，治病求本；如濕熱者治以清熱利濕，寒濕者以溫陽化濕為法，脾虛濕戀者則健脾祛濕以扶正祛邪，濕毒內(nèi)壅者更需化濕解毒、活血通絡(luò)。

2.1 治病求本——健脾祛濕為要 UC病位在腸，與脾密切相關(guān)，文獻研究也提示脾是UC最主要的病位證素［3］，脾主運化、升清，脾胃的功能健運對促進UC疾病的恢復(fù)及維持癥狀的緩解具有重要意義。因此無論疾病處于何種病理階段，治療時都應(yīng)考慮健運脾胃，疾病初期多寒濕或濕熱標實為重，此時顧護脾胃，一是防苦寒清熱或苦溫散寒之品傷及脾陽或胃陰，二是健脾運能促進水濕運化而達到祛除濕邪的目的。然而，濕濁內(nèi)蘊亦不能過于補益，尚需配伍行氣化濕、運脾開胃之品。中藥五爪龍味辛甘性平，歸脾肺經(jīng)，既能健脾補氣而不助熱，又能行氣化濕，尤適合以濕邪標實為主的UC初期治療中的健脾之用，配伍廣陳皮、春砂仁、廣木香等既能使補而不滯，又能醒脾護胃以助生化有源。UC疾病后期，濕毒壅滯、正氣虧虛，解毒化濕的同時更需注重脾胃的功能恢復(fù)，且當(dāng)濕毒蘊久傷及腎陽時，則需脾腎同補以扶助正氣［6］。

2.2 清熱祛濕 濕熱是UC最為常見的病理狀態(tài)，治療以清熱祛濕為法，濕熱之邪含陰陽兩性，癥情復(fù)雜，病勢纏綿；熱為陽邪，用藥過寒則可傷陽礙胃，濕為陰邪，溫化過度可致化燥傷陰，因此辨別濕與熱的偏重以相應(yīng)地加強清熱與祛濕治療往往能提高療效［7］。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之別，而祛濕則分燥濕、化濕和利濕的不同，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。黃連、黃柏、苦參、秦皮等苦寒之品既能清熱又兼以燥濕，常常為治療濕熱證的首選，且適于濕與熱膠著難解的濕熱并重之證；而蘆根、知母、羚羊角等甘寒、咸寒之品可用于口干喜涼飲、小便黃赤等津液耗傷的熱重于濕之證；當(dāng)濕重于熱而見口不干不喜飲、苔膩少黃時，在燥濕的基礎(chǔ)上可加用藿香、佩蘭、澤蘭等化濕、利濕之品；此外，濕熱擾神者可添合歡皮、茯苓等以利濕安神［7］。

2.3 溫化寒濕 外感寒濕或內(nèi)濕從陰化寒，寒濕阻滯者，治當(dāng)“寒者熱之”，即用辛溫、甘溫之品以散寒祛濕，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以苦堅之”。外感寒濕之邪，初起惡寒發(fā)熱、身重頭痛、痢下膿血者，可用人參敗毒散加減以辛溫散表化濕［8］。若寒濕內(nèi)蘊客于腸胃，氣血滯澀，腸中津液凝滯，運化失常，傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)泛惡嘔吐、下痢膿血等，可用不換金正氣散或胃苓湯加減以溫中散寒，化濕止??；若見寒濕傷陽，脾胃陽虛，畏寒不渴，痢下不止，狀如鴨溏者，可用理中湯加減以溫補中陽，同時輔以木香、肉豆蔻、厚樸等以增強溫中燥濕、行氣止痛之功。若脾虛日久傷及腎陽而出現(xiàn)腹中冷痛，肢冷畏寒，久痢不止，完谷不化者，在溫補脾腎的同時可加用炮姜、巴戟天、淫羊藿等溫陽祛濕之品，《醫(yī)學(xué)本草》言炮姜有“溫脾腎，治里寒水瀉，下痢腸澼”之功；現(xiàn)代藥理研究表明，巴戟天和淫羊藿有效成分能夠通過調(diào)節(jié)炎癥或淋巴細胞凋亡減輕UC的腸道炎癥［9-10］。

2.4 化濕解毒與活血通絡(luò)并用 UC疾病后期，痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結(jié)，凝滯于脈道而釀生濕毒，此時治療需在化濕解毒的同時，重視活血通絡(luò)以祛除釀毒的基礎(chǔ)與成毒路徑。仙鶴草性平味苦，具有解毒補虛、止血止痢的功效，尤適用于濕毒已成、正氣已傷的UC中、后期治療。此外，若濕、瘀與寒邪交結(jié)釀生的濕毒，見口干多涎、腹中冷痛、舌苔白膩、下痢黏凍腥而不臭者，治療多以芳香化濕，解毒散寒為主，藥用藿香、佩蘭、土茯苓、草果、草豆蔻、白豆蔻、蒼術(shù)、花椒、蓽澄茄、附子等，同時輔以川芎、澤蘭、劉寄奴、莪術(shù)、鹿銜草等溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛。若濕、瘀與熱交結(jié)而釀生的濕毒，見口渴口黏、心煩焦躁、舌苔濁膩、下痢膿血腥臭者，治療則以清熱燥濕，涼血解毒為主，方用黃連解毒湯，常用藥物包括鴉膽子、白頭翁、馬齒莧、地錦草、敗醬草、龍膽草等，輔以涼血活血之茜草、赤芍、地榆、鳳尾草、紫珠草等，此類藥物既能清熱燥濕，又能解毒活血，使已成之濕毒得化的同時又祛除了濕毒釀生的環(huán)境和基礎(chǔ)。

3 病案舉隅

患某，男性，24歲，2021年10月12日初診。主訴：反復(fù)膿血便2年?，F(xiàn)病史：2年前開始解膿血便，日3～4次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查提示乙狀結(jié)腸及直腸廣泛潰瘍，病理結(jié)果提示黏膜活動性慢性炎癥，并見隱窩炎及隱窩膿腫，診斷為：UC，活動期，左半結(jié)腸型，后長期口服美沙拉嗪治療，便血癥狀時有反復(fù)?，F(xiàn)患者大便稀溏，伴膿血，日3～4次，里急后重感，時有脘腹隱痛，納食一般，睡眠正常，舌淡紅，邊有瘀斑，苔薄黃稍膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：UC，活動期，慢性復(fù)發(fā)型。中醫(yī)診斷：痢疾。辨證：脾虛為本，濕阻化熱，氣血瘀滯。處方：黃連10 g，地榆15 g，赤芍15 g，水蛭3 g，仙鶴草15 g，救必應(yīng)15 g，火炭母15 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，木香10g，陳皮5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。2021年11月3日二診，訴服藥3劑后即無膿血便，現(xiàn)大便仍不成形，日2～3次，腹痛較前改善，里急后重感明顯減輕，納食一般，睡眠正常。舌淡紅，瘀斑較前減少，苔薄白稍膩，脈弦細。處方：原方黃連減至5 g，去火炭母、救必應(yīng)，加砂仁5 g（后下），蒼術(shù)10 g，炒薏苡仁15 g，山藥20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。2022年5月9日三診，患者已守上方治療5個月，現(xiàn)大便日1～2次，成形，無黏液膿血便，無腹痛，納食可，睡眠正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。結(jié)腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸及直腸可見散在肉芽樣增生，黏膜未見潰瘍及糜爛，結(jié)合病史，符合UC治療后表現(xiàn)。

按語：患者既往病已2年，脾胃已虛而濕邪留滯腸絡(luò)未能盡除，當(dāng)遇勞倦、飲食和情志失調(diào)等誘發(fā)，從熱而化則蘊生濕熱，與腸中氣血相搏結(jié)，阻滯氣血，損傷腸絡(luò)則致膿血便反復(fù)發(fā)作。當(dāng)疾病活動以膿血便為主時，治療以燥濕清熱，涼血止血為先，用以黃連清熱燥濕、瀉火解毒，救必應(yīng)清熱利濕，地榆清熱解毒、涼血止血，赤芍涼血清熱、散瘀止血，火炭母涼血解毒、利濕消滯，陳皮、木香既能燥濕又可行消氣滯，仙鶴草補虛止痢止血；同時顧護脾胃，以黨參、茯苓、白術(shù)健脾助運以消生濕之源。二診時血便已止，而大便溏稀，是以熱易消而濕難除，治以健脾化濕為要，因此原方減黃連去火炭母、救必應(yīng)，而加以薏苡仁、蒼術(shù)、砂仁、山藥，即為輕清熱之功而增強健脾化濕之力。濕濁留滯難除，非久久為功不能速祛，守方5月方見諸癥漸除。

4 結(jié) 語

內(nèi)外之濕停聚腸腑經(jīng)絡(luò)，與寒、熱、瘀、毒等致病因素和病理產(chǎn)物相互作用而導(dǎo)致不同的病理狀態(tài)，造成UC病機證候變化繁多，變證百出。但“濕”仍是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終核心因素，與各種致病因素和病理產(chǎn)物相膠結(jié)而影響著疾病的外在表現(xiàn)和進展。脾虛是內(nèi)外濕致病的基礎(chǔ)，脾運得當(dāng)，則水濕得化，因此在顧護脾胃的同時，以濕作為病機核心的治則治法可體現(xiàn)中醫(yī)治療UC的臨證特色。