探討模擬門診培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的應(yīng)用研究

韓丹 張萌 梁艷 王麗娟 葛睿 張子茜 牟寬厚 周艷

醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)是至關(guān)重要的。醫(yī)學(xué)生作為未來我國醫(yī)學(xué)教育的常備軍、青年力量，若不懂人文關(guān)懷、不知如何與患者溝通打交道，極易產(chǎn)生嚴重的醫(yī)患矛盾[1-2]。如何培養(yǎng)學(xué)生的交流、溝通技能，特別是接診患者的能力，增強其參與實習(xí)、見習(xí)的積極性，將理論知識與臨床實踐完美融合，是我們高等醫(yī)學(xué)教育工作的重要步驟。

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)教育除了傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教學(xué)外，已加入社會心理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等課程，旨在提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)。然而，根據(jù)以往的研究報道[3-4]和帶教老師[5]的客觀評價，學(xué)生對于該系列課程的重視度不高，課堂主動參與性差，教學(xué)效果極其有限。因此，探討提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的新方法，對我們的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展意義重大，影響深遠。

模擬門診教學(xué)模式，主要是實踐性模擬門診診療的過程，有利于提升學(xué)生主動參與醫(yī)學(xué)實踐的積極性，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的交流技能，特別是學(xué)生的醫(yī)患溝通交流，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)[6-8]。因此，本研究旨在探討模擬門診教學(xué)模式在皮膚見習(xí)課中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)的重要性及其應(yīng)用，以補充現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不足。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3—5 月參加西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病學(xué)臨床見習(xí)的本科生86 名，男生36 名，女生50 名，平均（22.44±0.93）歲。隨機分為對照組（n=42），男生18 名（占42.86%），女生24 名，平均年齡（22.52±1.07）歲；試驗組（n=44），男生18 名（占45.45%），女26 名，平均年齡（22.36±0.85）歲；皮膚科見習(xí)時長為3 周。兩組學(xué)生均來自同一年級，且授課教師均由相同的老師擔(dān)任。兩組學(xué)生的性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組僅給予常規(guī)的門診教學(xué)，試驗組除了常規(guī)的門診教學(xué)外，額外給予模擬式門診教學(xué)，主要是安排學(xué)生扮演“主診醫(yī)生”，作為教學(xué)的中心，帶教教師或同學(xué)扮演“患者”，以教師精選的典型皮膚病案例為基礎(chǔ)，模擬患者的門診就診過程，促使“主診醫(yī)生”即問診的學(xué)生與“患者”單獨溝通交流，進行獨立思考并診斷，提高學(xué)生的臨床思維能力，由旁觀的學(xué)生及帶教教師從旁協(xié)助，促使學(xué)生們提升主觀能動性。最后，由帶教教師進行總結(jié)，點評模擬化門診過程中存在的問題。將以往的病史、體格檢查及實驗室檢查資料，通過生動形象的過程呈現(xiàn)，促使學(xué)生以主人翁的形式有目的的主動獲取患者的各項復(fù)雜信息（問診、查體，結(jié)合患者的多媒體圖片、視頻信息），并自行提取合理有效的臨床數(shù)據(jù)并進行加工，主動查閱相關(guān)書籍、文獻，確定診斷，排除其他需要鑒別的疾病，探索病因及進一步診治方案，取得自身技能的提升，這種新的教學(xué)模式頗具典型的學(xué)生個人風(fēng)格[9-10]。

同時，典型皮膚案例需要融入道德、倫理、經(jīng)濟、文化等方方面面。例如，染發(fā)2天后出現(xiàn)頭皮彌漫性紅斑、腫脹、糜爛、滲出，對理發(fā)師的投訴；懷孕6 個月的妻子，突發(fā)外陰簇集性水皰，“婆婆”及丈夫同時就診時的尷尬和猜疑；帶狀皰疹患者對于神經(jīng)痛持續(xù)不緩解的抱怨，等等。這些臨床問題與患者及家屬的受教育水平、醫(yī)學(xué)認知、家庭關(guān)系及文化背景等差異有關(guān)。通過傾聽、換位思考、耐心講解、個體化溝通及通俗易懂的病患教育等方法，鍛煉并培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)和溝通能力[11]。

1.3 評價方法

在學(xué)生參與臨床見習(xí)課的前后，通過教師點評、學(xué)生自評及同學(xué)互評三種評分方式，以評價學(xué)生接診患者的溝通能力，均為百分制。了解學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是否獲得提升[7]。隨后，通過理論課考核、問卷調(diào)查等方式，獲知學(xué)生對教師滿意度、學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度，學(xué)生課堂活躍度的情況。問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場回收，發(fā)放86 份，回收86 份?；厥章蕿?00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定性數(shù)據(jù)表達為頻數(shù)（%），定量數(shù)據(jù)表達為（），兩組學(xué)生的一般情況、問診能力、教師評分、學(xué)生自評評分及同學(xué)互評評分的比較，均采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；學(xué)生課前課后接診能力的評分情況，包括教師評分、學(xué)生自評及同學(xué)互評，采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較不同教學(xué)模式的學(xué)生接診能力評分

參加皮膚見習(xí)教學(xué)前，針對醫(yī)學(xué)生接診患者的溝通能力，對照組學(xué)生與試驗組學(xué)生獲得的教師評分、學(xué)生自評及同學(xué)互評之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；參加皮膚見習(xí)教學(xué)后，對照組與試驗組學(xué)生在教師評分、學(xué)生自評及同學(xué)互評之間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 比較對照組、試驗組醫(yī)學(xué)生的接診能力評分（分，）

表1 比較對照組、試驗組醫(yī)學(xué)生的接診能力評分（分，）

2.2 比較見習(xí)課前、見習(xí)課后學(xué)生接診患者能力評分的相關(guān)性及差異

經(jīng)過傳統(tǒng)的教學(xué)后，對照組學(xué)生的接診能力未見顯著提升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而試驗組學(xué)生經(jīng)模擬式門診教學(xué)后，接診能力獲得顯著提升。比較發(fā)現(xiàn)，見習(xí)課后試驗組學(xué)生的教師評分、學(xué)生自評和同學(xué)互評的分數(shù)均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 比較見習(xí)課前、見習(xí)課后的學(xué)生的接診能力評分的相關(guān)性及差異（分，）

表2 比較見習(xí)課前、見習(xí)課后的學(xué)生的接診能力評分的相關(guān)性及差異（分，）

2.3 學(xué)生對不同教學(xué)模式的滿意度

給予不同教學(xué)模式的教學(xué)實踐后，雖然兩組學(xué)生的理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.540），但試驗組學(xué)生的課堂活躍度、學(xué)生對教師、該教學(xué)方式的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 比較試驗組、對照組學(xué)生的理論成績、滿意度及課堂活躍度（）

表3 比較試驗組、對照組學(xué)生的理論成績、滿意度及課堂活躍度（）

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)至關(guān)重要

臨床實踐是一項極其繁雜瑣碎、需要醫(yī)患雙方極力配合的工作。醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，關(guān)乎其與患者溝通的質(zhì)量和臨床實踐的效果。醫(yī)學(xué)生作為我國醫(yī)學(xué)教育的常備軍、青年力量，若不懂人文關(guān)懷、不設(shè)身處地為患者著想、不懂如何與患者打交道、或存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，即便學(xué)習(xí)更多的臨床技能和診治能力，也難以獲得患者家屬的滿意，反而更容易造成醫(yī)療糾紛等[1-2，12]。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，是醫(yī)學(xué)教育的重點。

鑒于大部分皮膚病病程長，難以徹底治愈，需要反復(fù)就診，且皮膚病治療手段多樣，隱私性要求更高，要求醫(yī)生不僅掌握相關(guān)疾病知識，還能將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題簡單化，用通俗易懂的語言解釋給患者及家屬，還善于協(xié)調(diào)臨床各項瑣碎工作，研究皮膚見習(xí)課中醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)極其重要[11]。

3.2 僅理論教學(xué)難以實現(xiàn)人文素質(zhì)的有效提升

為培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)，目前國內(nèi)部分高校針對理論課進行了各式各樣的嘗試，包括醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等課程，但帶教過程中發(fā)現(xiàn)，課堂活躍度低，學(xué)生主動參與性不高，他們?nèi)云毡閷⒒颊咭暈楸谎芯康膫€體，重視考試成績，忽視了與患者的溝通，嚴重影響實際的教學(xué)質(zhì)量[3-5]。因此，單純的理論教學(xué)以提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)是遠遠不夠的。

高等醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生是獨立的個體，普遍高智商、有獨立思考、自主學(xué)習(xí)的能力和榮辱觀。傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)，教師照本宣科、粗暴的告訴學(xué)生該做什么、不做什么，極易引起學(xué)生的叛逆反抗心理[3-4]，難以符合醫(yī)學(xué)生不斷發(fā)展的期望值。

3.3 模擬門診教學(xué)模式可有效提升學(xué)生的人文素質(zhì)

模擬門診式教學(xué)，也屬于一種情景模擬，將學(xué)生作為教學(xué)的主體，讓學(xué)生模擬主診醫(yī)生，直面帶教老師精心挑選的典型案例[13]，特別是面對患有慢性瘙癢、慢性疼痛、性病、銀屑病等特殊病例，除了診病治病能力，還應(yīng)考核學(xué)生的臨床溝通能力，點評學(xué)生是否注意患者的精神狀況、隱私保護、關(guān)懷體貼行動不便的患者，是否注意患者的語言習(xí)慣，有無言行過激行為等。課堂教學(xué)結(jié)束前，再請帶教老師進行臨床示范，學(xué)生可以換位思考，體會言語不當(dāng)給患者造成的不適感并進行探討，最后用最簡潔的方式總結(jié)該病癥診斷思路與典型特征，加深學(xué)生的理解[6-8]。鑒于模擬門診已在皮膚實習(xí)課中進行過相應(yīng)的應(yīng)用嘗試，發(fā)現(xiàn)其實用性強[6-7]，我們也進行了相關(guān)的嘗試，發(fā)現(xiàn)：模擬門診教學(xué)模式可以將臨床書本知識轉(zhuǎn)化為實實在在發(fā)生的事情，強化溝通的具體矛盾所在[14-16]，學(xué)生主動參與性高，交流能力提升快，人文素質(zhì)提升有保證，值得嘗試。課后學(xué)生普遍認為，見習(xí)課不僅提高了他們的診療能力，也教會了他們?nèi)绾沃鲃优c患者、家屬溝通，更好更充分的獲知病情、實實在在的幫助患者，給與該教學(xué)方法充分的肯定。

3.4 模擬門診對臨床教師的新挑戰(zhàn)

如何實現(xiàn)，首要問題是選拔、培養(yǎng)大量符合相關(guān)條件的教師這個問題不可能一蹴而就，需要長時間的堅持，保證臨床實踐的順利實施。這對我們臨床教師隊伍的建設(shè)提出了新挑戰(zhàn)[17]，且勢在必行。

言傳身教，為人師表，教師自身的人文素質(zhì)尤為重要。在遴選臨床實踐教師時，一定需要將人文素質(zhì)、經(jīng)驗均考慮在內(nèi)[14-15]，不能僅僅憑職稱選擇只會寫科研論文的帶教老師。不斷提高教師自身的人格魅力和自身修養(yǎng)并進行相關(guān)的培訓(xùn)[17]。擴展教師的知識面，將理論知識、醫(yī)療經(jīng)驗、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、教學(xué)經(jīng)驗相結(jié)合，通過示范，將臨床中一個個親身經(jīng)歷的素材實現(xiàn)在小小的見習(xí)課程中，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提升課堂活躍性，提升臨床教學(xué)的實際效果?？傊?，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一項長期、緩慢、多方面的過程，耗費巨大。皮膚科學(xué)由于皮損暴露在外，視診方便且合并性病，對于學(xué)生的人文素養(yǎng)要求較高，我們擬通過在皮膚見習(xí)課中開展醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育及模擬式門診，以實現(xiàn)學(xué)生臨床實踐技能及人文素養(yǎng)的同步提升，培養(yǎng)符合國家、人民需要的醫(yī)生。