探討OTD結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

杜愛玲 秦麗敏 李敬田

OTD 教學(xué)法是基于臨床觀察（observation）-理論學(xué)習(xí)（teaching）-病例討論（discussion）為中心的循序漸進(jìn)的一種臨床教學(xué)方法[1-2]。在這一過程中，學(xué)生首先通過進(jìn)入臨床見習(xí)接觸臨床病例，進(jìn)行病史采集、全面體格檢查及獲取一定的輔助檢查結(jié)果，根據(jù)獲取的臨床資料提出相應(yīng)的問題；然后，帶著問題學(xué)習(xí)理論知識(shí)和查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找解決問題的方式方法；理論授課后，再以臨床病例為中心，進(jìn)行分組討論，將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床病例緊密結(jié)合起來；最后，由帶教老師對(duì)遺漏問題進(jìn)行全面補(bǔ)充，并對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)全面的總結(jié)。但OTD 教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)也存在著一定的困難和問題，如時(shí)間占用較多、合適病例的選擇及患者的配合度等問題，現(xiàn)有條件有時(shí)較難滿足讓患者配合學(xué)生完成臨床的教學(xué)模式[3-4]?；谀壳芭R床醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的問題，我們引入“標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）”，SP 具有較好的配合性、重復(fù)性和可塑性[5]。

OTD 教學(xué)法和SP 教學(xué)法均存在優(yōu)缺點(diǎn)，本研究在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中將兩種教學(xué)方法相互融合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，由病例引出問題，讓學(xué)生帶著問題思考、學(xué)習(xí)和探索，采取啟發(fā)式教與學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9—11 月在我院心內(nèi)科進(jìn)行理論與臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生為研究對(duì)象，根據(jù)原有的自然班級(jí)隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)法）和教改組（OTD結(jié)合SP 教學(xué)法），各組均60 名學(xué)生，每組分為6 小組見習(xí)，每組10 名學(xué)生。并統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生上學(xué)期的期末考試總成績(jī)作為入組前成績(jī)，兩組學(xué)生的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 SP 劇本編寫

采用對(duì)話格式，內(nèi)容要細(xì)化，語(yǔ)言通俗易懂，案例素材盡量以真實(shí)病例為依據(jù)進(jìn)行創(chuàng)作和整理，編寫結(jié)束后由兩位副高及以上臨床醫(yī)師進(jìn)行修改審核。

1.2.2 SP 招募

在自愿的前提下，優(yōu)先招募病情情況穩(wěn)定的符合病例腳本的患者，其次是招募在年齡、性別、生理特點(diǎn)等方面與病例腳本相符合的健康人，要有相應(yīng)的表達(dá)能力，記憶力好，能夠用語(yǔ)言、表情及肢體動(dòng)作等表達(dá)出真實(shí)患者的情況，能允許進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。

1.2.3 SP 培訓(xùn)

對(duì)于招募到的真實(shí)患者的SP，只需在語(yǔ)言描述方面給予一定的指導(dǎo)。對(duì)于健康的SP，首先要進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)；然后培訓(xùn)病史采集、體格檢查的內(nèi)容和技巧，并反復(fù)模擬；最后，讓SP 到病房接觸真實(shí)患者，見習(xí)相關(guān)病種，再根據(jù)提供的病例腳本，讓SP 用患者的表達(dá)形式將腳本中格式化的癥狀和體征呈現(xiàn)出來，加入患者的表情、動(dòng)作等模擬出相對(duì)逼真的SP 表演。

1.2.4 帶教方式

教改組與對(duì)照組學(xué)生的課堂理論教學(xué)為同一教師，教學(xué)方法和手段均一樣。觀察教學(xué)內(nèi)容為循環(huán)系統(tǒng)疾病。對(duì)照組學(xué)生的臨床見習(xí)繼續(xù)用病房住院患者進(jìn)行帶教，首先進(jìn)行課堂理論教學(xué)，然后醫(yī)院內(nèi)臨床見習(xí)。教改組學(xué)生采用OTD 結(jié)合SP 教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，分三個(gè)步驟，第一步：提供SP，由學(xué)生首先進(jìn)行病史采集，相應(yīng)的體格檢查，帶教老師予以補(bǔ)充，并歸納總結(jié)；第二步，利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等平臺(tái)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行相應(yīng)章節(jié)的課堂理論授課；第三步：為進(jìn)一步加深學(xué)生的印象，將第一步中提供的病例進(jìn)行討論分析，最后，由帶教老師對(duì)遺漏問題進(jìn)行全面補(bǔ)充，對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)全面的總結(jié)，并對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行解答。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

帶教結(jié)束后通過理論考核、臨床技能考核和問卷調(diào)查的方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，觀察兩組學(xué)生之間的差異。問卷內(nèi)容包括：對(duì)理論知識(shí)的掌握能力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)的能力、溝通能力、專業(yè)英語(yǔ)、臨床綜合能力、達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的滿意度調(diào)查，分為0～10 分，0 分為“最不滿意”，10 分為“最滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與教改組學(xué)生的理論與臨床技能考核成績(jī)比較

學(xué)習(xí)結(jié)束后，教改組學(xué)生的理論和臨床技能的考核成績(jī)均高于對(duì)照組學(xué)生成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 學(xué)習(xí)結(jié)束后兩組學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，）

表2 學(xué)習(xí)結(jié)束后兩組學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，）

注：理論考核成績(jī)及臨床技能考核成績(jī)滿分均為100 分。

2.2 教學(xué)結(jié)束時(shí)兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較

教學(xué)結(jié)束時(shí)，教改組學(xué)生對(duì)掌握的理論知識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、溝通能力、科研能力、臨床綜合能力及達(dá)到實(shí)習(xí)目標(biāo)的滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在專業(yè)英語(yǔ)方面的滿意度比較，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表3。

表3 教學(xué)結(jié)束時(shí)兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較（分，）

表3 教學(xué)結(jié)束時(shí)兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較（分，）

注：滿意度得分在0～10 分，0 分為“最不滿意”，10 分為“最滿意”。

3 討論

OTD 教學(xué)法基于臨床觀察（observation）-理論學(xué)習(xí)（teaching）-病例討論（discussion）為中心的教學(xué)方法，能夠緊密圍繞臨床問題，開展啟發(fā)式教學(xué)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐能力，起到理論與實(shí)踐的密切結(jié)合[6-7]。但OTD 教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)也存在著一定的困難和問題：一方面，隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有條件不能滿足讓患者配合學(xué)生完成臨床的教學(xué)模式[8]；另一方面，近年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在進(jìn)行體制改革，由于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)患之間的關(guān)系還不夠和諧。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的實(shí)施，患者自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的日漸增強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)受到嚴(yán)重的限制和沖擊[9]。因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的創(chuàng)新改革迫在眉睫，這就要求我們教學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)前形勢(shì)探索新的培養(yǎng)模式[10]。

SP 是通過相應(yīng)指導(dǎo)和培訓(xùn)后能夠逼真模擬患者的病史、相應(yīng)的臨床癥狀和體征，并接受體格檢查的健康人或病情穩(wěn)定的患者，SP 經(jīng)過指導(dǎo)和培訓(xùn)后可以扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人、教學(xué)指導(dǎo)者和評(píng)估者[6]。醫(yī)學(xué)生可以利用SP 進(jìn)行病史采集、體格檢查等臨床技能的培訓(xùn)。根據(jù)臨床教學(xué)需要，SP 既可模擬典型的患者病例又可模擬非典型患者病例，而且SP 具備較好的配合性和重復(fù)性，適合臨床教學(xué)應(yīng)用，減少教學(xué)成本與開支，減少醫(yī)患之間的矛盾，提高教學(xué)滿意度。SP 教學(xué)法是交互式、開放式的教學(xué)形式，能夠激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情[11]。SP 不受時(shí)間、地點(diǎn)、病種的局限，在臨床教學(xué)中可以靈活應(yīng)用。傳統(tǒng)帶教法學(xué)生很難接觸到臨床上發(fā)病率較低的少見病種，而SP 教學(xué)法可以在一定程度上解決這一問題，既能使學(xué)生掌握臨床多發(fā)病與常見病，又能使學(xué)生了解少見病種，能夠擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，提高教學(xué)效果[12]。就目前的醫(yī)療環(huán)境來說，SP 教學(xué)法亦具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，解決了培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的要求和維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系之間的沖擊和矛盾。尤其是目前我國(guó)不斷擴(kuò)大醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)模，每年各教學(xué)醫(yī)院需要接收大量的學(xué)生進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)，臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)工作的開展受到嚴(yán)重限制，SP 教學(xué)法能夠較好的解決這一沖突。雖然，SP 教學(xué)法具有以上明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在其局限性，有些疾病的客觀體征SP 無(wú)法呈現(xiàn)，如肺部的干濕性啰音、心界的擴(kuò)大、心臟雜音、肝脾腫大、腹水征等的體現(xiàn)[13]。因此，為彌補(bǔ)SP 教學(xué)法的局限性，在臨床教學(xué)中需要結(jié)合其他教學(xué)法，能夠起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的教學(xué)效果，將顯著提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

OTD 與SP 教學(xué)法均有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中將兩種教學(xué)方法相互融合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，由病例引出問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，采取啟發(fā)式教與學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，提高教學(xué)效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示教改組學(xué)生的理論考核成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），在調(diào)查問卷中學(xué)生對(duì)自己掌握的理論知識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、科研能力、臨床綜合能力及達(dá)到實(shí)習(xí)目標(biāo)的滿意度均高于傳統(tǒng)帶教組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示OTD 結(jié)合SP 教學(xué)法可在臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣應(yīng)用，能培養(yǎng)學(xué)生形成主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極思考、善于分析問題和解決問題的臨床思維能力，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)了學(xué)生具備較高的人文素養(yǎng)，能夠使學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，提高了學(xué)生的學(xué)業(yè)自信心和學(xué)習(xí)興趣[16]，能全面提高臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力與素質(zhì)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生逐漸走向具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、精湛醫(yī)學(xué)技術(shù)和高尚醫(yī)德的臨床醫(yī)生[17-18]。

另外，從本研究的滿意度調(diào)查問卷中也可以看出，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中對(duì)專業(yè)英語(yǔ)的滿意度普遍較低，是我們帶教工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提示帶教老師需在日常帶教活動(dòng)中加強(qiáng)專業(yè)英語(yǔ)的培訓(xùn)和引導(dǎo)，促使學(xué)生全面發(fā)展。