程國(guó)彭與江涵暾辨治咳喘之異同

唐 鴻，翟慧媛，王東旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

程國(guó)彭（以下簡(jiǎn)稱“程氏”），字鐘齡，今安徽歙縣人，主張“學(xué)貴沉潛，凡書(shū)理有未貫徹者，晝夜追思，有所悟即筆之于書(shū)”[1]，根據(jù)自身數(shù)年治醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，“又于張、劉、李、朱四大家，貫穿融會(huì)”[1]，編成《醫(yī)學(xué)心悟》。書(shū)中提出辨證八綱、治病八法、“傷寒主治四字論”（表、里、寒、熱）及從“火”立論，創(chuàng)制了如止嗽散、月華丸、半夏白術(shù)天麻湯等名方。江涵暾（以下簡(jiǎn)稱“江氏”），號(hào)筆花，浙江歸安人，主張“以形求理，以簡(jiǎn)馭繁”[2]，“采仲景、東垣、景岳、鐘齡諸家之說(shuō)”[2]，融匯學(xué)醫(yī)心得和臨證體會(huì)，編成《筆花醫(yī)鏡》。書(shū)名解釋：“療一病可，療千萬(wàn)病亦無(wú)不可，固不在多立病名，多立方書(shū)也。此所謂鏡也?！盵2]兩位均為清代名醫(yī)，所著之書(shū)皆內(nèi)容中肯，層次分明，簡(jiǎn)明扼要，理論精辟，治法切于實(shí)用，對(duì)后世影響頗深。

咳與喘皆是肺系病主要癥狀，常伴隨出現(xiàn)，均因肺氣宣肅功能失常所致，故咳喘多并論。兩者病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》謂：“五氣所病……肺為咳”[4]?！端貑?wèn)·咳論篇》載：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！盵4]《靈樞·五閱五使》云：“肺病者，喘息鼻張”[5]。筆者通過(guò)研讀《醫(yī)學(xué)心悟》《筆花醫(yī)鏡》，探得此二書(shū)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有諸多相似之處，今試從辨治咳喘方面分析其異同。

1 八綱辨治的異同

《傷寒論》《景岳全書(shū)》體現(xiàn)了表里寒熱辨治思想，張?jiān)靥岢雠K腑標(biāo)本寒熱用藥體系。程氏通過(guò)深研《傷寒論》，概括出“表、里、寒、熱”四字理論，并應(yīng)用于咳喘辨治中。治療表證，程氏創(chuàng)制了加味香蘇散，用該方代替麻黃湯、桂枝湯治療四時(shí)感冒；若兼喘嗽，加桔梗、前胡、杏仁降氣化痰，止咳平喘；若干嘔而咳，為表證未解，心下有水氣，加半夏、茯苓溫化寒飲。程氏強(qiáng)調(diào)咳嗽辨治需詳細(xì)、慎重、準(zhǔn)確，初期多由感受風(fēng)寒引起，初治必須發(fā)散，但又不可發(fā)散太過(guò)?？人匀绻鳛閭姘Y，宜用止嗽散加荊芥、防風(fēng)、紫蘇子宣肺散寒。少陽(yáng)證、直中證、水氣證兼咳嗽，都因感受寒水之氣，所謂“形寒飲冷則傷肺”[5]?！昂扒钟谄っ螝獠坏蒙?，故喘”[1]，此類屬表寒證；內(nèi)熱閉結(jié)，胃熱攻肺，肺不得肅降的喘，屬里熱證。

江氏吸納了前人的經(jīng)驗(yàn)，提出：“審為何臟何腑，是陰是陽(yáng)，不乖乎表里虛實(shí)寒熱之真，即知為心肝脾胃肺腎之疾?！盵2]治療上，表宜發(fā)散，里宜歸經(jīng)，寒宜溫，熱宜涼。江氏辨治咳喘的思路在卷二中得以體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了確定疾病性質(zhì)的重要性。“氣之呼吸，自肺司之”，“咳證雖多，無(wú)非肺病”[2]，咳喘多從肺論治，江氏認(rèn)為表、寒、熱均可引起咳喘。肺部在表的癥狀為咳、嗽、喘，描述如下：“咳者，無(wú)痰而有聲，氣為邪遏；嗽者，有聲而有痰，液已化痰；喘者，風(fēng)寒閉塞?！庇媒酃Ｇ昂鷾慰?，止嗽散治嗽，加味甘桔湯治喘。寒證，多為外感，主要癥狀為惡寒、咳嗽；熱證可表現(xiàn)為咳嗽濃痰，責(zé)之于火刑金而灼肺液。江氏認(rèn)為肺部辨治還當(dāng)分虛實(shí)。肺虛證可表現(xiàn)為肺虛不寧的咳嗽，金不生水而虛火上炎的氣急，木火刑金而肺葉枯焦的肺痿。實(shí)證有頑痰壅塞的痰閉，胃經(jīng)蓄水浸肺的喘證，風(fēng)郁的哮嗽，火郁的喘脹及咳吐腥臭痰的肺癰。心、肝、小腸無(wú)表證，皆屬里。小腸咳則為里寒證。膀胱部表證的臨床表現(xiàn)有喘嗽。

此外，程氏提出“論病之源，從內(nèi)傷外感四字括之”[1]，將咳嗽分外感、內(nèi)傷兩類。外感咳嗽有風(fēng)寒初起、中寒入里、暑氣傷肺、濕氣生痰、燥氣焚金等病因。內(nèi)傷咳嗽的病因有氣郁化火、腎經(jīng)陰虛、變生虛熱、尸蟲(chóng)入肺、食積化火、脾氣虛弱等。程氏認(rèn)為不能只從火論，當(dāng)分外感、內(nèi)傷。外感之喘還包括寒邪直中、暑熱傷氣、濕痰壅遏、燥火入肺；內(nèi)傷之喘包括氣郁化火、虛火上炎、土不生金、腎陽(yáng)不足。

2 臟腑辨治的異同

《素問(wèn)·咳論篇》提出“五臟六腑咳”，明確了臟腑分類法；孫思邈則確立了臟腑虛實(shí)辨證，為后世醫(yī)家對(duì)咳嗽病證的研究奠定了理論基礎(chǔ)[3]。程氏和江氏均采用臟腑辨證模式，就五臟六腑分別辨治咳嗽，成為兩位醫(yī)家重要的學(xué)術(shù)特點(diǎn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出：“肺咳不已，則移于五臟，臟咳不已，則移于六腑”[1]?！豆P花醫(yī)鏡》載：“咳嗽一癥，受之者肺，而病又不獨(dú)在肺?！盵2]其卷二在脾、腎、肝、胃、小腸等多部均有涉及咳喘的辨治。

2.1 心部 心肺同居上焦?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺。”[5]趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》謂：“肺之下為心，心有系絡(luò)上系于肺”[6]。心主血脈，肺主氣，血脈運(yùn)行靠肺氣推動(dòng)，心血助力肺氣散布。若心氣不足，血脈瘀滯，脈絡(luò)不暢，肺失宣降可致咳喘；心陰虧虛、心火亢盛、心血瘀阻等亦可引起咳喘?！端貑?wèn)·痹論篇》載：“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”[4]?！端貑?wèn)·咳論篇》描述“心咳”為“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹”[4]。程氏認(rèn)為心咳為風(fēng)熱上攻，用“止嗽散倍桔梗，牛蒡子”[1]治療。其中牛蒡子歸肺、胃經(jīng)，具宣肺祛痰、清熱利咽、消腫止痛的功效。江氏認(rèn)為心之虛、寒、熱，難為咳喘；心不受邪，實(shí)則邪入心胞絡(luò)，癥可為停飲、痰迷、暑閉。其指出暑閉表現(xiàn)為胸悶氣喘、汗出，甚至神昏，論治“先以消暑丸灌之再用香薷飲加益元散”[2]?！吨T病源候論》云：“心為諸臟主，故正經(jīng)不受邪”[7]，《溫病條辨》曰：“暑先入心，包絡(luò)代受”[8]，均與江氏觀點(diǎn)不謀而合。

2.2 肝部 肝喜條達(dá)，主疏泄。病理情況下，肝氣易郁而不暢，肝氣上逆?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[4]，內(nèi)風(fēng)多責(zé)之于肝。肝脈布兩脅，肝肺經(jīng)脈相通，肝氣乘逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上注于肺，肺則宣肅無(wú)權(quán)而咳。尤在涇所論“陰不足而陽(yáng)有余，肝善逆而肺多郁”[9]。五行理論中金能克木，木能侮金，可致木火刑金。江氏指出：“肝之實(shí)，氣與內(nèi)風(fēng)充之也……為咳嗽。”[2]程氏指出氣郁化火可致咳喘，病機(jī)為平素憂思?xì)饨Y(jié)，郁怒化火，肝火上沖，上逆侮肺，伏痰隨逆氣上擾，肺肅降不及，病位在肝肺[10]。臨證采用加味逍遙散治療肝火上逆之喘，止嗽散加香附、貝母、柴胡、山梔治療郁火上沖咳嗽?！夺t(yī)學(xué)心悟》記載：“咳而兩脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，屬肝臟。”[1]其用止嗽散加四逆散治療肝咳，其中四逆散可疏泄肝氣，解痙止咳。江氏與程氏辨治肝咳的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)相似，均認(rèn)為肝部實(shí)證可發(fā)為咳嗽?！豆P花醫(yī)鏡·肝部》載：“咳嗽者，木火刑金也，止嗽散加柴胡、枳殼、赤芍主之?！盵2]2.3腎部“咳則腰背痛，甚則咳涎者，屬腎臟”[1]。程氏認(rèn)為腎咳多因冬季腎感寒，表現(xiàn)為咳嗽伴腰背疼，甚至咳吐痰涎，用止嗽散加附子治療?！独硖撛b》云：“金畏火克，火喜鑠金……肺居膈上，其氣清，其位高，火若上沖則治節(jié)失令，痰滯氣塞，喘咳交加?！盵11]江氏言：“肺主氣，其性嬌嫩，故與火為仇。”[2]腎為先天之本，虛證多見(jiàn)，腎精不足，真陰虧損，虛火上炎，消鑠肺金，可致咳嗽。治療上虛火可補(bǔ)，當(dāng)以壯水為主。針對(duì)腎陰虛咳嗽，程氏采取分時(shí)間段治療方法，早晨用地黃丸滋補(bǔ)腎水，下午用止嗽散去荊芥加知母、貝母以解火郁。江氏觀點(diǎn)略不同，采用“六味地黃丸加白蜜、胡桃”治療。其中六味地黃丸補(bǔ)其真陰，使水升火降；胡桃，入腎經(jīng)，《本草綱目》謂其有“補(bǔ)氣養(yǎng)血、潤(rùn)肺化痰、益命門”[12]之功；白蜜有清火解毒、潤(rùn)肺化痰功效。上述藥物合用，共奏清火解毒、滋陰補(bǔ)腎、潤(rùn)肺化痰之效[13]。江氏認(rèn)為喘與咳嗽病機(jī)一致，腎液久虧，不能制火而移熱于肺，治療是在地黃丸基礎(chǔ)上加入知母、黃柏，起到補(bǔ)陰秘陽(yáng)作用。即趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》所謂“滋其陰即所以降火，補(bǔ)北方正所以瀉南方”[6]。早在元朝，著名醫(yī)家朱震亨就提出“相火論”，善用黃柏、知母降陰火，補(bǔ)腎水。清朝吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中治療陰虛所致火熱喘急也用知柏地黃湯[14]。程氏提出：“定喘之法，當(dāng)于腎經(jīng)責(zé)其真水、真火之不足而主之?！盵1]水虧火炎治療也用知柏八味丸，而腎陽(yáng)不足則用桂附八味丸。程氏、江氏均指出，喘雖肺病，其本在腎，腎經(jīng)聚水而表現(xiàn)為喘息伴水腫，當(dāng)從腎辨治，用金匱腎氣丸。

2.4 脾部《素問(wèn)·咳論篇》載：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇?！盵4]脾居于右，脾氣主右，脾病及膽，故右脅痛；肩背者，肺所主，脾病及肺，故痛引肩背，屬于放射痛；因虛虛實(shí)實(shí)之理，故有“甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇”[15]。程氏用止嗽散加葛根、秦艽、郁金治療脾咳。葛根歸脾經(jīng)，秦艽利膽，郁金疏肝，諸藥合用可解除右脅、項(xiàng)背疼痛?！叭松婊钪?，獨(dú)脾土之功為最大”[2]。脾土乃萬(wàn)物之母，土不生金，可致咳喘。針對(duì)脾虛者，程氏、江氏均用五味異功散治療。程氏在該方基礎(chǔ)上加桔梗；江氏則用該方加北五味、牛膝治喘，加半夏治咳痰。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“中央生濕，濕生土”[4]，土虛生濕，濕困脾土，而為痰飲。《醫(yī)學(xué)心悟》謂：“痰屬濕，脾土旺則能勝濕耳。治痰如此飲亦宜然。”[1]江氏認(rèn)為痰飲多為脾實(shí)證，脾經(jīng)邪氣壅盛，痰濕困脾，水液代謝失常，表現(xiàn)為“或停心下，伏兩腋有聲，咳則痛”[2]，擬方小半夏加茯苓湯。與程氏辨治“里飲”觀點(diǎn)一致。

2.5 胃部 胃肺密切相關(guān)：肺經(jīng)源于中焦胃，胃消化傳導(dǎo)水谷，脾輸布精微，使肺的各項(xiàng)職能正常運(yùn)行。病理狀態(tài)下，胃氣不降，影響肺肅降功能，肺氣上逆；脾胃運(yùn)化不及，水谷不化精微，上漬于肺，引起咳喘?！夺t(yī)學(xué)心語(yǔ)》對(duì)胃咳的描述與《素問(wèn)·咳論篇》一致，提出“咳”“嘔”“長(zhǎng)蟲(chóng)出”三大癥狀。前兩者臨床常見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為主要指胃食管反流性咳嗽。程氏指出當(dāng)肺胃同治，用“止嗽散去甘草，加烏梅，川椒、干姜，有熱佐之以黃連”[1]。其中烏梅生津止渴；安蛔止嘔；川椒溫中止痛，殺蟲(chóng)止嘔；干姜溫中散寒；黃連清熱燥濕；諸藥合用共奏斂肺止咳、清上溫下之效?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺”[4]。《金匱要略心典》載：“谷入而胃不能散其精，則化而為痰；水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲；其平素飲食所化之精津，凝結(jié)而不布，則為痰飲?！盵16]脾胃同為水液代謝的樞紐、痰飲之源。江氏認(rèn)為胃虛證和實(shí)證均可為痰。虛證多因“土衰濕化”，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，制水無(wú)權(quán)，水液內(nèi)停則為痰。《景岳全書(shū)》描述“胃虛生痰”為“夫人之多痰，皆由中虛使然”[17]?！瓣?yáng)道實(shí)，陰道虛”[4]，六腑屬陽(yáng)，胃為陽(yáng)明，故胃多實(shí)。實(shí)證痰飲表現(xiàn)為“咳則痛，轉(zhuǎn)側(cè)有聲”[2]。用“咳則痛”區(qū)分胃之虛實(shí)，符合江氏“胃之實(shí)，按胸則痛”[2]的觀點(diǎn)?！稗D(zhuǎn)側(cè)有聲”是對(duì)痰飲流動(dòng)性特征的描述。胃實(shí)證還可表現(xiàn)為“先腫后喘”。江氏認(rèn)為乃“胃經(jīng)蓄水”，治以五皮飲[2]。

2.6 膀胱部 膀胱咳首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“膀胱咳狀，咳而遺溺”[4]。膀胱咳相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的壓力性尿失禁。程氏主張用止嗽散加茯苓、半夏治療，屬肺脾同治之法，治肺一直貫穿始終，同時(shí)有從水氣辨治之意?！豆P花醫(yī)鏡》載：“喘嗽者，寒邪客于皮毛，肺氣不得升降也。麻黃湯主之，輕者，止嗽散。”[2]這里與程氏的觀點(diǎn)略不同。江氏認(rèn)為膀胱為太陽(yáng)腑，太陽(yáng)乃六經(jīng)之首，主皮膚而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，是傷寒傳經(jīng)的第一關(guān)隘。肺主皮毛，具有防御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表職能。當(dāng)寒邪侵襲太陽(yáng)膚表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，影響了肺氣的宣發(fā)和肅降則喘嗽。江氏采納了《傷寒論》太陽(yáng)病篇關(guān)于“喘兼表實(shí)證”的論點(diǎn)：“太陽(yáng)病……無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”[18]。麻黃、桂枝配伍，發(fā)汗解表，祛風(fēng)解肌，宣肺平喘。

2.7 小腸部《素問(wèn)·咳論篇》最早提出小腸咳：“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失”[4]。生理結(jié)構(gòu)上，小腸下口即大腸上口，小腸有受盛化物、泌別清濁的功能，其中濁者經(jīng)小腸之氣作用傳送到大腸。后世醫(yī)家對(duì)小腸咳有諸多詮釋。明代張景岳《類經(jīng)》這樣解釋：“大腸之氣，由于小腸之化，故小腸受邪而咳，則下奔失氣也?！盵19]清代《素問(wèn)懸解》解釋為“小腸下陷”，“丙火之克辛金也”[20]。程氏、江氏辨治小腸咳的觀點(diǎn)一致，均認(rèn)為寒氣客于小腸，小腸分清泌濁功能失常是主要病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)為咳嗽失氣，方擬止嗽散加芍藥。其中芍藥能斂氣入里，下歸腸胃，起到利小腸，苦平泄其氣的作用。

3 遣方用藥的異同

3.1 程氏創(chuàng)立多個(gè)方劑，流傳于后世《醫(yī)學(xué)心悟》載有多個(gè)由程氏創(chuàng)立的名方，如止嗽散、月華丸、團(tuán)魚(yú)丸、加味香蘇散、貝母瓜蔞散等。止嗽散是治療咳嗽的代表方，臨床應(yīng)用廣泛。程氏認(rèn)為其可治一切咳嗽，不論外感、內(nèi)傷還是臟腑咳均可隨證加減。該方組方精要，藥僅7味，溫潤(rùn)平和，不寒不熱，取效甚廣，“無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，有啟門驅(qū)賊之勢(shì)”[1]，準(zhǔn)確體現(xiàn)了程氏的辨證思路。唐宗海對(duì)此方用藥做了相關(guān)闡述，肺為嬌臟，不耐受寒熱，所以用紫菀、百部清熱，陳皮、白前治寒；同時(shí)肺臟最易受邪，但不可過(guò)于攻伐，選用輕宣之藥荊芥疏風(fēng)解表，桔梗開(kāi)鼻竅而喉竅自閉[21]。月華丸收載于《醫(yī)學(xué)心悟》中，可滋陰潤(rùn)肺，止咳定喘，是陰虛咳嗽、肺癆久咳的圣藥。該方是臨床常用的抗結(jié)核名方，具有不易產(chǎn)生耐藥性及減少抗結(jié)核藥物毒副作用的優(yōu)勢(shì)[22]。團(tuán)魚(yú)丸源于卷三，具清熱益氣養(yǎng)陰之效，用于久咳、骨蒸潮熱、形體消瘦而將成肺癆者。方中大團(tuán)魚(yú)性味甘平，補(bǔ)益虛損；知母、貝母、前胡、柴胡、杏仁配伍應(yīng)用可清熱養(yǎng)陰，止咳化痰。加味香蘇散可發(fā)汗解表，兼行氣滯，對(duì)四季感冒皆有效。

3.2 江氏斟酌用藥輕重，細(xì)分藥隊(duì)列方《筆花醫(yī)鏡》強(qiáng)調(diào)辨證論治執(zhí)簡(jiǎn)，斟酌遣方用藥輕重。其卷二根據(jù)不同臟腑細(xì)分各部藥隊(duì)和列方成為該書(shū)又一特色。臟腑各部的藥隊(duì)區(qū)分補(bǔ)、瀉、涼、溫，根據(jù)藥性緩急和藥力不同進(jìn)一步分“猛將”“次將”。筆者提煉出有關(guān)咳喘的方藥，作了粗略歸納和分析。清膈煎用于心部“痰壅心膈”和肺部“肺實(shí)痰閉”[2]，方中木通歸為瀉心猛將，膽星、白芥子屬瀉肺猛將。麻黃湯用于肺部“肺實(shí)風(fēng)閉而哮嗽者”及膀胱部“寒邪外襲而喘嗽者”[2]，方中麻黃納入瀉肺、溫肺猛將及瀉膀胱猛將，杏仁為瀉肺次將。肺部列方中桔梗前胡湯治療肺氣閉塞悶咳，其中桔梗為瀉肺猛將，紫蘇子、杏仁、前胡、桑白皮歸瀉肺次將；黃芩知母湯治火嗽煩熱，黃芩為涼肺猛將，梔子、天花粉、知母為涼肺次將，川貝母為瀉肺次將。五味異功散用來(lái)治脾部“土不生金喘者”及肺部“肺虛不寧咳嗽”[2]，方中白術(shù)屬補(bǔ)脾猛將，炙甘草歸補(bǔ)脾次將，陳皮列入瀉脾次將，人參為補(bǔ)肺猛將，治療“木火刑金”咳嗽的柴胡、赤芍歸屬瀉肝次將。腎部治療“水虧火炎之咳喘”[2]用六味地黃丸和知柏地黃丸，熟地黃為補(bǔ)腎猛將，澤瀉、赤茯苓、知母為瀉腎次將，牡丹皮、知母為涼腎次將，山萸肉為溫腎次將。胃部“土衰濕化成痰者”[2]用六君子湯治療，其中白術(shù)歸補(bǔ)胃猛將。江氏還將治療“小腸咳”的赤芍列入瀉小腸次將。

4 虛勞、婦人咳喘的辨治異同

4.1 虛咳當(dāng)分四階段 程氏認(rèn)為虛損多責(zé)之于風(fēng)寒咳嗽引起的吐血，治療當(dāng)以止咳為先，所以將虛咳列為虛勞甲字號(hào)方。辨治分四階段：（1）外感咳嗽，用止嗽散加荊芥、防風(fēng)、紫蘇梗疏散外邪；（2）肺氣漸虛，用五味異功散培土生金；（3）虛實(shí)夾雜，變生虛熱，有發(fā)生肺癆趨勢(shì)時(shí)，用團(tuán)魚(yú)丸治療久咳不止；（4）肺陰虧耗，虛損漸成，用紫菀散、月華丸滋陰降火，祛痰化瘀，清補(bǔ)兼施，止咳定喘。程氏認(rèn)為虛咳當(dāng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，外感階段為辨治重中之重，并再次強(qiáng)調(diào)止嗽散的重要地位。江氏的“虛勞論治”主要繼承了程氏的經(jīng)驗(yàn)?！疤搫谥Y，大癥也”[2]，表現(xiàn)為吐血痰涌、肺痿肺疽、肺癆等病。江氏認(rèn)為多因外感咳嗽失治，久咳傷肺，金不生水，腎水枯竭，虛火上灼肺金；或因本元不足，心血虧耗，腎水干涸，肺金痿弱不用。治療方面江氏延用了程氏的四階段法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)藥物療效有限，重在養(yǎng)生調(diào)攝，“列方備擇，仍在其人之能自養(yǎng)耳”[2]。

4.2 婦人咳喘重肝腎 程氏稱產(chǎn)后喘促為孤陽(yáng)，屬難治之癥，因榮血竭脫，衛(wèi)氣無(wú)所依附所致，療以滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，方擬六味湯加人參。六味湯與六味地黃湯藥味相同，熟地黃劑量一致，其余藥物用量略有區(qū)別。若厥冷自汗，加附子；口鼻起黑氣及鼻衄者，程氏認(rèn)為乃瘀血入肺，肺胃將絕，屬危急重癥，急服二味參蘇飲可能有效。江氏產(chǎn)后喘促辨治觀點(diǎn)與程氏一致。江氏的“女科證治”依舊延續(xù)了程氏的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為婦人之癥多因情緒郁結(jié)，郁久成病，而肝氣為婦女之本，養(yǎng)血疏肝為主治之法。關(guān)于婦人咳喘論治不多，僅在室女、產(chǎn)后中有相關(guān)描述。室女天癸未至，“血枯則內(nèi)熱咳嗽”[2]；情竇久開(kāi)，欲火內(nèi)熾，相火刑金，可發(fā)為咳嗽。

5 臨床應(yīng)用

患者，女，46歲，2021年5月18日初診。主訴：咳嗽1個(gè)月余。平素有過(guò)敏性鼻炎，1個(gè)月前至植物園賞花歸來(lái)后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，日輕夜重，影響睡眠，咳劇小便不能控制，伴咽癢、咽痛、聲嘶，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)胸悶心慌，食納一般，二便如常。自服藥物（具體不詳）后癥狀無(wú)改善。查體：舌淡胖，苔薄，脈弦細(xì)；咽紅稍充血，扁桃體不大，心肺（-）。建議胸部CT檢查，患者拒絕。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)邪犯肺證）。治法：疏風(fēng)解痙，止咳利咽，疏肝理脾，清熱化痰。方選四逆散合鉤薄過(guò)敏煎加減，處方：鉤藤30 g，薄荷（后下）6 g，黃芩9 g，桑白皮10 g，青皮6 g，烏梅6 g，玄參9 g，浙貝母10 g，白芷6 g，防風(fēng)6 g，五味子6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳殼10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，分兩次口服。2周后回訪，患者咳嗽、咽癢明顯減輕，語(yǔ)聲恢復(fù)。囑不必續(xù)服，注意避免過(guò)敏源。

按語(yǔ)：對(duì)于肝咳，程氏描述為“咳而兩脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”[1]。江氏指出：“肝之實(shí)，氣與內(nèi)風(fēng)充之也。咳嗽者，木火刑金也?！盵2]兩位醫(yī)家均認(rèn)為可應(yīng)用止嗽散加四逆散治之。風(fēng)邪侵犯，咽喉不利，故咽癢、咽痛、聲嘶；肺氣上逆而作咳?；颊咭箍壬酰码y安，根據(jù)子午流注學(xué)說(shuō)，凌晨1時(shí)至3時(shí)足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，此時(shí)咳嗽屬肝經(jīng)病變，肝陰虛火旺，木火刑金，故可從“肝”論治。彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中指出咳嗽半夜交寅者可用四逆散治療[23]。整體方劑以肝藥為主，從清肝、疏肝、柔肝、理氣、祛風(fēng)、息風(fēng)等多方面著手，使肝木恢復(fù)正常功能。四逆散疏肝理脾，泄肝氣，清肝火，肺氣火自降，咳自止。鉤薄過(guò)敏煎為王東旭自擬方。鉤藤入肝經(jīng)，平肝解痙，與薄荷組成對(duì)藥，共奏平肝祛風(fēng)止咳功效；青皮、烏梅疏肝柔肝；白芷、防風(fēng)祛風(fēng)解表；黃芩、桑白皮、浙貝母清肺化痰止咳；桔梗上行保肺，五味子益氣生津、斂肺止咳，玄參滋陰除煩。薄荷、白芷、防風(fēng)為風(fēng)藥，味薄氣輕、發(fā)散上升，具升散祛風(fēng)、發(fā)越郁火特性，可疏解肝郁，條達(dá)木氣。肝為剛臟，喜柔惡剛，故參入白芍、烏梅以柔之。玄參、五味子能滋陰養(yǎng)液，降火息風(fēng)，使木體柔而用安。諸藥合用共奏止咳之功。

6 結(jié) 語(yǔ)

程國(guó)彭與江涵暾辨治咳喘，同中有異，異中有同。兩位醫(yī)家均從表里虛實(shí)寒熱辨明病性，切中病機(jī)要點(diǎn)，采用臟腑辨證模式確定病位，貼合現(xiàn)代臨床。程氏創(chuàng)立多個(gè)名方流傳于世，江氏用藥細(xì)分藥隊(duì)列方?，F(xiàn)今中醫(yī)學(xué)者當(dāng)認(rèn)真研讀經(jīng)典醫(yī)籍，汲取前人的診療經(jīng)驗(yàn)，融會(huì)新知，理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷提高臨床思辨能力。